手术教材分享腹股沟疝开放腹膜前修补术手术操作步骤（一）
经腹股沟腹膜前腹股沟疝修补术课件
术中疝囊破裂的处理
疝囊破裂原因
疝囊破裂可能是由于手术操作不当、止 血不彻底或患者自身因素（如腹壁薄弱 ）所致。
VS
处理方法
术中发现疝囊破裂，应立即采取措施防止 腹腔内容物进入阴囊。可以使用纱布或止 血材料进行压迫止血，同时注意保持手术 野清洁。如果疝囊破裂口较大，应使用补 片进行修补。
术中补片位置不正的处理
疝囊的游离
疝囊位于精索前内侧，游离疝囊周围组织，将疝囊与精索完 全分开。
若疝囊较小，可直接还纳至腹腔；若疝囊较大，可横断疝囊 后还纳。
补片放置与固定
将预置好的补片放置在精索深面 ，覆盖整个腹股沟管后壁，并延
伸至内环上方4cm。
用不可吸收线间断缝合补片下缘 与腹横筋膜、腹膜，以固定补片
。
用不可吸收线连续缝合补片上缘 与腹内斜肌、腹外斜肌腱膜，以
术后饮食及营养支持
术后饮食
术后6小时内应禁食水，6-12小时可少量饮 水，如无不适反应，可逐渐过渡到清淡流食 、半流食和普通食物。在进食过程中，应避 免辛辣、刺激性食物和饮料。
营养支持
在术后饮食中，应保证充足的蛋白质、维生 素和矿物质摄入，以促进身体恢复。同时， 对于营养不良或免疫功能低下的患者，可考
预防
严格无菌操作，术前积极控制基础疾病，如糖尿病、慢 性阻塞性肺疾病等，以降低感染风险。
处理
若发生感染，应积极抗感染治疗，如使用抗生素，必要 时需取出植入物。
慢性疼痛的预防与处理
预防
选择合适的补片材料，术中避免损伤神经和血管，术 后适当给予镇痛药物。
处理
若出现慢性疼痛，可采用非甾体类抗炎药、局部封闭 、物理治疗等方法缓解症状，严重者可考虑手术取出 植入物。
虑使用营养支持疗法来提高机体抵抗力。
手术讲解模板：Ferguson法腹股沟斜疝修补术
手术资料：Ferguson法腹股沟斜疝修补术
术后处理： 2.术后24h内在切口部位压一小沙袋（约 0.5kg重），防止切口出血和阴囊血肿形 成。
手术资料：Ferguson法腹股沟斜疝修补术
术后处理： 3.保持大便通畅。防止受凉和伤风感感冒。 咳嗽时嘱病人用手轻压伤口。
手术资料：Ferguson法腹股沟斜疝修补术
手术资料：Ferguson法腹股沟斜疝修补术
手术步骤：
2.将疝囊高位结扎后，精索保持原位不动。 在精索前面用粗的不吸收缝线将联合腱和 腹股沟韧带间断缝合在一起。其缝合方法 与注意事项同巴西尼法（图1.3.1.1.33）。
手术资料：Ferguson法腹股沟斜疝修补术
手术步骤：
3.将牵开的神经放回原处。用中号不吸收缝线间断缝合腹外斜肌腱膜。若 腹外斜肌腱膜较松弛，也可行折叠缝合。分层缝合皮下组织及皮肤（图 1.3.1.1.3-4）。
谢谢！
Ferguson法腹股沟斜 疝修补术
手术资料：Ferguson法腹股沟斜疝修补术
Ferguson法腹股沟斜疝修补术
科室：普外科 部位：下腹部
手术资料：Ferguson法腹股沟斜疝修补术
麻醉： 局部麻醉或椎管内麻醉。
手术资料：Ferguson法腹股沟斜疝修补术
概述：
根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现， 证明加强腹股沟管后壁，防止疝复发的重 要环节在于妥善缝牢内环处的腹横筋膜。 腹横筋膜围绕精索形成内环口，并呈漏斗 状向下进入腹股沟管，变成精索内筋膜。 形成腹股沟斜疝后，腹横筋膜则同时围绕 着疝囊和精索。所以，手术修复斜疝时， 必须在此漏斗口部纵行切开精索
手术资料：Ferguson法腹股沟斜疝修补术
并发症：
疝修补手术中，每缝一针都应十分细心。 滑动性疝手术时可以损ห้องสมุดไป่ตู้盲肠或乙状结肠， 由于术者对这种疝缺乏认识，等到认清是 滑动性疝，可能已将肠壁切开或已将肠系 膜血管切断。疝囊位于精索前内侧，因此 所有疝囊的分离和切开都应从前面开始进 行。肠系膜血供都从滑动性疝的后面进入， 在后面分离常会引起出血或
腹股沟疝的腹膜前修补[1]
![腹股沟疝的腹膜前修补[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/4f0c66f8ba0d4a7302763af7.png)
岭南现代临床外科2009年8月第9卷第4期Lingnan Modern Clinics in Surgery，August．2009，Vol．9No．4腹股沟疝的腹膜前修补术（preperitoneal approach repair of inguinal hernias）也称之为后进路修补（posterior approach repair）手术，是指手术进路经由腹直肌后（非传统术式经腹股沟管的前入路途径）直接进入腹膜前间隙（Bogros间隙），不打开腹股沟管，不强调游离精索；修补的理念和方法主要强调覆盖髂耻束和耻骨梳韧带等耻骨肌孔结构；可选用单层网片修补（不需网塞）。
代表现代微创外科技术进展的腹腔镜疝修补即是一种后入路的无张力修补技术，它是应用网片在疝和腹壁缺损之间进行修补。
腹膜前修补是近年来疝外科研究中较为热点的手术方法，本文仅就此作一阐述。
1耻骨肌孔的解剖及意义如上述，腹膜前修补手术强调的是要求覆盖整个耻骨肌孔结构的修补范围。
何谓耻骨肌孔呢？在腹腔镜设备问世之前，绝大多数的外科医生对于腹股沟解剖的认识仅仅来自于前入路时的观察。
通过腹腔镜更精确的后入路解剖，使得外科医生对腹股沟解剖有了深入的了解。
法国的Fruchaud医生1956年创立了“耻骨肌孔”这个名词。
而法国的Stoppa和Rivers医生，以及美国的Wantz医生同样强调了“耻骨肌孔”这个解剖结构在腹股沟疝手术中的重要性。
因而耻骨肌孔又称为Fruchaud氏孔。
腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔（腹横筋膜薄弱或缺损），人体在直立时耻骨肌孔区的压力增加3倍，而此区域仅有一层腹横筋膜来抵挡腹内腔的压力，因此Fruchaud认为耻骨肌孔是所有腹股沟疝之所以发生的主要薄弱区域，该区域薄弱或缺损是腹股沟区疝发生的根本原因，对耻骨肌孔（腹横筋膜）的修补才是真正意义的腹股沟区疝修补。
耻骨肌孔的解剖结构为近似四方形的独立孔隙，分为上、下、内、外4个边界。
(整理)一般腹股沟斜疝手术步骤修复术.
一般腹股沟斜疝手术步骤修复术来源：医学全在线更新：2007-10-22 医学论坛[手术原则]1.充分显露切口上方需在腹壁下动脉处，使疝囊颈充分显露出来。
2.高位结扎疝囊在内环处完全分离出疝囊，这样才消灭腹膜的袋形外突，防止疝的复发。
3.仔细止血沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血，防止术后形成血肿，继发感染。
4.加强腹壁主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁，特别是加强腹股沟管后壁的力量，减少薄弱环节，这是手术成败的关键。
术前必须仔细选择修复方法；术中应认真操作。
图1 腹股沟斜疝的解剖改变图2 修复腹膜及腹横筋膜的手术途径根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现，证明加强腹股沟管后壁，防止疝复发的重要环节在于妥善缝牢内环处的腹横筋膜。
腹横筋膜围绕精索形成内环口，并呈漏斗状向下进入腹股沟管，变成精索内筋膜。
形成腹股沟斜疝后，腹横筋膜则同时围绕着疝囊和精索[图1]。
所以，手术修复斜疝时，必须在此漏斗口部纵行切开精索内筋膜，显露疝囊和精索，并将二者分离，然后在内环平面横行切开疝囊，将疝内容物返纳后，闭合腹膜。
并要特别注意缝牢腹横筋膜。
除婴幼儿外，还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱缝于腹股沟韧带上，进一步加强腹股沟管的后壁。
修复手术中显露内环的途径有三种：一是要腹股沟部，二是经腹腔，三是经腹膜前。
临床上常使用两种方法[图2]。
[手术方法的选择]修复腹股沟斜疝的手术方法很多，应根据病人的年龄、疝囊大小、病程长短、有无复发等具体情况来选择。
常用的手术方法和操作特点如表26-1：表26-1 腹股沟斜疝各类手术方法和操作特点除此以外，在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题：1.成人的腹外疝修复术，除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外，均宜择期手术。
2.成人并发腹内压力增高的疾病（如腹水、尿潴留、严重的慢性咳嗽等）或其它全身性严重疾病（如肺原性心脏病、心力衰竭等），以及妊娠早期和后期，均不宜手术治疗。
3.小儿的腹股沟斜疝很多可以随年龄增长而自愈。
腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(最全版)
腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（最全版）为了推广腹腔镜腹股沟疝修补理念、规范手术操作流程、推动学科发展，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、大中华腔镜疝外科学院对2013年制定的《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》予以修订。
本次修订在原版本的基础上，参照国内外最新的技术进展和相关指南，结合国内专家的临床经验和具体国情，进行了深入讨论并广泛听取意见，不断修订和完善，于2017-03-18在杭州举行的工作会议上完成全面修订和定稿。
现公布如下。
证据级别：1A：随机对照试验的系统评价（各个研究具有同质性）。
1B：高质量的随机对照试验。
2A：2B级别研究的系统评价（各个研究具有同质性）。
2B：前瞻性对照研究（或质量略低的随机对照试验）。
2C：结果性研究（大样本分析，群体数据等）。
3：回顾性对照研究，病例对照研究。
4：病例研究（即无对照组的研究）。
5：专家意见，动物或实验室研究。
推荐级别：A：基于1级证据= 强烈推荐（“标准”，“必须执行”）。
B：基于2级或3级证据，或基于1级证据推论= 推荐（“推荐”；“应该执行”）。
C：基于4级证据，或2级或3级证据推论= 建议（“选择”；“可以执行”）。
D：基于5级证据，或缺乏一致性、或不确定级别的证据= 不做推荐，仅叙述。
本文的证据和推荐级别来源于文献［1-5］。
2.1 麻醉和体位行经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）建议全身麻醉。
病人头低脚高10～15̊仰卧位，双臂紧贴身体两侧。
主刀医师位于疝的对侧，助手位于患侧或头侧。
监视器置于手术台尾侧。
2.2 手术步骤2.2.1 置入套管脐孔穿刺，建立CO2气腹至12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
置入3个套管：脐部10～12 mm套管放置30̊腹腔镜作为观察孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5 mm套管作为操作孔。
直径＞10 mm的套管可能会增加戳孔疝的发生率（2B级证据）。
手术记录：左腹股沟斜疝修补术
手术记录：左腹股沟斜疝修补术
术前及术后诊断：
1.术前诊断：左腹股沟斜疝
2.术后诊断：左腹股沟斜疝
手术方式：
1.手术名称：左腹股沟斜疝修补术
2.手术方法：采用腹腔镜辅助下疝修补术（TAPP）
麻醉方式：
1.麻醉类型：全身麻醉
2.麻醉方法：气管插管
手术经过：
1.患者平卧，脐下作一弧形切口，长约5cm，依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱
膜；
2.在腹外斜肌腱膜下方充分分离腹膜外脂肪及腹膜，显露耻骨上窝；
3.在耻骨上窝后方约1cm处作一小切口，穿过腹壁下血管；
4.牵拉两侧腹壁，形成腹膜前空间，并充入二氧化碳气体，维持腹内压在8-10mmHg；
5.在脐部及左右侧腹壁各作一小切口，通过脐部切口插入腹腔镜，并在左右侧腹壁切
口插入操作钳；
6.在耻骨上窝处将腹膜打开一小口，显露疝囊口；
7.用操作钳提起疝囊，沿疝囊颈上部分离并游离疝囊至根部；
8.将疝囊完全游离后，将腹膜前间隙关闭，将补片置于腹膜前间隙内，覆盖整个耻骨
上窝及疝环口；
9.放置牵拉器并充入二氧化碳气体，关闭腹腔及各小切口。
术后注意事项：
1.手术完毕后患者应保持平卧位；
2.常规心电监测和氧气吸入；
3.观察伤口有无渗血、渗液及红肿等异常情况；
4.术后应用抗生素预防感染；
5.术后第一天可进流食，第二天可逐渐增加半流食及软食等易消化食物；
6.术后第一天可下床活动，逐渐增加活动量；
7.术后一周内避免剧烈活动及重体力劳动；
8.如有异常情况及时就医。
开放疝与腔镜疝的手术操作规范
开放疝与腔镜疝的手术操作规范一、腹股沟疝开放手术七步法手术护理保障流程开放腹股沟疝手术方式繁多，但基本手术步骤类似，笔者以腹股沟疝最经典的Lichtenstein手术为例介绍七步法手术护理保障流程。
（一）手术器械通常选择阑尾手术器械包，如考虑术中可能触及到腹腔内脏操作可改用剖腹器械包。
预备2块细纱布用于腹膜前间隙的钝性游离，备唐氏疝拉钩1把，便于组织暴露。
其他消毒铺巾及电刀、吸引装置的安装同其他普通外科手术，并无特殊。
术中注意病人的保温及深静脉血栓的预防，必要时可使用低分子肝素钠注射液皮下注射。
（二）开放疝七步法手术流程1. 切开皮肤、皮下，显露外环：切开皮肤（斜切口）前，准备纱布放于切口左右处各1块，刀和电刀放置于主刀医师右手一侧。
用刀或电刀切开皮肤、皮下组织，同时传递血管钳给主刀医师、一助各1把，并将剪线剪刀和吸引器传递给二助。
如遇需要结扎的血管，给予可吸收线结扎血管。
用唐式疝拉钩牵开切口，显露腹外斜肌腱膜和外环口。
2. 切开外环、腹外斜肌腱膜，游离腹外斜肌腱膜下间隙（第一间隙）：按医师手术习惯，传递组织剪或电刀，切开腹外斜肌腱膜；给予剥离子，游离腹外斜肌腱膜下间隙，或用电刀游离，这期间视情况保护或切断髂腹下神经，提供血管钳和可吸收缝线切除神经。
协助主刀医师重新安放唐式疝拉钩，同时将阑尾拉钩传递给二助，辅助主刀医师充分暴露腹股沟区域。
3. 游离精索找出疝囊：将无损伤长镊传递到主刀医师左手，电刀或剥离子给到其右手，在外环开口内上，电热或钝性游离精索，完全游离精索后，传递长血管钳给主刀医师，同时将橡胶牵引管和艾丽斯钳传给一助，由二助牵引提起精索。
将无损伤长镊传递到主刀医师左手，电刀传递到右手，切开部分提睾肌和精索内筋膜，并寻找疝囊，主刀医师继续使用无损伤镊和电刀高位游离疝囊，分离过程中团队给予密切配合。
如为直疝，当精索游离后即完成了疝囊游离，此时需要传递镊和血管钳协助探查是否存在斜疝疝囊，如同时存在斜疝疝囊，则同前描述步骤分离斜疝疝囊。
外科手术教学资料：Ferguson法腹股沟斜疝修补术讲解模板
手术资料：Ferguson法腹股沟斜疝修补术
并发症：
疝修补手术中，每缝一针都应十分细心。 滑动性疝手术时可以损伤盲肠或乙状结肠， 由于术者对这种疝缺乏认识，等到认清是 滑动性疝，可能已将肠壁切开或已将肠系 膜血管切断。疝囊位于精索前内侧，因此 所有疝囊的分离和切开都应从前面开始进 行。肠系膜血供都从滑动性疝的后面进入， 在后面分离常会引起出血或
并发症：
有的出血量较大，出血可由于损伤下列血 管而引起：①闭孔动脉的耻骨支（所谓死 冠corona mortis），系指围绕疝囊的闭 孔动脉分支；②腹壁下动脉；③股动、静 脉。损伤前面两根血管引起的出血比较麻 烦，但是只要延长切口，改善显露，这些 血管都可结扎或缝扎而不致造成大问题。 股血管损伤后产生
手术资料：Ferguson法腹股沟斜疝修补术
术后护理：
4.残余疝囊和液体的处理：先穿刺抽液， 可反复穿刺，无效可行手术引流。
5.休息和劳动力恢复：疝修补较好，无张 力，术后2～3天可下床活动。术后3周不 可 剧烈活动，2个月可以恢复轻体力劳动， 3个月可以恢复重体力劳动。
谢谢！
手术资料：Ferguson法腹股沟斜疝修补术
并发症：
的问题比较严重，缝合腹股沟韧带时缝得 太深，就可能损伤股血管，引起大出血。 最好在没有结扎损伤血管以前把缝针退出， 局部先行压迫止血。如压迫不能立即止血， 需扩大切口，充分显露受伤股血管，再行 局部压迫止血，或用细针细线缝合修补血 管破口。
手术资料：Ferguson法腹股沟斜疝修补术
麻醉： 局部麻醉或椎管内麻醉。
手术资料：Ferguson法腹股沟斜疝修补术
概述：
根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现， 证明加强腹股沟管后壁，防止疝复发的重 要环节在于妥善缝牢内环处的腹横筋膜。 腹横筋膜围绕精索形成内环口，并呈漏斗 状向下进入腹股沟管，变成精索内筋膜。 形成腹股沟斜疝后，腹横筋膜则同时围绕 着疝囊和精索。所以，手术修复斜疝时， 必须在此漏斗口部纵行切开精索
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手术教材分享腹股沟疝开放腹膜前修补术手术操作步骤（一）温经典教材，知新疝术技。
分享教材手术内容，总结手术实践技巧。
以下为《疝外科手术学》第九章腹股沟疝开放腹膜前修补术手术操作步骤（一），更多精彩内容，敬请期待。
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腹股沟区疝包括直疝、斜疝和股疝。
1956年法国医生Fruchaud 提出“肌耻骨孔”（MPO）概念，MPO区域包括了内环、直疝三角、股环三个薄弱环节，是腹股沟区疝发生的解剖基础，基于这样的解剖认识，通过加强MPO修复腹股沟区疝的手术方式应运而生，这种术式最为显著的特点是可以同时修复和加强产生斜疝、直疝与股疝的解剖薄弱点。
由于腹股沟区的腹膜前间隙是个相对乏血管且易于分离的潜在腔隙，因此将补片置于腹膜前加强MPO从而修补腹股沟疝的手术方式统称为腹膜前修补术。
腹膜前修补术式可分为开放和腔镜两种方式。
本章主要讲述开放的腹膜前修补术。
1概述
追溯开放腹膜前修补术的历史，最为熟知的两个相关经典术式是Stoppa手术和Kugel手术，这两种手术的具体方式及适应证在许多著作上都有详述，本章不再赘述。
现代的开放腹股沟疝腹膜前修补术的术式演化也多与这两种术式的技术相关，尤其与Kugel手术相关度更大。
Kugel手术是在1999年由Robert D.Kugel报道的，特点是手术入路不经过腹股沟管，而是在耻骨结节与骼前上棘连线中点做横切口，切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，切开腹横筋膜进入腹膜前间隙。
Kugel手术由于其入路不是疝外科医师习惯的经腹股沟管的解剖入路，同时由于Lichtenstein手术的广泛使用，因而Kugel 手术被疝外科医师接受并采用的程度并不高。
然而由于腔镜腹膜前术
式（TEP/TAPP）所展示的腹膜前修补术的显著优点，以及基于对腹膜前修补的进一步认识，国内疝外科医师对Kugel手术做了许多改良，最为成功并被接纳的是手术入路改为大家熟悉的经腹股沟管入路。
许多国内疝外科医师先后报道了大量开放腹膜前的临床研究，手术技术也有各自特点。
本章主要详述一种开放腹膜前腹股沟疝修补术——局部麻醉下小切口腹膜前修补术（LAMP）的手术步骤及技术要点。
1手术操作步骤
（1）切口选择：我们的切口与常规斜切口有所不同，是自髂前上嵴一耻骨结节连线的中点上方1cm处（内环口体表投影）向内侧沿自然皮纹做切口，长度约3cm（根据体型可适当延长或缩短）。
（2）进入腹股沟管：依次切开皮肤、浅（Camper's）筋膜（注意此层内静脉）、深（Scarpa's）筋膜，暴露腹外斜肌腱膜（图1）。
沿腱膜纤维走向切开腹外斜肌腱膜，上端需暴露内环口及弓状缘，下端至外环口附近（可不打开环口）。
图1 显露腹外斜肌腱膜
（3）腹股沟管内疝囊的解剖与游离：略作腹外斜肌腱膜的游离，利于拉钩即可，将暴露的髂腹下及髂腹股沟神经予以保护（游离牵开，图2），在精索内侧纵行切开提睾肌，寻找疝囊。
若为斜疝，游离疝囊（疝囊较大可予以横断），直接将疝囊从精索上分离（图3），而不是去解剖精索。
注意精索血管及输精管的保护，直至游离疝囊高位至内环口。
若为直疝，则沿精索至内环口，寻找有无鞘突结构，在其内侧寻找腹壁下血管（腹壁下血管内侧为覆盖有腹横筋膜的直疝疝囊）。
图2 保护髂腹下神经
图3 将疝囊从精索上分离。