高血压脑出血的综合治疗进展
高血压性脑出血的治疗进展医学课件
➢ 4）小脑出血: 由于后颅窝代偿空间小，一般认 为血肿量>10ml即可压迫脑干或压迫第四脑室 产生急性脑积水，故多主张手术清除血肿。
➢ 5）脑叶皮质下出血: 血肿多位于额叶或颞叶内， 需作进一步检查以除外脑动、静脉畸形和其他 脑血管畸形，肿瘤和感染性动脉瘤等。治疗方 法的选择主要根据意识和血肿情况来定，如果 病人意识状态下降或已进入脑疝期则需要急诊 手术。手术一般采用骨瓣开颅术。
❖ 脑水肿: Yang、Lee等的研究认为:
❖ 出血周围组织的水肿在出血后4小时开始，至 24小时达高峰，2~3天后开始消退。
❖ 水肿在出血灶周围区最严重，早期为血管源性 脑水肿，而在后期可能存在细胞毒性脑水肿； 远侧及对侧区的水肿显然为出血区水肿液扩张 的结果。
❖ 脑水肿的形成既需要血浆又需血细胞成分参与。
❖ 出血可破入脑室及蛛网膜下腔引起脑积 水。
❖ 而脑干受压或推移、扭曲及原发或继发 性出血常是患者死亡的主要原因。
2. 诊断
确诊有赖于病史、临床表现及辅助检查，发病 多有诱因。 2.1 临床表现: 1）基底节区出血:
壳核出血 “三偏”征；丘脑出血 除 “三偏”外可有特征性眼征。 2）脑桥出血: 昏迷，针尖样瞳孔、剧烈呕吐、 中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪和去 大脑强直等。
高血压性脑出血的治疗进展
❖高血压病是引起脑实质内出血即原 发性或自发性脑出血（ICH）的主 要原因.
❖近年来的统计数据表明我国高血压 脑出血发病率有上升的趋势, 且发病 年龄明显提前.
❖高血压脑出血因其极高的致残率与 死亡率, 一直以来是医学界面临的严 峻挑战.
高血压脑出血手术治疗研究进展
渗 出为 主形 成超 急性 期水 肿和 以细 胞毒 性 机制 为 主 的继 发 性水 肿 （ ２ ） 后 者 常 导 致 血 管 源 性 脑水 ＞ ４ｈ ，
肿和 代 谢 紊 乱［］ 动 物 实 验 亦 证 实继 发 性 不 可逆 ｎ。 性损 害 多在 出血后 ６ ７ｈ左右 发 生 ， 后 果 较 出血 ～ 且
右 江 医学 ２ １ ０ １年 第 ３ ９卷 第 １期 Ｙｏ ｊ ｎ ｄｃｌ ｏ ｒ ａ ２ １ １ 皇 ： ｕｉ ｇＭｅ ｉ ｕｎ ｌ ０ ！ ａ ａＪ 兰
・８ ・ ９
高血 压 江民族医学院附属医院神经外科 ， 右 广西 百 色 ５ ３０ ） ３ ０ ０
【 键 词 】 高血 压 ； 出血 ； 术 治 疗 关 脑 手 文 章 编 号 ：０ ３ １ ８ （０ １０ －０ ８ －０ １０— ３３２１）１ ０９ ４ ｄ ｉ１ ． ９ ９ ｉ ｎ １０ — １８ ． ０ １０ ． ４ ｏ：０ ３ ６ ￣．ｓ ． ０ ３ ３ ３ ２ １ ． １０ ２ ｓ 中 图分 类 号 ： ５ ． Ｒ ６ １１ 文 献标 识 码 ： Ａ
高血 压脑 出血 以大 脑半球 的深部 基 底 节 的壳 核
处最 为多发 ， 次为 皮层 下 、 桥 、 其 脑 丘脑 及 小 脑 等处 ，
基底 节 区的 出血 量 常较 大且可 破 人脑 室 。内科保 守
治疗 主要依 靠患 者 自身 吸收血 肿 ， 方法 较 被 动 ， 死 病 率 和致 残率 均较 高 。对 出血 量 达到 手术 清除 指征 时
高 血 压 脑 出 血 （ ｐ ｒｅ ｓｖ ｎ ｒ ｅｅ ｒｌ Ｈｙ ｅｔｎ ｉｅ Ｉｔａ Ｃ ｒｂａ
手 术 中的应 用发 展 ， 肿单 纯穿 刺 吸 引、 肿破 碎 吸 血 血
高血压脑出血急诊综合治疗进展
压 是 临床 可 以 调 控 的 因 素 ， 对 病 初 急 剧 升 高 的血 压 调 控 成 为
临床干 预 的 重 点ｃ ４ ］ 。有 研 究 认 为 ， 将 收缩压从 １ ５ ０ ～２ ２ ０ ｍｍＨｇ快 速 降 至 １ ４ ０ ｍｍＨｇ可 能 是 安 全 的 ， 也 对 控 制 血 肿 扩大有帮助 ， 一般选 择使 用对 脑循环 影响小 的 降压药 物 ， 如
积缩小 ， Ｔ－ 、 Ｔ 值 降低 ； 治疗 ８ ～１ ８次 （ 平均 １ ３次 ） 的病 人 ， 脑水肿反而扩大 ， Ｔ 、 Ｔ ： 值 增 高 。这 可 能 是 病 灶 区 血 脑 屏 障
破坏 ， 甘 露 醇 应 用 次数 多 ， 渗漏至血 管外 ， 使 病 灶 渗 透 压 高 于
［ 关键词］ 高血压； 脑出血 ； 急诊治疗 ［ 中图分类号］ Ｒ ７ ４ ３ ． ２ ［ 文献标识 码］ Ａ ［ 文章编号］ １ ０ ０ １ —５ ６ ３ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ３ －０ ３ ０ ６ －０ ３
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １ —５ ６ ３ ９ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ３ ． ０ ２ ８
可 减 少 胃酸 分 泌 ， 减 轻 胃黏膜 的损 害 ， 不 推 荐 使 用 药 物 预 防 性抗癫痫治疗 ， 若 患者 出现 贫 血 ， 输入 红细胞可 提高 ３ ０ ｄ存
活率 ， 但 能 否 改 善 长期 预后 尚不 明确 。
２ 外 科 治 疗
ｉ ． ２ 内科 治 疗 方 法 （ １ ） 控 制 血 压 。降 低 血 压 的 主 要 救 治 主 要 为 内科 药 物 治 疗 和 外 科 手 术 治
高血压脑出血62例的外科综合治疗体会
炎克雷伯菌耐药性分析［ ． Ｊ实用医技杂志， ０ ， （） ８３ ． ］ ２ ７１ １３ —９ ０ ４ ： ［］ 方平， ５ 潘晓龙， 周东升． 耐亚胺培南鲍曼不动杆菌耐药机制研究
［． Ｊ 中国抗生索杂志，０７３（） ４ ・４ ． ］ ２ ０，２４： ５２ ８ ２
［ ＷａｇＳ ， ｅｇ ６ 】 ｎ ＨＳ ｎ ． ｈｎ Ｙ甙ａ．ｅｌ ｅｒ ａｓｃ ｔ ｔ ｅｋ ｈ ＷＨ， ａｇ Ｃ Ｙ １Ｉａｈａ — ｏｉｅ ｏ ｂ ａ Ｉ ｔ ｅｓ ａｄｕｒ －
高血压脑出血６＇ 的外科综合治疗体会 ２１ ￣ Ｊ
辛续伟 柳 浩然 昊海权 韩 冬
（ 广东公安边防总 队医院神经外科 ，广州 广 东５ ８２ ） １０ ９
【 要 】 高血压 脑 出血 是 临床 常 见的 危重 急症 ，是 老年人 的常 见病 、 多发 病 ，病死率 占脑 出血 性疾 病 的首位 ，采 用外科 手 术清 除血肿 ，是 摘 重要 的治疗 手段 。现 将 ２ ０ ０８年 ９月至 ２ １ ００年 １ ０月 ６ 高血 压脑 出血 患者 外科 综合 治疗 结果 报道 如下 。 ２例 【 关键词 】 高血 压 脑 出血 中图分 类号 ：Ｒ ４ ． ７３ ３ 文献标 识码 ：Ｂ 文 章编 号 ：１７ － １４ （０ １ ２ ０７ － ２ ６ １ ８ ９ ２ １ ）２－ ２ ３ ０
昏迷伴脑疝 ４ 例。入院后头颅Ｃ 检查显示：大脑皮层下出血 ３ Ｔ 例，脑
基底 节区出血 ４ ，丘脑部 出血 ６ ， 底节区 出血合并破入脑室 ６ ８例 例 基 例 ，出血量 １￣ ５ ｍＬ ５ １０ ，平均 ５ ．ｍＬ ８ ６ 。其 中发病后 ６ 内手术 １ 例 ， ｈ ６ ６２ ｈ ￣ ４ 内手术 ４ 例 。 ６ １ ． ２治疗 方法 １． ． １钻颅血肿 穿刺引流抽吸术 ２
高血压脑出血的外科治疗进展
・综高血压脑出血的外科治疗进展中国医科大学附属第四医院（１１００３２）韩斌赵宪林高飞王庭忠赵文琚高血压脑出血（ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｉｎｔｒａｅｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒａｇｅ，ＨＩＣＨ）是指高血压导致的脑实质内（包括脑室）出血，已成为危害人类健康的常见疾病。
ＨＩＣＨ具有发病急、病情重、病死率高（４０％～６０％）、病残率高（占生存者的５０％～８５％）等特点［１］。
致残和死亡的主要原因为急性血肿的占位压迫及血肿代谢产物对脑组织损害。
外科治疗目的要清除脑内血肿，减少血肿对周围脑组织的压迫，改善局部血液循环，减轻继发性脑水肿，降低颅内压。
选择适当手术治疗方法，可降低致残程度和病死率。
提高生存质量。
现就外科治疗ＨＩＣＨ的手术方法及相关研究进展综述如下。
ｌ历史回顾ＨＩＣＨ的外科治疗最早始于１９０３年。
由Ｃｕｓｈｉｎｇ提出大脑开颅清除血肿的手术治疗方法。
但早期手术效果并不理想。
２０世纪７０年代随着ＣＴ的问世和手术方式的改进，神经外科医生重新认识到ＨＩＣＨ外科治疗的可行性，并取得很大进展Ｒ’３］。
以后陆续出现了小骨窗血肿清除术、立体定向血肿穿刺术和内镜血肿清除术等外科治疗方法，并在手术器械等方面做了进一步改进。
１９８９年Ｂａｃｋｌｕｎｄ等报道了立体定向技术抽吸脑内血肿．１９８９年Ａｕｅｒ等应用神经内窥镜清除脑内血肿获得成功．近年来我国基层医院广泛开展的微创穿刺技术，也逐渐积累了丰富的经验…。
临床实践表明，脑出血后如能及时有效清除血肿、减少脑组织继发性损伤，与保守治疗比较可明显降低致残程度和病死率，提高ＨＩＣＨ患者预后生存质量。
２开颅手术治疗高血压脑出血早期手术清除血肿能降低颅内压。
减轻脑水肿。
降低血液和血浆产物的毒性作用。
阻断和减轻出血后一系列继发病理变化。
手术方式可分为骨窗开颅血肿清除术和微骨窗开颅血肿清除术。
２．１骨窗开颅血肿清除术：此术式最大的优点是可在开颅直视下经额、颞部或侧裂入路彻底清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫；术中直视下应用双极电凝．止血可靠；术前出现脑疝者可行去骨瓣外减压矗］。
微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究进展
微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究进展高血压脑出血是指由于原发性或继发性高血压引起的脑内动脉破裂出血的疾病，是脑血管疾病中的一种常见类型，具有病情严重、病死率高的特点。
随着微创手术技术的发展，微创血肿清除术逐渐成为治疗高血压脑出血的一种重要方法。
本文旨在综述微创血肿清除术在高血压脑出血的治疗中的临床研究进展。
微创血肿清除术是一种局部减压和降低颅内压的手术方法，通过钻孔或切口进入颅腔，将血肿内的积血逐渐清除，减轻颅内压力，并排除血肿对周围脑组织的压迫。
与传统开颅手术相比，微创血肿清除术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。
近年来的研究表明，微创血肿清除术在治疗高血压脑出血方面取得了显著的进展。
研究结果显示，微创血肿清除术能够有效地清除血肿，减少颅腔内压力，改善脑灌注，缓解颅内压过高的局部和全身症状。
一项针对282例高血压脑出血患者的临床研究显示，微创血肿清除术组的手术时间、住院时间和术后并发症发生率明显低于传统开颅手术组，且恢复期疾病评分也较好，表明微创手术是一种安全有效的治疗方法。
微创血肿清除术还可以应用于高龄、合并症患者以及急性期患者。
一项针对高龄高血压脑出血患者的研究表明，与传统开颅手术相比，微创血肿清除术能够降低手术创伤，减少术后并发症的发生，并提高患者的生活质量。
微创血肿清除术还可以配合药物治疗，如纠正血压异常、抗凝治疗和维持水电解质平衡等，以促进患者的康复。
微创血肿清除术在治疗高血压脑出血方面还存在一些问题和挑战。
术中操作技巧对手术效果起着重要作用，需要经验丰富的手术医生来进行操作。
血肿清除的彻底性需要根据患者的具体情况和血肿的大小、位置等来决定，术前明确手术指征十分重要。
微创手术后的康复治疗也是一个长期、系统的过程，需要患者和医护人员共同努力。
超早期手术结合增液承气汤加减方治疗高血压脑出血效果分析
超早期手术结合增液承气汤加减方治疗高血压脑出血效果分析高血压脑出血是一种常见的急性脑血管疾病，其发病率和死亡率较高，给患者及其家庭带来了严重的身体和心理负担。
目前，临床上普遍采用超早期手术结合增液承气汤加减方治疗高血压脑出血，该治疗方案能够有效改善患者的症状，减轻病情，提高生存率。
下面将就这一治疗方案的效果进行分析。
了解一下高血压脑出血的病因和病情特点。
高血压脑出血是指由于原发性或继发性高血压导致脑动脉或小动脉破裂出血，引起脑组织损伤和神经功能缺陷的疾病。
患者常见的临床表现包括突然昏迷、抽搐、瞳孔散大、肢体瘫痪等，病情危急，需要及时进行手术治疗和中药辅助治疗。
超早期手术结合增液承气汤加减方是一种综合治疗高血压脑出血的方法。
手术主要针对出血灶进行除血肿和脑减压手术，促使病灶得到及时清除，阻止出血蔓延和减小颅内压，从而减轻中枢神经系统的损伤。
而增液承气汤加减方则是一种中药治疗方法，主要是通过扩张颅内血管、促进血液循环、减轻脑组织水肿等作用来减少脑组织的损伤。
该方剂以承气汤为主要药方，根据患者的病情和体质特点进行加减，以达到理气活血、清热解毒、平肝祛风的功效，提高治疗的有效性。
针对高血压脑出血的特点，超早期手术结合增液承气汤加减方治疗的优势主要体现在以下几个方面：该治疗方案可以及时对脑出血灶进行处理，清除血肿，减轻颅内压。
手术的及时进行可以有效控制出血蔓延，减小血肿体积，缓解脑组织的挤压情况，从而减少神经元的损伤和坏死，促进脑组织的修复和恢复功能。
增液承气汤加减方在治疗高血压脑出血中具有明显的效果。
这种中药治疗方法可以通过活血化瘀、通络清热的作用，改善颅内血液循环，增加氧气供应，减少脑组织水肿，缓解脑组织的缺血缺氧情况，从而提高患者的生存率和生活质量。
这种综合治疗方案在临床实践中已经得到了广泛的应用和验证，取得了较好的治疗效果。
临床研究表明，采用超早期手术结合增液承气汤加减方治疗高血压脑出血，患者的症状明显改善，生存率明显提高，神经功能缺陷减轻，对于患者的康复起到了积极的促进作用。
高血压脑出血外科治疗进展
・
综 述 与 讲 座
・
高 血 压 脑 出血 外 科治 疗 进 展
谢云杰 刘 兴 波
辽 宁 医学 院 附属 第 一 医 院神 经 外科
锦 州 １ｉ ０ ２０ １
【 关键 词 】 高 血 压脑 出血 码 】 Ａ 文
包 括 原 发 性 和 继 发 性 损 伤二 个 方 面 。 ２ １ 原 发 性 损 伤 主 要 来 自血 肿 对 脑 组 织 的 直 接 损 伤 ］ ． 。 出 血 速度 、 血 量 和 出血 部 位 与 病 情 严 重 程 度 密 切 相 关 ， 血 出 而 肿 的增 大 可进 一 步 加 重 原 发 性 损 伤 。近 年 来 关 于 血 液 本 身 “ 毒 性 ” 用 的 学 说 逐 渐 得 到 认 同 Ｌ ， 作 用 机 制 包 括 以 下 三 个 阶 作 ４其 ］ 段 ：１第 一 阶 段 （ 血 后 ６ （） 出 ｈ内 ） 血 块 凝 缩 、 白 聚 集 在 液 体 为 蛋 静压 相互 作 用 ， 致 血 液 的 水分 向 脑 组 织 流 动 产 生 水 肿 ；２ 第 导 （） 二阶段（ 出血 后 第 ｌ ） 凝 血 级 联 反 应 与 凝 血 酶 通 过 细 胞 毒 性 ｄ为 受 体 或 被 凝 血 酶 激 活 的 酶 原 所 传 递 ， 乳 酸 脱 氢 酶 的 浓 度 升 使 高 ， 管 内皮 细 胞 通 透 性 增 高 ， 生 脑 水 肿 ； 凝 血 酶 原 转 变 为 血 产 由 凝 血 酶 的 程 度 与 血 肿 周 围脑 水 肿 的 范 围相 符 Ｉ ；３ 第 三 阶 段 ４ （） （ 出血 后 １ ３ ） ～ ｄ 为红 细 胞 溶 解 和 血 红 蛋 白 的 作 用 导 致 脑 水 肿 。 研究表 明， 经元 的活性 降低程度 与血红 蛋 白浓度 密切 相关 ， 神 高 浓 度 血 红 蛋 白对 神经 元 有 毒性 作 用 Ｌ 。 ５ ］
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高血压脑出血的综合治疗进展【摘要】高血压脑出血是卒中的一种,致死和致残率均较高。
出血部位、出血量、出血速度以及年龄、手术时机、手术方法与患者的预后密切相关。
在严格掌握手术适应症和手术时机的前提下,维持血压稳定并有效控制血压,防止再出血和脑缺血,控制脑水肿,改善局部脑血流是治疗成功的保证。
作者就高血脑出的综合治疗进展作一综述。
【关键词】高血压；脑出血；治疗进展；治疗；手术方式高血压脑出血(hypertensive inracerebral hemorrhage ,hich) 是指高血压导致的脑实质内(包括脑室) 出血,已成为危害人类健康的常见疾病。
hich 具有发病急、病情重、病死率高(40 %～60 %) 、病残率高(占生存者的50 %～85 %) 等特点。
现就内外科治疗hich 的手术方法及相关研究进展综述如下。
内科治疗进展1急性期的治疗急性期的治疗原则是：保持安静，防治活动性出血或近期继续出血；积极抗脑水肿、控制颅内压；稳定血压；维持水电解质平衡；防治并发症。
1.1一般治疗包括保持呼吸道通畅, 降低头部温度, 注意静脉补液, 有抽搐发作者积极行抗癫痈治疗, 注意营养的补充, 以保证患者所需的热量。
1.2降低颅内压, 控制脑水肿。
关于脑出血后灶周水肿和灶周损伤的机制复杂团, 主要学说有：（1）血块收缩、血清成分析出。
（2）血肿内释放出凝血酶。
（3）血红蛋自及其分解产物对脑水肿的作用。
（4）脑出血后灶周以血管源性水肿为主, 在大量出血时存在细胞毒性损害。
（5）灶周低灌注半暗带与组织代谢障碍.（6）炎症细胞浸润和细胞因子介导的免疫反应等。
目前治疗颅内高压最常用的药物是甘露醇, 其次是甘油果糖、七胰岛素等，近几年研究发现脑出血患者用白蛋白可显著改善预后。
1.3高血压的治疗：脑出血患者在急性期血压往往升高,虽可提高脑灌注，但增加了再次脑出血的危险, 美国心脏病协会指南推荐有高血压病史的患者平均动脉压应维持在130mmhg左右,如收缩压>230mmhg或舒张压>140mmhg可用硝普钠；治疗同时应避免一切引起血增高的因素, 如情绪激动、躁动等。
但血压下降过快可能加重缺血, 故脑出血降压治疗要谨慎进行, 2h 内降压幅度不能超过25%, 如果同时监测颅内压将有助于保证足够的脑灌注。
止血剂的应用：一般认为这类药物对脑出血无明显效果, 但对点状渗血, 特别是合并消化道出血时仍可发挥一定的作用。
血肿体积、继发性脑室出血和意识水平下降是脑出血患者预后不良的主要预测因素。
其中血肿体积是脑出血患者1个月时病死率的独立预测因素.最新用于临床的止血剂是重组活化凝血因子ii。
2恢复期的治疗在此阶段, 病理改变基本稳定, 脑水肿、颅内高压的临床征象消退, 受损的神经功能逐渐恢复。
因此, 除了原有的内科治疗外, 重点应放在改善脑血液循环和促进营养代谢方面。
另一重要措施是复康治疗, 尤其是对有偏瘫、失语、吞咽困难等神经功能缺损较为严重的患者应尽早有步骤地开始康复治疗。
3后遗症期的治疗重症脑出患者多遗留肢体运动、语言功能等严重的神经功能缺损症状治疗手段主要是以神经功能锻炼为主的康复治疗此外, 还必须注意针对病因及防止复发的治疗。
外科手术治疗进展3.1手术目的高血压脑出血的手术目的在于清除脑内血肿,降低颅内压,减轻血肿周围脑组织受压,改善脑血流循环,减轻继发性脑水肿,改善脑缺血缺氧,使受压的神经元有恢复的可能性,打破危及生命的恶性循环,保护脑神经功能,从而降低病死率和致残率。
3.2手术指征(1) 出血量:通常大脑半球出血量> 30 ml ,小脑出血量> 10 ml ,即有手术指征。
(2) 出血部位:浅部出血要优先考虑手术(3) 病情的演变:出血后病情进展迅猛,短时间内即陷入深昏迷或脑疝者多不考虑手术。
(4) 意识障碍:神智清醒多不手术,发病后意识障碍轻微,其后缓慢加深,以及来院时中度障碍者,应积极手术。
(5) 其他:年龄不应作为考虑因素。
发病后血压过高,>200/ 120mmhg、病前有心、肺、肾等严重疾患者,多不适于手术.3.3手术时机血肿量被认为高血压脑出血预后的一个强有力指征,而对高血压脑出血行急诊处理的关键最先阻止血肿的扩大从而避免病情的进一步恶化。
有动物试验研究表明,血肿形成7～8h 后,脑组织的组织学改变如脑水肿等可导致严重的继发性损伤,因而血肿的早期清除有利于改善脑血流(cbf ) ,脑组织学变化,脑水肿,脑缺血及预后。
因此对于高血压脑出血患者,理论上应在发病早期给予手术治疗。
目前大多数学者主张对高血压脑出血行超早期手术(发病7h 内) 治疗。
4手术方式目前认为h ich 手术的主要目的是及早地清除脑内血肿, 解除占位效应, 有效降低明显升高的颅内压, 减轻或阻断继发性损害,挽救血肿周围受压脑组织的功能, 但手术操作对脑组织也是一种损害, 因此手术方式是影响h ich 患者预后的重要因素。
目前高血压脑出血手术治疗方法主要有以下几个方面。
4.1 开颅血肿清除术开颅血肿清除术为传统的手术方法, 是目前临床开展最多的手术方式。
其优点可以在直视下清除深部血肿及脑室内积血, 可最大限度减压, 有效改善脑血流循环, 减轻继发性损害, 可挽救部分危重患者生命。
对血肿量> 80m l、中线偏移> 1. 0cm 或已出现脑疝者, 血肿周围的脑组织都有不同程度的水肿, 即便清除了血肿, 水肿仍会持续一段时间后才能逐渐消退, 在开颅血肿清除后去骨瓣减压术。
缺点是手术多需全身麻醉, 手术时间长, 创伤较大, 损伤后水肿反应重, 患者术后恢复后需行颅骨修补手术。
4.2 立体定向和ct 引导穿刺血肿抽吸术立体定向和ct 引导穿刺血肿抽吸术是将穿刺针置于血肿中心, 定位准确, 防止和避免对周围脑组织的损伤, 在单纯抽吸血肿的同时, 也可利用旋转绞丝, 高压冲洗等粉碎血凝块后再吸除。
可迅速吸出其液体部分, 缓解占位效应。
teern2st ra 等对71 例患者( 年龄> 45 岁, 血肿量>10cm 3, 发病时间< 72h) 进行非手术治疗(35 名) 和穿刺引流血肿(36 名) 的前瞻性随机对照研究, 穿刺引流血肿组穿刺后注入尿激酶6h 一次, 48h 后穿刺组血肿平均减少18m l, 而非手术治疗组平均只减少7ml。
但穿刺引流血肿与开颅手术相比有较多的剩余血肿和对出血点难以采取有效措施的缺点, 故只在无活动性出血时方可进行, 并且常需使用尿激酶, 有再出血和增加感染的机会。
4.3 神经内镜血肿清除术神经内镜技术的应用和成熟为hich 的微创手术提供了更多的选择。
神经内镜手术清除脑内血肿由于只需要在颅骨上钻一个孔且不需全麻, 故可以在较短时间完成手术, 有利于紧急和准确地清除血肿以及改善预后。
yamamoto等对核壳出血患者行内镜手术, 血肿清除率达91%～ 97% , 并且无并发症, 手术时间短(65～170m in)。
nakano等认为内镜比较适合于以下部位的血肿: ①壳核的中小型血肿。
②位置比较深的血肿, 如丘脑部位。
③脑室内的血肿。
④不能耐受全身麻醉的高危患者。
神经内镜手术也有本身固有的缺陷, 如视野狭小, 深部操作遇到出血较多时, 完全止血尚有困难, 目前国内开展神经内镜的技术还不够普及, 需要进一步的研究来提升其手术疗效。
4.4 神经导航辅助微创手术近年来神经导航技术已被广泛用于神经外科手术, 是微侵袭神经外科发展的重要里程碑。
国内报道了一组神经导航辅助微创治疗高血压性壳核出血22例的经验, 导航手术组手术时间、住院时间显著短于常规手术组, 而且术后患者的生存质量明显好于常规手术组。
对于出血量< 40 m l 的壳核出血者, 早期导航引导下的微创治疗, 有助于提高患者的生存率和生存质量。
与传统的立体定向技术相比, 神经导航技术不需要安置头架, 减少手术时问, 避免患者在安装立体定向头架后, 定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高等危险因素。
5展望脑出血总体治疗原则为综合治疗, 重点是去除血肿, 减轻脑损害, 最大限度地恢复正常神经功能。
由于内科药物治疗无显著的新进展, 故尽可能多地辛占除血肿, 尽可能少地损害正常脑组织, 术后无感染和再出血的外科治疗是未来治疗脑血的主要发展方向。
近年来随着社会老龄化的加剧, 高血压脑出血发病率有增高的趋势。
有报道20% 高血压性脑出血行dsa 检查发现为动脉瘤破裂所致, 而脑叶出血多见于脑动脉的淀粉样变性, 因此有专家主张应选择性开展hich 的dsa 检查。
一方面, 开颅血肿清除术随着显微技术的应用仍将在抢救出血量大、脑疝患者过程中起重要作用。
另一方面, 微侵袭技术作为一种极具潜力的治疗方法应用于h ich 将逐渐得到认可。
目前世界上正在进行两项样本量最大的h ich 外科治疗临床研究: 英国new castle大学发起的多中心前瞻性随机对照( istich ) 和国内多个临床中心合作的国家“十一五”重大支撑项目“脑卒中外科综合治疗技术体系研究”已经启动。
这两项研究将揭示不同手术方式对hich 治疗的效果, 并为手术治疗hich和制订规范的治疗方案提供更明确的理论依据。
参考文献[1]王忠诚. 神经外科学. 武汉:湖北科学技术出版社,2002.[2] 郭奕浩,余永铭,黄永谊,等. 高血压脑出血血肿ct 值测定价值及其对手术策略的影响. 海南医学. 2006 ,17 (1) :22223.[3] 于年海,张泽. 锥颅治疗高血压性高血压82 例. 中华神经医学杂志. 2006 ,5 (1) :93294.。