外科学-完整课件讲义全套

㈨免疫抑制 输血可使受血者的非特异性免疫功能下 降及抗原特异性免疫抑制。免疫抑制与输血的量和成 分有一定的关系。
红细胞为宜。
㈥输血相关的急性肺损伤（TRALI） 供血者血浆中 有白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。输血后1－6 时内发生。表现为急性呼吸困难，严重的双肺水肿及 低氧血症伴有发热。治疗气管插管、输氧及机械通气 后48－96小时内症状和体征有明显改善。预防 不采 用多次妊娠供血者的血浆作为血制品。
证和禁忌证，掌握手术方式、方法，掌 握好术前准备和术后处理。
2、必须贯彻理论与实践相结合的原则。
掌握好理论基础，外科学的每一进展都 体现了理论与实践相结合的原则，如胃 大部切除。外科的灵活性运用，不能完 全照搬理论、固定的观念，必须靠自己 积累丰富的临床经验，并不断进行技术 创新。
3、必须重视三基的学习
㈦输血相关性移植物抗宿主病 有免疫活性的淋巴细 胞输入有严重免疫缺陷受血者体内后，输入的淋巴细 胞增殖并对受血者组织起反应。表现为发热、皮疹、 肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染。无有效的治疗方法。 骨髓移植、加强化疗或放疗的病人要输入经γ射线辐照 除去免疫活性淋巴细胞的血液成分。
㈧疾病传播 包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、 HIV和人类T细胞白血病病毒。布氏杆菌、梅毒及疟疾 等。预防①严格输血适应症②严格献血员体检③血制 品生产中采用有效的手段灭活病毒④自体输血
• 1、必须坚持为人民服务的方向 ①、 医德医风；做合格医生，不能唯手术论； ②、 掌握良好的医疗技术，做到胆大心细，善 于积累经验，大胆创新； ③、 努力工作，认真对待疾病； ④、认真对待病人，医生应有整体观念和人文 观念，目前医疗纠纷较多，医生应工作认真、 细致，做好每一个环节；
⑤、 正确做好手术，掌握好手术的适应
①、初步诊断后，但需鉴别及确诊类型（病理类 型）；
②、诊断明确后，但需确诊程度（早、晚期）；
③、未能确诊的，如肿瘤、心血管病；
④、留取资料。
⑵、诊断：是经过上述的内容综合的结论， 力争明确无误。
术前能确诊的治疗就更好。
如诊断不明的也要基本确定，术中探查， 或通过病理确诊。
⑶、治疗
①、选择治疗方式：手术（急症或选择性、姑息 性、根治性手术）；
②、术前准备充分，如术前医嘱、备皮、术前用 药、术前谈话、签字、术前备血；
③、手术术式、麻醉选择；
④、术后处理：术后治疗用药、护理级别及其它 辅助治疗，如抗炎、抗癌药物应用；
⑤、术后疗效、预后及患者出院的随诊。
结语
外科是多学科的综合学科，医学生在学习外科 时必须掌握其它各种学科的理论知识，虽然毕 业后不一定均从事此专业，但外科的基本功需 在校时掌握。 要做一名真正的外科医生，单是在校的学习还 不够，还需继续深造、专科进修才能成为一名 真正的外科医生，即使是一名很成熟的外科医 生也要不断努力学习，不断进取，不断创新。
四、外科基本原则
1、外科治疗的目的是挽救病人生命、延长 生命、改善生活质量，在治疗过程中做 到抓主要矛盾，对生命垂危者，以抢救 生命为主，如外伤、休克；对影响生存 的以延长寿命，如癌症；对生活质量差 的以改善生活质量为主，如疼痛患者、 不能正常饮食、肢体残缺、容貌畸形整 形等。
2、外科治疗的程序
输血
输血为一替代性治疗，可以补充血 容量、改善循环、增加携氧能力、 提高血浆蛋白，增进凝血功能。
第一节 输血的适应症、输血技 术和注意事项
㈠适应症 ⒈大量失血失 失血<10％可自体代偿，10－20％可根
据症状的严重度和血红蛋白及HCT的变化选择方案。 ＜30％以下不输全血，> 30％输全血与CRBC各半。> 50％输大量库血要注意白蛋白、血小板及凝血因子的 补给。
外科与内科二者可以互相转化，如胆囊 炎、十二指肠球部溃疡、化脓性感染等。
所以外科学的范畴是会不断更新的。
二、外科学的发展简史
1、我国古代外科的发展 周朝—疡医学说； 秦汉—《内经》的痈疽篇； 汉未—华佗麻沸汤，剔除死骨、剖腹术 等； 明朝—外科正宗； 清朝—医宗金鉴，总结正骨疗法。
2、国内外西医的发展
（2）、感染
由细菌、病毒、寄生虫等作用人体 致病。 分为特异性、非特异性 特异性感染是指破伤风杆菌、结核 杆菌、真菌等一些特殊性的感染。 非特异性感染是指化脓性或一般性 感染。
（3）、肿瘤
良性肿瘤 神经纤维瘤、 脂肪瘤、腺瘤等。 恶性肿瘤 癌、肉瘤。
（4）、畸形
先天性畸形、后天性畸形 （疤痕挛缩）
无菌术：洗手、消毒、换药。
器官移植术：组织修复（美容、矫形）、 人工器官等。
近年发展是显微外科、腔镜外科—微创手 术。
3、外科与内科的关系和区别
外科和内科的范畴是相对的而不是绝对 的。
外科通常可以通过手术、手法达到治疗目 的，但不是唯手术。
内科是以药物治疗为主要方法治疗疾病， 但近年来的各种介入技术发展迅速。
治疗 症状轻减慢输血速度，严重者停 止输血及对症处理及过敏治疗
预防 严格消毒，控制致热原。多次输 血或经产妇输注不含白细胞及血小板的 血（洗涤红细胞）。
㈡过敏反应 多发生输血后数分钟。皮肤局部性或全 身性瘙痒或荨麻疹。严重为咳嗽、喘鸣、呼吸困难及 腹痛、腹泻甚至过敏性休克。
原因 1过敏病人对血中蛋白类过敏，或供血者血中某 种抗体 此反应抗体为IgE 2病人因多次输血浆，体内 产生抗免疫球蛋白抗体，以抗IgA抗体为主。
接诊病人-询问病史-体检-辅助检查-拟定治疗 计划-实施目前方案-治疗后随诊及总结经验。
⑴、检查诊断：
A、了解病史，查明体征是诊断的基本条件，有 些病人如化脓感染、甲状腺等一检查能确诊； 有些需辅助检查如甲亢、先心肿瘤等。
B、辅助检查：包括化验、X 线、超声、细胞学、 内镜、MRI、CT等，下列情况需进行：
附： 一、世界卫生组织医学日内瓦宣言，全文如下：
在我吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的 一生献于为人类服务。 我对我的老师给予他们应该受到的尊敬感恩。 我将用我的良心和尊严来行使我的职业。 我的病人的健康是我首先考虑的。
。 将尊重病人所交给我的秘密
我将极尽所能来保持医学职业的荣誉和可贵的传统。 我的同道均是我的兄弟。 我不允许宗教、国籍、政治或社会地位来干扰我的职责 和我与病人之间关系。 我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重。即 使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义 规范的事情。 我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证。
⒉贫血或低蛋白血症 慢性失血、红细胞破坏及白蛋 白合成不足。术前输CRBC、补充血浆或白蛋白可纠正 贫血及低蛋血症。
⒊重症感染 适用于全身严重感染。输浓缩粒细胞。
⒋凝血异常 根据凝血异常的原因补充相关的血液成 分。
㈡输血技术
⒈途径 一般周围静脉输血。大量出血可中心 静脉置管或静脉切开。
⒉输注速度 成人5－10ml/min 老年或心工功 能差1ml/min 小儿10滴/min
外科学绪论
赣南医学院附属医院 江柏青
• 外科学范畴 • 外科学发展简史 • 怎样学习外科学 • 外科基本原则
一、外科学的范畴
外科学是医学科学的重要 组成部分，外科范畴是整 个医学历史发展中逐步形 成的，并且不断更新变化。
1、外科学的分类
（1）损伤：各种机械或者暴力原因引起机体 破坏伤，如机体开放性损伤、闭合性损伤、内 脏破裂、骨折、血气胸、出血性休克等。此类 伤多需要通过外科手术治疗达到功能恢复。 物理、化学烧伤（电流、高热、化学物质 等） 冷冻伤：过度的低温造成。 兽类、爬虫的叮咬伤。
㈢注意事项 l输血前核对病人及供血者姓名、 血型及交叉配合单。血袋是否渗漏、血液有无 异常及保存时间。输血时严密观察病人。输血 袋应保留2小时，以备化验检查。
第二节 输血的并发症及其防 治
㈠发热反应 输血后15－20分钟开始。
原因 1免疫反应 体内有白细胞或血小 板抗体 2致热原(蛋白质、死菌或细菌 的代谢产物)污染3细菌污染和溶血
②抗感染及抗休克治疗 预防 ①严格无菌制度②血液保存期内及输血前按规定检查。 ㈤循环超负荷 常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症。
急性心衰及肺水肿。 原因 ①输血速度过快致血容量上升超过心脏的负荷。②原有心
功能不全③原有肺功能减弱低白蛋白血症不能耐受血容量增加。 治疗 立即中止输血。吸氧，使用强心剂、利尿剂。 预防 心功能不全要控制输血速度及输血量。严重贫血者输浓缩
㈢溶血反应 是最严重的并发症。症状为沿输血静脉的红肿及， 寒战高热，呼吸困难、头痛、心率加快，以致血压下降，休克。 后出现血蛋白尿和溶血性黄疸。少尿、无尿及急性肾功能衰竭。 延迟性溶血反应。
原因 ①误输了不合的ABC血型，A亚型、Rh及其它血型不合。 ②输入有缺陷的红细胞后非免疫性溶血。③自身免疫性贫血受血 者的血液中自身抗体引起输入的异体红细胞破坏溶血。
治疗 仅有局限性瘙痒或荨麻疹时，可继续输血，给 于抗组织胺物。严重者停止输血，皮下注射肾上腺素 （1：1000 0.5－1ml）和静脉给糖皮质激素，必要时 气管插管切开。
预防 ⒈有过敏史，输血前给抗过敏药物及糖皮质激 素⒉对IgA低下或有抗IgA抗体者输不含IgA抗体的血液、 血浆血液制品⒊有过敏史者不能献血⒋献血员采血前4 小时禁食。
治疗 可凝溶血立即停止输血，核对血液。离心静脉血后观察血 浆色泽，如粉红色为溶血。尿潜血阳性及血蛋白尿。治疗①抗休 克②保护肾功能③若DIC明显可使用肝素④血浆交换治疗。
预防 ①加强输血配血核对工作②严格输血规程操作③尽量输同 型血。
㈣细菌污染反应 轻的仅有发热，严重可出现内毒素性休克。 原因 采血和贮存环节污染。 治疗 ①立即中止输血，血袋中血液做染色细胞检查及细菌培养。
（5）、其它方面
非感染性炎症：关节腱鞘或筋膜的非 感染性炎症、消化性溃疡、慢性结肠炎、 胰腺炎等。 梗阻性疾病：肠梗阻、结石梗阻。 血管性疾病：动脉瘤、静脉曲张、 血栓疾病等。 内分泌性疾病：甲状腺机能亢进、 肾上腺皮质功能亢进。