直肠癌术后吻合口瘘讲义
吻合口瘘治疗ppt课件
晚期胸内瘘手术治疗
• 晚期吻合口瘘的手术治疗。保守治疗无法继续时进行手术治疗。在本 组病例中，有2例晚期吻合口瘘采用了手术的办法，1例是并发吻合口 气管瘘，患者出现严重的呼吸困难，以及严重的肺部感染，做好术前 准备后，行剖胸探查，发现吻合口裂口约1厘米，周围形成局限性脓 肿，脓肿侵蚀左主支气管形成吻合口支气管瘘，术中行脓肿清除，双 肋间肌分别修补支气管、吻合口瘘口，术中放置引流管在吻合口周围 引流，术后支气管瘘的以修复，但1周出现吻合口重新瘘，术后反复 胸腔冲洗1个半月治愈。另一例为颈部吻合口完全断裂，行食管颈部 造瘘，胃封闭放回腹腔，同时行空肠造瘘，经胃肠外营养及空肠造瘘 管饲营养，胸腔脓肿清除后充分的引流冲洗，2个月后二期行结肠代 食管术治愈。通过上述2个例子，提示在保守治疗难以控制的情况下 大胆的采用手术治疗有时会得到令人满意的效果，但是手术治疗后还 是按照严格地保守治疗原则，充分的胸腔引流、有效的冲洗以及营养 支持这是术后康复的重要处置措施
早期临床表现
• 早期食管吻合口瘘常难以诊断，胸内瘘常 表现有心动过速，发热，包括神志障碍的 早期败血症，初期白细胞可能不增多，胸 内吻合口瘘很少会从术中放置的胸管引流 出来，开始表现为浆液样引流液，这样的 引流液并不能排除瘘不存在的可能，测定 胸液中的淀粉酶有时有助引流液中是否有 唾液，在结肠代食管早期如果出现口臭， 是结肠袢坏死的早期表现。
晚期临床表现
• 在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往往表现为剧烈胸 部疼痛，继而出现反复高热，白细胞增高，胸片表现为液 气胸，胸穿有奇臭混浊液体，口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色， 诊断即可明确，胸内吻合口瘘有时表现为腹膜炎为主，诊 断应注意。颈部吻合口瘘多表现为伤口感染征象，可出现 红肿以及引流液较多，在怀疑瘘时，可口服美兰如果有染 料从伤口流出即可诊断，本组有1例颈部吻合口瘘就表现 为反复胸部疼痛，高热，术侧呼吸音减弱，开始按脓胸处 理，放置胸管引流，可见有大量脓液引流，在患者进食后 胸腔引流出食物残渣后，进而口服美兰，可见胸管引流蓝 色胸液，确诊为颈部吻合口瘘，予开放颈部伤口引流，脓 胸逐渐控制，此病人为较低位颈部吻合口瘘，此种瘘可引 流入胸内，其症状与胸内吻合口瘘相同，注意与脓胸鉴别。
直肠癌术后吻合口漏PPT课件
引流管的护理
保持引流管的通畅，定期挤压引流管， 防止引流液逆流，同时注意观察引流 液的颜色和量。
饮食护理
在吻合口漏得到控制之前，应禁食禁 水，通过肠外营养支持提供足够的营 养。
预防感染
保持手术部位的清洁干燥，定期更换 敷料，遵医嘱使用抗生素预防感染。
康复指导
运动与活动
在医生允许的情况下，逐步恢复正常的运动和活 动，以促进身体的康复。
营养支持可以通过肠外营养或肠内营 养途径，提供足够的营养物质，促进 吻合口愈合。
禁食和胃肠减压可以减少消化液进入 腹腔，减轻腹腔感染，有利于吻合口 愈合。
抗生素治疗可以控制感染，预防感染 扩散，有利于吻合口愈合。
手术治疗
手术治疗是直肠癌术后吻 合口漏的次选方法，一般 是在非手术治疗无效的情 况下考虑。
营养与饮食
根据医生的建议逐步恢复正常饮食，保证足够的 营养摄入。
ABCD
排便习惯的调整
对于永久性结肠造口的患者，需要适应新的排便 习惯，保持造口周围皮肤的清洁干燥。
复查与随访
定期进行复查，以便及时发现和处理可能出现的 复发或并发症。
患者心理支持
心理疏导
对患者进行心理疏导，帮助他们克服 恐惧、焦虑等情绪，增强战胜疾病的 信心。
影像学检查
进行腹部CT或MRI扫描，观察 吻合口及周围组织结构，判断 是否存在异常。
综合诊断
结合患者病史、临床表现、实 验室及影像学检查结果，进行 综合分析，做出最终诊断。
03 直肠癌术后吻合口漏的治 疗
非手术治疗
非手术治疗是直肠癌术后吻合口漏的 首选方法，主要包括禁食、胃肠减压、 营养支持、抗生素治疗等措施。
出现腹膜炎症状，如腹 痛、腹胀、恶心呕吐等。
直肠癌术后吻合口瘘
Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer. Surgery. 2010 Mar;147(3):339-51.
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9
no difference in the leakage rate.
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prospective, multicenter, randomized study
stapled anastomoses are as safe as manually constructed anastomoses
Lopez-Kostner F Vignali
leakage rate
漏24例（11%），吻合口均低于6cm
吻合口高于15cm为0.14%,10-15cm为5.4%，低于10cm为 8.4% 高位前切除为1%，低于7cm为7.7%，多因素分析唯一危 险因素是低于7cm
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• These data provide substantial evidence that lower anastomoses are prone to leakage.
术前放疗(Preoperative Radiation Therapy)
• These conclusions must be interpreted with caution since the absence of concomitant chemotherapy and the liberal use of a protective stoma in that study may have obscured the data
手术后肠吻合口瘘的健康宣教
02
术后护理不当：术后护理不到位，导
致肠管感染或吻合口裂开
03
患者自身因素：患者自身免疫力低下，
导致术后感染或吻合口愈合不良
04
其他原因：如患者营养不良、吻合口
血供不足等，也可能导致肠吻合口瘘
肠吻合口瘘的临床表现
01
腹痛：持续性或阵发性腹痛，可
伴有腹胀、恶心、呕吐等症状
02
发热：体温升高，可伴有寒战、
养物质，维持患者营养需求
02
抗生素治疗：根据细菌培养结果，
选择合适的抗生素进行治疗
03
伤口护理：保持伤口清洁，避免
感染
04
定期复查：监测患者病情变化，
及时调整治疗方案
手术治疗
手术目的：修复肠吻 合口瘘，恢复肠道功 能
手术风险：手术可能 带来的并发症和后遗 症
手术方式：根据瘘口 的位置、大小和类型 选择合适的手术方式
出汗等症状
Hale Waihona Puke 03排便异常：大便次数增多，可伴
有血便、脓便等症状
04
腹部包块：可触及腹部包块，位
置不定，可随体位变化而移动
2
肠吻合口瘘的 预防与护理
预防措施
01
保持良好的生活习惯，避免吸烟、酗酒等不良习惯
02
保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食、过度饮酒等
03
保持良好的心理状态，避免焦虑、抑郁等不良情绪
术后护理：保持伤口 清洁，避免感染，注 意饮食和活动
术后康复指导
01
保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒、规律作息等。
02
保持良好的饮食习惯，如多吃蔬菜水果、少吃油腻食物等。
03
保持良好的心理状态，如保持乐观、积极面对等。
直肠癌术后吻合口漏培训课件
直肠癌术后吻合口漏
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4.2.4其他转流性手术：
❖ Miccini等发明了一种隐性回肠造口技术，术中应用 绑带将回肠末端固定在拟行回肠造口部位的腹壁下 方，若发生吻合口漏，则可在局部麻醉下切开回肠 造口而无需全身麻醉手术。
❖ 若患者术后恢复顺利，则去除绑带即可。Mori等对 168例患者应用该技术，发现其可安全有效地用于 吻合口漏发生风险相对较低的患者。
直肠癌术后吻合口漏
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4.2.3 经肛门引流管转 流减压：对于存在吻合 口漏高危因素但拒绝行 预防性肠造口的患者， 可经肛门放置肠腔内引 流管（过吻合口），持 续减低肠腔内静息压力， 以达到吻合口内外双向 引流的目的（图1）， 使吻合口始终保持空虚 状态，以利于吻合口的 愈合。
直肠癌术后吻合口漏
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直肠癌术后吻合口漏
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3. 临床表现与诊断
❖ (1)典型表现：①发热是常见表现，可表现为术后35 d体温退而复升或术后持续高热不退。②患者出现 直肠刺激征及急性弥漫性腹膜炎体征。③盆腔引流 量增加及性状改变（呈混浊、脓性，引流出气体或 粪渣样物质）。④行直肠指检可触及吻合口漏口。 ⑤重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染性休克等。 ⑥辅助检查：实验室检查可发现WBC或中性粒细胞、 C-反应蛋白水平升高，CT、MRI、经肛门或经腹部 引流管造影检查可发现吻合口漏口及周围积液。⑦ 直肠镜检查可发现吻合口漏口。
直肠癌术后吻合口漏
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有研究结果表明：结肠手术前肠道准备不会降低吻
合口漏的发生率。而直肠癌术前的肠道准备是否有 利于减少术后吻合口漏的发生，目前尚有争议。良 好的肠道准备有利于直肠手术的操作，减少术中污 染机会，术后即便发生吻合口漏，也可以减少肠道 内的粪便溢出漏口。
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Introduction
• Anastomotic leakage (AL) after anterior resection of the rectum is a serious cause of morbidity and mortality , with the risk of a permanent stoma .
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吻合口高度(Height of the Anastomosis)
n
Karanjia
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Lopez-Kostner F 819
Vignali
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leakage rate
漏24例（11%），吻合口均低于6cm
吻合口高于15cm为0.14%,10-15cm为5.4%，低于10cm为 8.4%
• The time limit for AL was set at 30 days after surgery for patients discharged from the hospital within this time. There was no time limit for inhospital patients.
• Anastomotic leakage is a feared complication, resulting in a postoperative mortality rate of 6–9 percent, depending on whether a diverting stoma is created
• Keywords: “leakage,” “low anterior resection,”“rectal cancer,” “risk factors.”
低位直肠癌保肛手术后发生吻合口漏的原因及处理
低位直肠癌保肛手术后发生吻合口漏的原因及处理目的：探讨低位直肠癌保肛术后吻合口漏的原因及合理有效的防治方法。
方法：对我院近10年来出现的低位直肠癌全系膜切除低位吻合手术后吻合口漏的发生及治疗情况进行回顾性分析。
对吻合口漏的患者采用手术及保守治疗（骶前双腔管冲洗引流加肛管引流）。
结果：共行低位保肛手术348例，术后发生吻合口漏11例，吻合口漏的发生率为3.2%。
患者的年龄、吻合技术和肿瘤组织学分型与吻合口漏的发生无关。
而患者的性别、肿瘤的大小与吻合口漏的发生密切相关(P＜0. 05)。
11例患者中有3例行手术治疗（HA手术），8例采用保守治疗后均痊愈出院，吻合口漏发生至出院时间平均为10~15 d。
结论：充分的术前准备和良好的吻合技术是防止吻合口漏发生的关键。
正确判断吻合口漏的发生及采用正确的处理方法是治疗的前提，双腔引流管加肛管引流是保守治疗吻合口漏的有效方法。
[Abstract] Objective: To study the reason and effective treatment of anastomotic leakage after anus-preserved operation for low rectal cancer. Methods: Selected anastomotic leakage cases after anus-preserved operation for low rectal cancer were from March 1996 to April 2006 in our hospital; data were analyzed and compared retrospectively. Irrigation and drainage through presacral double-cavity tube and operation were used in patients respectively. Results: 11 patients were found anastomotic leakage in 348 anus-preserved operation cases (incidence rate was 3.2%). Sex and size of tumor were related to the anastomotic leakage (P＜0.05), while age , anastomotic technique and histology type of tumor were not related to leakage. The 11 patients were all recovered after treatment (3 patients were treated by operation and others used irrigation and drainage), all patients could be discharged at an average of 10~15 d after anastomotic leakage occurred. Conclusion: Satisfying provision before operation and perfect anastomotic technology play key roles in preventing anastomotic leakage, correct judgement and valid method are premise of cure.Irrigation and drainage through presacral double-cavity tube is a simple，safe and less suffering method to treat anastomotic leakage after anus-preserved operation for low rectal cancer.[Key words] Rectum cancer; Anastomotic leakage; Drainage在我国，随着生活水平的提高，结直肠癌的发病率也明显增高，近年来由于全直肠系膜切除术（TME）的引进并在临床上的实施，双吻合器的应用，以及腹腔镜直肠癌根治性切除术的广泛开展，一方面使得更低位的直肠癌患者肛门得以保留，另一方面低位直肠癌手术后的吻合口漏发生率显著增加，同时吻合口漏发生后的病情发展也更趋复杂化、多样化。
直肠癌术后吻合口瘘的诊治
直肠癌术后吻合口瘘的诊治直肠癌术后吻合口瘘的诊治直肠癌术后吻合口瘘的诊治【1】【摘要】目的:探讨直肠癌术后发生吻合口瘘的若干临床因素及防治措施。
方法：对2002年9月至2010年3月按照TME的原则应用双吻合器施行直肠癌前切除术后发生的42例吻合口瘘病例进行回顾性分析。
结果:有6例因出现弥漫性腹膜炎而行横结肠造瘘术，术后经抗炎对症治疗，瘘口于18～33 d愈合。
其余36例均行保守治疗而痊愈，无死亡病例。
2005年6月前未行经骶前引流管持续低压冲洗仅单纯行引流管引流的10例患者，瘘口愈合时间为26～42 d(平均35 d);而2005年6月以后行经骶前木引流管持续低压冲洗的26例患者，瘘口愈的合时间为15～28 d(平均23 d)。
两者之间差异有统计学意义(P<0.05)。
结论：经骶前引流管持续低压冲洗可使可保守治疗的直肠癌术后吻合口瘘更早愈合。
【关键词】直肠癌; 吻合口瘘; 诊断;治疗吻合口瘘是直肠癌前切除术后主要且较严重的并发症之一，本文收集了我科2002年9月至2010年3月间所发生的直肠癌前切除术后吻合口瘘病例42例，并对其诊治情况进行回顾性分析。
1 资料与方法1.1 临床资料本组吻合口瘘患者42例，年龄34～72岁，中位年龄58岁，男性34例，女性8例。
肿瘤距肛缘距离5～13 cm。
吻合口瘘出现时间为术后2～12 d，3 d内者4例，3～10 d者31例，10～12 d者7例。
2005年6月前未行经骶前引流管持续低压冲洗仅单纯行引流管引流者10例，2005年6月以后行经骶前引流管持续低压冲洗者26例。
1.2 手术方法所有病例均按TME原则施行手术，直肠上段癌下切缘距肿瘤下缘要达到5 cm,并切除相应长度的直肠系膜，直肠中下段癌直肠下切缘距肿瘤下缘至少要达到2 cm,并切除全部直肠系膜。
淋巴清扫要达到肠系膜下动脉根部。
术中尽可能保留乙状结肠动脉及一级边缘血管弓。
采用双吻合器法行肠管吻合，常规缝合关闭盆底腹膜尽可能使吻合口位于盆底腹膜之下，骶前吻合口旁常规放置乳胶管引流。
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• 盆腔感染？
典型
吻合口漏分级
• A 级：术后常无特殊临床症Fra bibliotek及体征，仅可能在造口闭
合前行影像学检查时发现漏，可能导致造口闭合延迟，对 术后治疗无影响。
• B 级：患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限，这类
患者仅需抗感染及局部引流治疗。
• C 级：患者有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表
现，严重者可出现粪性腹膜炎，常需急诊手术干预。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
早期预测
• 高峰期：术后3-5天
• Ellebaek 和 Qvist 发现联合检测 IL-4、IL-6 和 ILIO 的变化情况可早期准确预测是否有吻合口漏。
• Scepanovic 等发现术后第 3 天的CRP<135 mg/L， 则一般不会发生吻合口漏（其阴性预测值为 95.4%）且可以办理出院。
患者的临床资料，吻合口漏的发生率为 4.51% (42/931)。 • 我科2013年-2014年
危险因素 术前
危险因素
• 术中： 手术时间
术中出血量 吻合口位置 吻合口张力 吻合口血运 其他：主刀技术 吻合器械
危险因素 •术后
危险因素
• 争议
腹腔镜 vs 开腹
欧洲 COLORⅡ临床试验研究结果表明：直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与 开腹手术组分别为 12.58% (58/461) 和 10.42%(25/240)，两者比较，差异无统计学 意义 (P>0.05)。
直肠癌术后 吻合口瘘
定义
• (1)结肠一直肠吻合处、结肠一肛管吻合处 肠壁完整性的缺失，造成肠腔内外空间的 相通。
• (2) 吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
流行病学
• 国外文献报道l% - 19% • 国内文献5%-10% • 池畔回顾2000 年-2012 年 931 例直肠癌保肛手术
•Daams 等通过放置腹膜微透析管来持续监测腹腔 内的乳酸水平，以此了解吻合口周围局部代谢及缺 血情况
•三摸+密切关注引流情况
• 生命体征 • 腹部体征 • 肛门
治疗
• 保守：心电监护
•
吸氧
•
禁食
•
补液
•
抗感染（可依据药敏）
•
生长抑素
•
保持引流通畅
•
扩肛
手术
Meta分析中，腹腔镜组吻合口 漏发生率为 7.6%，而开腹手术 组为 8.9%，两者比较，差异无 统计学意义 (P>0.05)
临床表现
• 典型表现： • ①发热 • ②直肠刺激征、急性弥漫性腹膜炎体征。 • ③盆腔引流量增加及性状改变（呈混浊、
脓性，引流出气体或粪渣样物质） • ④行直肠指检可触及吻合口漏口。 • ⑤重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染性
休克等。
⑥辅助检查： WBC 或中性粒细胞、CRP、 CT、MRI、经肛门或经腹部引流管造影检查 可发现吻合口漏口及周围积液。
⑦直肠镜检查可发现吻合口漏口。
临床表现
• (2) 非典型表现： • 不规则中低热、便频、里急后重，随后渐
出现腹下区局限性腹膜炎和（或）麻痹性 肠梗阻，盆腔引流物可有絮状物