普外科电子病历

住院病历

体?格?检?查

生?命?征：??体温

?36.8

℃脉搏

86?

次/分? 呼

吸

?20

次/分

???血

压

140/101

mmHg

一般状发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清

况：

皮肤粘

膜：

淋巴结：

头部：

颈部：胸部：

生殖器：直肠肛门：

脊柱:

四肢:

痛，无萎缩。

神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。

其他：无。

?病程记录

????患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院。????(一) 病例特点：

???（三）诊疗计划：

???? 1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查；

??? ?2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。

医师签名：XXX? ??手签：?XXX

姓名:

何XXX

科室:

外二区

床号: 5

住院

号: 0000040780

2010-01-07 09:00:26

????术后第三天，诉伤口轻压痛，无咳嗽，小便正常，已排气。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。伤口处予红外线灯治疗。继续预防感染治疗，观察病情变化。

医师签名：XXX?

??手签：

手术记录

科室名

称：外二区

床

号：

5 住院号：

0000040780

病人姓

名：何XX

年

龄：82岁

性

别：女

手术日期：?2010-01-04

术前诊?左侧腹股沟疝并嵌顿