剧毒品使用登记表
毒性药品使用登记表
厂家
数量
日期
审核药师 发药药师 备注
3
序号
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104
患者姓名
药品名称
XXX门诊部毒性药品使用登记表
规格பைடு நூலகம்
批号
厂家
数量
日期
审核药师 发药药师 备注
4
5
序号
131 132 133 134 135
患者姓名
药品名称
XXX门诊部毒性药品使用登记表
规格
批号
厂家
数量
日期
审核药师 发药药师 备注
6
序号
105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130
患者姓名
药品名称
XXX门诊部毒性药品使用登记表
规格
批号
厂家
数量
日期
审核药师 发药药师 备注
序号 患者姓名
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
药品名称
XXX门诊部毒性药品使用登记表
规格
批号
厂家
数量
日期
审核药师 发药药师 备注
1
序号 患者姓名
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
山东大学实验室剧毒化学品使用相关表格
山东大学实验室剧毒化学品使用相关表格附件一：山东大学剧毒化学品购买申请表山东大学剧毒化学品购买申请表注：本表一式三份报资产与实验室管理部、公安处审批。
附件二：山东大学剧毒化学品使用安全责任书山东大学使用剧毒化学品安全责任书为严格执行国家关于剧毒化学品管理的有关规定，加强日常管理工作，确保剧毒化学品合法使用，防止流入非法渠道。
根据国务院令第591号《危险化学品安全管理条例》、第445号令《剧毒化学品管理条例》、第352号《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》及公安部令第87号令《剧毒化学品购销和运输管理办法》规定，制订本安全责任书。
1、认真学习国家关于剧毒化学品管理方面的法律法规，自觉办理相关手续。
2、保证绝不从无经营资格的企业购买剧毒化学品。
3、保证剧毒化学品不流入非法渠道，保证购买、储存、使用、报废符合国家及学校相关规定，不私自转让给其他单位和个人。
4、制定相关制度，切实加强管理工作，落实专人管理，专用库房、双人双锁和如实登记制度，按时向主管部门报备，自觉接受监督检查。
5、使用单位剧毒化学品负责人应对本单位剧毒化学品使用的各个环节严格把关、履行严格的领用登记手续，建立使用台账。
剧毒化学品的使用人员必须具备应有的知识和技能，做好使用记录和备案工作。
6、剧毒化学品使用后的废渣、废液等废物，由专人按照环保要求进行处理，不得私自乱倒，污染环境。
院部负责人要落实好剧毒品安全责任制度，责任落实到人。
如有违反上述规定，我单位（个人）自愿接受相应处罚。
院部（单位）负责人（签字盖章）：使用人（签字）年月日附件三：山东大学剧毒化学品领用申请表山东大学剧毒化学品领用申请表注：本表一式三份，领用人、公安处及资产与实验室管理部各留一份。
附件四：山东大学剧毒化学品专用领用回收单山东大学剧毒化学品专用领用回收单剧毒化学品仓库保管员2（签字）：附件五：山东大学剧毒化学品使用记录山东大学剧毒化学品使用记录。
危险化学药品出入库和使用记录登记表
中学危险化学药品出入库和使用记录登记表
品名： 类别（剧毒，易制毒，易燃，易爆，氧化剂，腐蚀品）。
单位：克、毫升（250ml/瓶，500ml/瓶）
危险化学药品出入库和使用记录登记制度 1.领用人填好领用时间、原因和预算用量后给批准人签字。
2.批准人指教务处人员、总务处人员或科学教研组长。
3.有批准人签字，保管员方可同意领取并签字。
4.能少量领取的则领取少量。
5.领用人员在领取药品后，应谨慎妥善保管，做到人不离药品，药品不离人。
6.使用后有多余的，务必及时归还到危化品室，和保管员一起填写入库信息。
如无剩余，应及时告知保管员，保管员及时做好登记。
7.盛放过危化品的容器，交由保管员处置。
8.谁用谁领，谁领谁负责。
剧毒化学品登记表
三氯三乙胺
氯代膦酸二乙酯 O,O-二甲基-O-或S-[2-(甲硫基)乙] 硫代磷酸酯
氰化钙
氰化镉
氰化汞
氰化碘
氰化氢
丙酮氰醇
四乙基铅
羰基镍
五羰基铁 O,O-二乙基-O-吡嗪基硫代磷酸酯 (含量〉5%）
乙酰亚砷酸铜
二氟化氧
三氟化氯 三氟化硼 五氟化氯 羰基氟 O-乙基-S[2-(二异丙氨基)乙基]甲 基硫代磷酸酯 (2-氯乙基)硫醚 甲氟膦酸叔已酯 甲基氟膦酸异丙酯 甲烷磺酰氟 八氟异丁烯 六氟丙酮 全氯甲硫醇 O,O`-二甲基硫代磷酰氯 O,O`-二乙基硫代磷酰氯 双(2-氯乙基)甲胺 2-氯乙烯基二氯胂 苯胂化二氯 二苯(基)胺氯胂 六氯环戊二烯 六氟-2,3-二氯-2-丁烯 二氯化苄 四氧化二氮 番木鳖碱 原藜芦碱A 乌头碱 (盐酸)吐根碱 藜芦碱 α-氯化筒箭毒碱 3-(1-甲基-2-四氢吡咯基)吡啶 4,9-一环氧,3-(2-羟基-2-甲基丁酸 酯)15-(S)2-甲基丁酸酯),[3β (S),4α,7α,15α(R),16β]-瑟文3,4,7,14,15,16,20-庚醇 (2-氨基甲酰氧乙基)三甲基氯化铵 乙撑亚胺 N-二乙氨基乙基氯 甲基苄基亚硝胺 丙撑亚胺 N-乙烯基乙撑亚胺 六亚甲基亚胺 N-亚硝基二甲胺 2,5-双(1-吖丙啶基)-3-(2-氨甲酰 氧-1-甲氧乙基)-6-甲基-1,4-苯醌 二氧化丁二烯 氯甲酸乙酯 N-(苯乙基-4-哌啶基)丙酰胺柠檬酸 盐 2,3,7,8-四氯二苯并对英
氯化钡
二氯化汞
N-1-萘乙二胺盐酸盐 2-(2,2-二苯基乙酰基)-1,3-茚满二 酮(含量>2%) 2-氯-4-二甲氨基-6-甲基嘧啶(含量 >2%)
ceshi(gc)
危险化学品使用登记表
2018.5.10 盐酸 2018.5.16 丙酮 2018.5.10 甲醇（色谱纯） 2018.5.10 氢氧化钠 2018.5.10 三乙铵 2018.5.10 异丙醇 2018.5.10 无水乙醇 2018.5.10 环己烷 2018.5.10 正丁醇 2018.5.10 正己烷 2018.5.10 乙酸乙酯 2018.5.10 石油醚（30-60℃） 2018.5.10 氨水 2018.5.10 二氯甲烷 2018.5.10 甲酸 2018.5.10 冰乙酸 2018.5.10 无水甲醇
日期
名 称
用 途
申请领用数量
领用人
管理员
处理方法
废物、废液处理 剩余药品 是否退还
执行人
危险化学品使用登记表
使用部门：药检室 日期 名 称 用 途 检验 检验 检验 检验 检验 检验 检验 检验 检验 检验 检验 检验 检验 检验 检验 检验 检验 申请用数量 1瓶 1瓶 1瓶 1瓶 1瓶 1瓶 7瓶 1瓶 2瓶 1瓶 1瓶 1瓶 1瓶 1瓶 1瓶 1瓶 2瓶 领用人 管理员 处理方法 回收院部处理 回收院部处理 回收院部处理 回收院部处理 回收院部处理 回收院部处理 回收院部处理 回收院部处理 回收院部处理 回收院部处理 回收院部处理 回收院部处理 回收院部处理 回收院部处理 回收院部处理 回收院部处理 回收院部处理 废物、废液处理 剩余药品 是否退还 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 执行人
剧毒易制毒物品和爆炸品专用备案登记表
项目名称 项目编号 项目负责人 实验室名称 试剂名称
项目来源 领用单位 实验室地点
数量
领用人 实验室负责人
用途
领用危险品使用时间、次数、安全措施，危险化学品使用责任人安全责任承诺 （注明“五双”，即双人收发、双人记帐、双人双锁、双人运输、双人使用的具体责任人，以及保险柜和采取的 必要保安措施的落实情况）
实验室意见： 学部（院）意见： 公安处意见： 废物处置意见：
项目负责人（教学负责人）：
年
月日
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
废物处置意见：
签字： 年 月 日
注：该表一式三份，一份公安处留存，一份学部留存，一份领用实验室留存
பைடு நூலகம்
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毒化学品使用登记表使用部门
存放地点
剧毒化学品名称领用总量（kg）
领用时包装及完好
度
领用单编号领用人1 领用人2
库存及领用规格数
量、质量
日期用量/剩余
量（kg）
领用人1/2
签名
使用人1/2签
名
出库人1/2签
名
保险柜负责
人签名
项目负责人签名电话
残存剧毒
品及容器
处置情况
经办人（签名）：日期：
注：1.领用的剧毒化学品一次没有用完，必须放入保险柜储存。
保险柜钥匙必须由两人分别保存,并同时到场开关锁;
2.本表格在剧毒品使用完或残存物处理完毕后与空瓶一起交回后勤集团技术中
心。