急诊科医师的临床思维

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所以，医师在诊治过程中应提醒自己 ：
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急诊病人的特点包括：
1． 处于疾病的早期阶段，不确定因素 多；
2． 危重病人在做出明确诊断前就要给 予医疗干预；
3 ．来诊病人常以某种症状或体征为主 导，而不是以某种病为主导；
4 ．病情轻重相差甚大，从伤风感冒到 心跳呼吸骤停；
5 ．病人和家属对缓解症状和稳定病情 的期望值高。
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a．这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？
b．这些干预是一次性还是反复多次， 维持到何时？
c．如果干预是错的，怎么办？
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问题3： 最可能的病因是什么？
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分析病人的主诉、现病史和过去史、 初步的检查结果，结合自己的专业 知识进行思考，遵循“先常见病多 发病，后少见病罕见病”和“尽量 用一个病解释”的诊断学思路，根 据急诊疾病谱特点区分为3类：
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a．这是唯一的病因吗？ b．其它病因的可能性有多大，如何
排除？
c．请哪些专科医师帮助我？
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问题5： 哪些辅助检查是必需的？
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急诊科常用的辅助检查包括血液项（常 规、生化、酶等）、心电图和X线片， 进一步的检查有超声、CT等。
比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检 查的结果，相对忽略病史采集和体格检 查。
别的可能？
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这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常 以症状和体征就医，如发热和腹痛是急 诊科最常见的两个症状，背后的病因五 花八门。
医师根据自己的经验可能很快会作出倾 向性的诊断，比如认为这是由于急性胃 肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否 排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？
医师应自问：
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由此将病人分为3类：
a．高度可能性 — 即危重 病人，必须立 即给予医疗干预。
b．中度可能性 — 即一般急病人，占急 诊大多数，短时间内没有生命危险，但 不可掉以轻心。
c．低度可能性 — 即非急症 病人，病情 稳定，可以稍缓处理。
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问题2： 是否需要立即采取稳定 病情或缓解症状的干预措施？
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尽早做出病人去向的选择可以得到其它专 科的帮助，使病人更早获得针对病因的处 置，提高救治的成功率。虽然在目前的医 疗体制下医师往往还要考虑病人的经济能 力和其它社会因素，但从病情的角度医师 应回答：
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a．病人有否紧急手术或介入治疗的 指征？
b．住院治疗是否对病人更有利？ c．病人在急诊科的时间是否太了？
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在做出明确诊断前就给予对症治疗，
这是急诊科医师有别于其它专科医
师之处。比如出血的病人先止血，
疼痛的病人先止痛，气促的病人先
给氧，燥狂的病人先镇静，休克的
病人先补液，怀疑骨折的病人先固
定等，有人称之为“先开枪，后瞄
准”。有经验的医师常在看到病人
的第一眼就会做出相关的决定，但
在思维时要反复问自己：
急诊科医师的临床思维
溧阳市中医院 蒋建胜
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临床思维是医师在诊治病人过程中采 集、分析和归纳相关信息，做出判断和 决定的过程。一般而言，急诊科医师和 其它专科医师一样，通过询问病史，体 格检查和必要的辅助检查，排除其它疾 病后得出诊断，再决定给予医疗干预 （药物或非药物）。但是，由于急诊病 人的某些特点，要求医师的思维过程要 进行相应的调整。
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急诊病人处于疾病的早期，但往往不是 极期，病情变数很大，可能向好转的方 向发展，也可能想恶化的趋势演变。
在我们做出初步的诊断和相应的干预后 数分钟或数小时，不要忘记作再次估 ， 以验证诊断是否正确，处理是否得当， 以及病人对治疗的反应如何。
因此，急诊观察区（病房）是非常重要 、不容忽视的诊疗场所。
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问题8： 病人和家属理解和同 意我们的做法吗？
这是一个医患沟通的问题。有时医师抱 怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得 不到感谢，反而还被投诉。
这种现象既反映出社会对急诊急救工作 的专业特点应有更多的理解和宽容，也 要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。
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由于患方对缓解症状和稳定病情的 期望值较高，在救治的短时间里医 患之间又往往难以建立彼此的信任， 如果沟通不足，就容易导致患方不 满意而医务人员又有“好心没好报” 情绪的结果。
辅助检查需要一定的时间，检查过程中 还有病情突变的风险。医师在决定作某 项检查时应自问：
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a．这项检查对病人的诊断和鉴别是 必要的吗？
b．如果检查过程中病情恶化，怎么 办？
c．如果检查结果是阴性，怎么办？
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问题6： 病人到急诊科后，病情发
生了什么变化？
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根据病人的这些特点，我们可以采 用自我提问的方式，按以下过程进 行思考。
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问题1：病人死亡的可能性有多 大？
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虽然绝大多数急诊病人不是危重病 患者，但在应诊之处就凭表象主观 地认为“没什么大问题”是草率和 危险的。在针对急诊科医师的投诉 中，部分就是因为医师对病情估计 不足所致。如果开始就从“是否会 死亡”的角度考虑，将思维拉向极 端的高度，可以保持相当的警觉性。
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医师和护士共同进行评估并认真书写 记录。医师应考虑：
a．病情稳定 还是不稳定 ？ b．病人对干预措施（药物或非药物）
反应如何，有无副作用？ c．是否需要增加其它干预措施？
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问题7：往哪里分流作进一步的诊治？
一般情况下，病人在急诊科的诊治只是 一个阶段，之后就要考虑下一步的去向 ，包括： 取药后回家继续治疗； 到输液中心进行静脉给药治疗； 急诊观察区留观； 收入住院部相关病区或ICU； 直接进入手术室或介入治疗室。
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a．创伤性急症 ：由各种创伤因子造 成的急症。
b．内科性急症：呼吸、心血管、神经、 消化、内分泌、泌尿、血液系统的非 创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和 传染性疾病所致的急症。
c．特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、 耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。
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问题4： 除了这个原因，还有没有