甲状腺滤泡癌样肾细胞癌的临床病理特点及鉴别诊断
滤泡癌为什么误诊率高
滤泡癌为什么误诊率高？滤泡癌来源于甲状腺滤泡细胞，是第二种最常见的甲状腺肿瘤，仅次于甲状腺乳头状癌，但死亡率却比甲状腺乳头状癌高。
究其原因，除了滤泡癌的易转移、易侵袭性的特点之外，容易误诊也是导致患者死亡率高的重要原因之一。
和很多癌症一样，早发现、早诊断可以明显提高滤泡癌的疗效，改善预后，降低患者死亡率，因此，想办法提高早期诊断率、降低误诊率，一直是临床医务人员和医学科研工作者研究的热点内容。
那么，为什么滤泡癌误诊率高？要弄清楚原因，首先要知道甲状腺滤泡癌的诊断方法。
滤泡癌的诊断方法主要依靠组织病理切片检查，患者临床表现常有甲状腺肿物，早期可不明显，容易被患者忽视。
因滤泡癌有血源性转移倾向，如有肺转移或骨转移，可表现出相应的临床症状。
因此，能否准确诊断，要看取材组织是否具有滤泡癌的病理学特点。
然而，滤泡癌不像乳头状癌一样具有一些病理学上的特征性结构，需要作滤泡性肿物的恶性诊断。
临床上常常将滤泡癌和滤泡性腺瘤作鉴别，其中最重要的鉴别点是，是否有包膜及血管浸润存在。
但这两种肿瘤的鉴别是个难点，滤泡癌的形态学差异较大，包膜有完整和不完整，两者容易混淆，同时跟取材以及肿瘤的分化程度有关。
下面用两张图举例对比两种肿瘤的病理特点。
图1. 滤泡性腺瘤：肿物里面有许多滤泡细胞被明显的包膜包裹着，包膜完整，细胞排列成滤泡型结构图2. 与图1 类似，滤泡细胞被包膜包裹着，不同的是包膜不完整，且存在细胞破坏包膜现象，即包膜浸润不过要明确是否有血管包膜浸润，需要在肿瘤和甲状腺交界处取材进行仔细检查。
总的来说，滤泡癌误诊率高的原因包括以下几个方面：1.临床表现不特异，与其它甲状腺肿瘤相似。
滤泡癌属中度恶性肿瘤，生长较慢，早期临床症状轻，易被患者忽视，延误就诊；2.取材不良；3.病理学形态上差异较大，分化程度好的滤泡癌具有完整包膜，易与良性的滤泡性腺瘤相混淆。
（注：图片源于网络，仅作为学习交流使用）。
甲状腺滤泡癌的诊断标准
甲状腺滤泡癌的诊断标准
甲状腺滤泡癌的诊断标准主要包括以下几个方面：
1.临床表现：患者可能会出现甲状腺结节、颈部淋巴结肿大、呼吸
困难、吞咽困难等症状。
2.病理学检查：通过细针穿刺活检或手术切除标本的病理学检查，
可以发现癌细胞浸润甲状腺滤泡，形成滤泡状癌。
3.影像学检查：通过超声、CT等影像学检查，可以发现甲状腺结节
的形态、大小、边缘、内部回声等信息，有助于诊断甲状腺滤泡癌。
4.功能学检查：通过甲状腺核素扫描等功能学检查，可以了解甲状
腺结节的功能状态，有助于诊断甲状腺滤泡癌。
综合以上几个方面的诊断标准，医生可以确诊甲状腺滤泡癌。
需要注意的是，诊断标准并不是绝对的，需要结合患者的具体情况进行综合判断。
甲状腺滤泡癌
患者声音嘶哑、呼吸困难和吞咽困难有时可能为首发症状，但是很罕见，这种表现常表示肿瘤为晚期了。体格检查时发现甲状腺结节是单个的，质地坚硬，随吞咽不能活动。即往有头颈部放射线照射史的需提高警惕。
核素显像---根据甲状腺结节摄取核素的多少划分为热结节、温结节、冷结节。
高滴度的甲状腺抗体有助于诊断自身免疫性甲状腺炎，需除外合并甲状腺癌的可能。
对于高危型患者外科手术切除的彻底性是预后的重要因素，同是也是保证术后放射线碘治疗效果的基础条件。转移的淋巴结是肿瘤复发的常见位置，所以对于已经存在颈部淋巴结转移者要手术切除淋巴结。
202X
谢谢
汇报人姓名
病理诊断：
（颈部双侧）甲状腺低分化滤泡癌 (2008年7月18日）
患者于术后第五天口服甲状腺素片 120vg 1/日
意见：甲状腺癌IV期，
行全身化疗为主“TP”方案
肿瘤科会诊
患者于术后第9日，化疗第3日生命体征平稳，颈部切口对和良好，愈合良好，出院。
T3 1.93 ng/ml 0.9----2.2 T4 111.30 ng/ml 45---135 rT3 43.01 ng/dl 20 --64 FT3 6.97 pmol/l 3.11---8.53 FT4 17.64 pmol/l 8.55---23.5 hTSH 2.25 uIU/ml o.3---5 TGAb 5.71% <30% TPOAb 2.58 IU/Ml <35
在缺乏钙化的情况下，硬而界限清楚的结节可能是恶性的。4：结节有侵犯周围组织是恶性病变的表现，如结节和周围组织固定，吞咽时不活动，高度提示恶性变。5：虽然出血常常是良性表现，但是大的甲状腺癌也常有出血。6：颈部淋巴节肿大和颈交感神经受损：高度提示恶性变。。。。。。
肾细胞癌：诊断、评估和鉴别
乳头状肾细胞癌
具有乳头状结构的肾实质恶性肿瘤； 约占外科标本肾细胞癌中的10～20％； 症状和体征与透明细胞性肾细胞癌相似； 较其他类型肾细胞癌，累及双侧肾脏及多灶性着更常见。
乳头状肾细胞癌
大体标本出血、坏死和囊性变多见，可有假包膜；
乳头状肾细胞癌，可见乳头样结构。
乳头状肾细胞癌，可见肿瘤 出血灶和假包膜。
肾髓质癌 Xp11.2易位癌 神经母细胞瘤相关性肾细胞癌
黏液样小管状和梭形细胞癌
未分类的肾细胞癌
透明细胞性肾细胞癌
由胞浆透明的肿瘤细胞构成的恶性肿瘤；
外科标本中最常见的肾细胞癌类型，约占70～80％；
肿瘤呈实性、位于肾皮质，不到5％的病例呈多中心发
病或累及双侧肾脏；
影像学检查是发现肾癌合并淋巴结转移的主要方法。
CT可见肾脏占 位（大箭头）及左侧 腹主动脉旁多发肿大
淋巴结（小箭头）。
病例讨论
患者女，58岁；
主诉：左腰腹部胀痛不适半年余，肉眼血尿半月；
B超：左肾下极等回声团块，大小约4.9×5.4 cm，其
内回声不均匀、血流信号丰富、走行紊乱。左肾门处
目前，术后随访2月余，患者无明显不适。
不同TNM分期肾癌的预后
Ng, et al. AJR:191, 2008
肾癌合并淋巴结转移
不同期别肾癌合并淋巴结转移的发生率：
T1～T2
2％～3％
T3～T4 10％～20％ M1 45％
主要转移至肾门淋巴结、主动脉旁淋巴结、腔静脉淋巴结、主
动脉腔静脉间淋巴结；
可见多发等回声团块，边界清，最大约4.2cm×1.8cm,
其内血流信号丰富。
CT示左肾癌，肾盂受侵，腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大。
甲状腺滤泡状腺癌和髓样癌的彩超表现及病理分析
甲状腺滤泡状腺癌和髓样癌的彩超表现及病理分析目的探讨超声诊断甲状腺滤泡状腺癌和髓样癌的临床应用价值。
方法2006年1月～2012年12月我院共收治甲状腺滤泡状腺癌和髓样癌患者66例，其中甲状腺滤泡状腺癌38例，髓样癌28例，对上述病例分别进行超声检查。
结果38例滤泡状甲状腺癌以实质肿块为主（35/38，92.1%），实质肿块表现为等回声（19/35，54.3%）及低回声（16/35，45.7%），边界尚清晰（28例），10例有包膜，不完整低回声晕，未见钙化。
甲状腺滤泡状癌的血流分布：0级1例，I级16例，Ⅱ级8例，Ⅲ级13例。
血流频谱呈低阻，阻力指数（RI）为0.53～0.58。
甲状腺髓样癌二维声像特征多呈实性低回声，内部分布不均，后方回声衰减，边界不清（14例），无或无完整声晕，结节内可见钙化，特别是沙粒样钙化灶。
颈部淋巴结转移多见（71.4%，20/28），且多为双侧。
28例患者结节周边及内部均可见较丰富血流信号，周边分布为主，多为断续环状血流，以静脉血流为主，其中0级1例，Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，Ⅲ级17例。
阻力指数（RI）为0.55～0.82。
结论超声诊断甲状腺滤泡状腺癌和髓样癌具有便捷、高效、无痛、无创的特点，优势明显，通过超声的声像图特征可以较准确评估病变的特征，并结合病理检查结果为甲状腺癌的诊断提供指导依据。
[Abstract] Objective To investigate the clinical applications value of ultrasound diagnosis for thyroid follicular carcinoma and medullary carcinoma. Methods From January 2006 to December 2012 in our hospital，selected 66 patients with thyroid follicular carcinoma and medullary carcinoma，included 38 cases of thyroid follicular carcinoma and 28 cases，medullary carcinoma and above-mentioned cases were accepted ultrasound examination. Results 38 cases of follicular thyroid cancer were mainly in real mass （35/38，92.1%），the real performance was mass echogenic （19/35，54.3%）and hypoechoic echogenic （16/35，45.7%），the border was clear （28 cases）. 10 cases had enveloped，incomplete hypoechoic halo，no calcification. The blood flow distribution of follicular thyroid cancer：0 grade had 1 case，I grade had 16 cases，Ⅱgrade had 8 cases，Ⅲgrade had 13 cases. Flow spectrum was low resistance，RI=0.53-0.58.The dimensional sonographic features of medullary thyroid carcinoma mostly were solid hypoechoic and internal uneven distribution and posterior echo attenuation，no calcification （14 cases），had no or no full sound dizzy，and nodule had calcification，especially was sand like calcification.Cervical lymph node metastasis was more common（71.4%，20/28），and mostly were bilateral.28 cases of patients with nodular peripheral and internal flow signals were seen more abundant，were mainly peripheral distribution，mostly intermittent annular flow to venous flow-based，where 0 grade had 1 case，Ⅰgrade had 4 cases，Ⅱgrade had 6 cases，Ⅲgrade had 17 cases.Resistance index（RI）was 0.55-0.82. Conclusion Ultrasound diagnosis of thyroid follicular carcinoma and medullary carcinoma has a convenient，efficient，painless，non-invasive characteristics advantages，sonographic features by ultrasound can accurately assess lesion characteristics，and combined with the pathological findings to provide guidance for the diagnosis for thyroid cancer basis.[Key words] Thyroid follicularcarcinoma；Medullary carcinoma；Color Doppler ultrasound；Pathology近年来，甲状腺癌的年均增长率达 6.2%，是发病率增长较快的实体恶性肿瘤之一[1]。
滤泡癌为什么误诊率高
甲状腺滤泡癌是第二大常见的甲状腺癌类型。
每100位甲状腺癌患者中，有9位以上为滤泡癌。
此类癌症起源于滤泡细胞，通常生长缓慢。
如果诊断较早，大多数患者可被成功治愈。
实际上在病理学上它不是单一的一个肿瘤，而是肿瘤从良性到恶性的一个谱系，包括良性的甲状腺滤泡性腺瘤、恶性的甲状腺滤泡癌和经过病理学家的不懈努力发现的一组介于良恶性之间的中间型或者说是交界性滤泡性肿瘤，后者包括：
（1）恶性潜能未定的滤泡性肿瘤；
（2）恶性潜能未定的高分化滤泡性肿瘤；
（3）具有乳头状核特征的非浸润包裹性滤泡肿瘤。
其中良性及交界性滤泡性肿瘤，手术完整切除以后，不会出现肿瘤的转移，也不需要后续的治疗。
恶性的甲状腺滤泡癌，需要根据浸润的程度，临床的分期和年龄等情况综合分析，确定是否需要进一步治疗。
而病理诊断作为诊断的“金标准”，在判读滤泡性肿瘤是良性、恶性或交界性时，除了通过观察肿瘤的细胞学特征进行判断外，主要是通过观察肿瘤是否对包膜有侵袭和破坏性、以及破坏的程度等来进行评估的，就像那颗核有问题的葡萄，只有当核跑到葡萄皮的外面的时候才能明确它是一颗烂葡萄。
滤泡性肿瘤也是如此，只有当有问题的滤泡上皮细胞跑到结节外面的时候，才能诊断恶性。
如果原本存在的恶性指征因为冰冻取材不充分不能在显微镜下呈现，若此时报告良性，有可能就会漏诊，导致手术切除不充分，但是看不到恶性指征不一定就不是恶性，因此，为避免漏诊，病理医生只能使用“甲状腺滤泡性肿瘤”这一病理诊断术语告知临床，意思是肿瘤为滤泡结构，良恶性难以评估，待术后充分取材后才能对肿瘤进行全面的评估，最终给临床提供更加准确的病理诊断。
肾透明细胞癌病理诊断标准
肾透明细胞癌病理诊断标准
肾透明细胞癌是肾脏最常见的一种癌症类型之一，其病理诊断标准主要包括以下几个方面：
1．组织形态学特征：透明细胞癌通常呈现为单个或多个实质性肿块，肿块切面呈黄色或棕黄色。
组织切片镜下观察，肿瘤细胞呈圆形或多边形，胞质丰富，呈透明或淡染。
核分裂象相对较少。
2．组织学特征：肿瘤细胞具有丰富的透明胞质，呈现为线粒体丰富的明显的透明小囊泡。
核大而圆，核分裂象相对较少。
肿瘤细胞胞质内可见到大量的含有丰富胞质的线粒体，称为线粒体丰富的肿瘤细胞。
3．免疫组化：肾透明细胞癌的免疫组化标记主要包括对细胞的CD10、糖原、细胞角蛋白、CA IX（碳酸酐酶IX）等的检测。
肾透明细胞癌的免疫组化特征主要表现为CD10、糖原、细胞角蛋白阳性，CA IX阳性。
4．分子生物学：肾透明细胞癌与VHL基因突变密切相关。
在病理诊断中，可以通过检测肾透明细胞癌患者的VHL基因状态来进行辅助诊断。
综上所述，肾透明细胞癌的病理诊断主要基于组织形态学特征、组织学特征、免疫组化和分子生物学等多方面综合分析。
滤泡癌为什么误诊率高
甲状腺滤泡癌样肾细胞癌是由外国学者最先提出的，在世界卫生组织传统观念之中，这种类型的肿瘤应该划分至"未分类的肾细胞癌。
中青年是甲状腺滤泡癌样肾细胞癌的高发人群，其中女性患者的发病率在64%左右，男性患者发病率在35%左右，主要发病年龄集中在23～82岁，绝大多数患者在发病初期没有表现出任何明显临床症状，少数患者可能同时伴随血尿。
最大肿瘤直径高达1.9～16cm，肿物切面表现出灰黄色或灰白色，同时伴随坏死出血组织情况，也有的患者可见囊性改变。
肿瘤同其他肾脏组织之间的边界比较清楚，肉眼观察可见明显的纤维性包膜或者假包膜情况。
甲状腺滤泡癌样肾细胞癌镜检结果表现出来的最明显的特点是：与分化比较良好的甲状腺滤泡癌相似度较高，甚至看不见任何透明细胞性肾细胞癌或者临床方面可知的肾细胞癌的有关组织形态，诊断过程中，首先就要考虑患者病情是否已经有甲状腺滤泡癌向肾转移，但是因为患者均未表现出特征明显的甲状腺功能异常情况，甲状腺也未发生肿大或占位迹象，纵膈位置无异位甲状腺组织或肿瘤，故临床误诊率和漏诊率偏高，为临床作出准确诊断增加了很大难度，也延误了患者最佳治疗时机，死亡率较高。
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甲状腺滤泡癌样肾细胞癌的临床病理特点及鉴别诊断
目的探讨甲状腺滤泡癌样肾细胞癌（TLFCK）的临床病理特点及鉴别诊断。
方法回顾性分析2013年7月～2014年7月我院收治的1例甲状腺滤泡癌样肾细胞癌患者的临床资料，同时分析其病理学检查结果和免疫表型结果，并对相关文献进行查阅，探讨TLFCK的临床具体病理特点以及鉴别诊断方法。
结果肿物大小在15.5×6.5左右，肾实质和肾盂受到牵连，同时累及肾被膜及肾周脂肪部位。
镜检结果显示，甲状腺滤泡样结构是形成肿瘤的主要物质，同时可见乳头状、坏死状结构区域以及实性区。
具体免疫表型：呈现弥漫性阳性的有NSE、vimentin、EMA、CKpan等，呈现阴性的有：AM-ACR、TG、TTF-1、WT1、CD117等。
结论甲状腺滤泡癌样肾细胞癌是一种发病率比较低的肾脏肿瘤，其病理诊断特点比较明显，有利于临床鉴别和作出准确诊断，临床方面也应不断提高对此种肿瘤的重视程度，降低误诊、漏诊发生率。
标签：鉴别诊断；临床病理；甲状腺滤泡癌样；肾细胞癌
甲状腺滤泡癌样肾细胞癌属于肾脏肿瘤，其发病率比较低，患病情况极为罕见。
目前全球完整报道的个案只有10例左右，临床病理研究人员对此种肿瘤的病理特征和临床特点尚不明确[1]。
本文回顾性分析我院收治的1例甲状腺滤泡癌样肾细胞癌患者的临床资料，综合相关文献的报道，分析TLFCK病理特征和临床鉴别诊断，以此增强临床病理研究人员对TLFCK的认识程度。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2013年7月～2014年7月我院收治的1例甲状腺滤泡癌样肾细胞癌患者的临床资料，患者为女性，血尿病程5年左右，发病1w 内伴随剧烈的右侧腰痛，常规检查可见右侧肾区叩痛比较明显。
1.2诊断及治疗方法CT结果显示：患者右侧肾形态出现明显增大的趋势，皮髓质边界比较模糊，右侧肾盂也在逐渐扩张，内可见软组织密度不均匀填充的情况，增强扫描可见轻度强化现象，在右侧肾盂中清晰可见多个结节高密度影情况，边界较清楚，CT值调整至300HU左右，右侧肾盏部分密度并不均匀，CT 值调整至60HU左右，增强扫描结果显示强化并不明显。
超声检查结果显示：右侧肾形态发生异常，可见多个低回声团块发生融合，境界模糊，内回声并不均匀，可见丰富的条状彩色血流信号。
右侧肾门区可以观察到实体低回声情况。
临床确诊为右侧肾癌，进而给予右侧肾肿瘤根治性切除术进行治疗。
2结果
肿物大小在15.5×6.5左右，肾实质和肾盂受到牵连，同时累及肾被膜及肾周脂肪部位。
镜检结果显示，甲状腺滤泡样结构是形成肿瘤的主要物质，同时可见乳头状、坏死状结构区域以及实性区。
具体免疫表型：呈现弥漫性阳性的有NSE、vimentin、EMA、CKpan等，呈现阴性的有：AM-ACR、TG、TTF-1、WT1、CD117
等。
3讨论
甲状腺滤泡癌样肾细胞癌是由外国学者最先提出的，在世界卫生组织传统观念之中，这种类型的肿瘤应该划分至”未分类的肾细胞癌”[2]。
中青年是甲状腺滤泡癌样肾细胞癌的高发人群，其中女性患者的发病率在64%左右，男性患者发病率在35%左右，主要发病年龄集中在23～82岁，绝大多数患者在发病初期没有表现出任何明显临床症状，少数患者可能同时伴随血尿。
最大肿瘤直径高达1.9～16cm，肿物切面表现出灰黄色或灰白色，同时伴随坏死出血组织情况，也有的患者可见囊性改变。
肿瘤同其他肾脏组织之间的边界比较清楚，肉眼观察可见明显的纤维性包膜或者假包膜情况[3]，分析本组研究对象，可知在肾脏肿瘤形态学上以特征性甲状腺滤泡样结构为主，肿瘤细胞表现出甲状腺滤泡样排列现象，滤泡大小形态比较相似，腺腔内清楚可见含红染均质的胶样物质，同时还能看见小灶区多以实性为主，且以乳头状顺序排列。
所以，病理诊断之前首要任务是将甲状腺癌转移情况排除[4]。
本组研究纳入的病例给予甲状腺彩超检查之后，未发现存在肿块，免疫组织TTF-1、TG均以阴性位置，从而可将转移癌的情况排除，通过复习相关文献以及综合免疫表型结果，认为其符合甲状腺滤泡癌样肾细胞癌的疾病类型。
本组研究结果显示，肿物大小在15.5×6.5左右，肾实质和肾盂受到牵连，同时累及肾被膜及肾周脂肪部位。
镜检结果显示，甲状腺滤泡样结构是形成肿瘤的主要物质，同时可见乳头状、坏死状结构区域以及实性区。
具体免疫表型：呈现弥漫性阳性的有NSE、vimentin、EMA、CKpan等，呈现阴性的有：AM-ACR、TG、TTF-1、WT1、CD117等[5]。
甲状腺滤泡癌样肾细胞癌镜检结果表现出来的最明显的特点是：与分化比较良好的甲状腺滤泡癌相似度较高，甚至看不见任何透明细胞性肾细胞癌或者临床方面可知的肾细胞癌的有关组织形态，诊断过程中，首先就要考虑患者病情是否已经有甲状腺滤泡癌向肾转移，但是因为患者均未表现出特征明显的甲状腺功能异常情况，甲状腺也未发生肿大或占位迹象，纵膈位置无异位甲状腺组织或肿瘤，故临床误诊率和漏诊率偏高，为临床作出准确诊断增加了很大难度，也延误了患者最佳治疗时机，死亡率较高。
综合上述分析，甲状腺滤泡癌样肾细胞癌是一种发病率比较低的肾脏肿瘤，其病理诊断特点比较明显，有利于临床鉴别和作出准确诊断，临床方面也应不断提高对此种肿瘤的重视程度，降低误诊、漏诊发生率。
参考文献：
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[2]徐缓，张文燕.甲状腺滤泡癌样肾细胞癌临床病理观察[J].诊断病理学杂志，2010，17（1）：46-49.
[3]吴秀贞，刘敏，冯海华，等.甲状腺滤泡癌样肾肿瘤一例报告并文献复习[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（1）：14-16.
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[5]张远炎，张建辉，刘卫怀，等.甲状腺癌144例临床及病理资料分析[J].中国医药导报，2013，10（31）：57-59.编辑/孙杰。