妊娠合并甲亢的诊疗

妊娠合并甲亢
一、概述：甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见的内分泌疾病，系甲状腺激素分泌过多所致。

好发于生育年龄妇女，妊娠合并甲亢的发病率为0.05～0.08％。

甲亢妇女常表现为月经紊乱、减少或闭经，生育力低。

妊娠期甲亢大多数是Graves病，这是一种主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。

二、病因：妊娠期间甲亢的病因与非妊娠期间甲亢的病因基本相同，其中以Graves病最为常见。

其次是毒性结节性甲状腺肿、甲状腺自主性高功能腺瘤等。

另外，妊娠剧吐、葡萄胎、恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌均可出现甲亢。

30～50％妊娠剧吐患者可于妊娠期出现血清甲状腺激素水平升高，但常无甲状腺肿大，ＴＳＨ（促甲状腺激素）正常、ＴＲＡｂ（促甲状腺激素受体抗体）阴性。

妊娠期的病理性甲亢极为少见，发病率极低，即便是孕前就患有甲亢，也往往在怀孕后因免疫活性降低而自行缓解或减轻。

因此，大多数妊娠合并甲亢属于一过性甲亢，发病原因是由于妊娠后雌激素水平增高，刺激肝脏合成甲状腺素结合蛋白增加一倍之多，从而使得血清甲状腺素（T4）和三碘甲腺氨酸（T3）水平均升高。

此外，绒毛膜促性腺激素的刺激也可使得血清甲状腺素水平增高。

三、甲亢与怀孕：甲亢患者在一定前提下是可以怀孕的，（1）甲亢患者接受抗甲状腺药物治疗，血清ＴＳＨ达到正常范围，停用抗甲状腺药物后可以怀孕；（2）抗甲状腺药物治疗，减少药物剂量，血清ＦＴ4（游离
血清甲状腺素）处于正常值的上1/3范围可以怀孕；（3）接受碘治疗后半年可以怀孕。

总之，怀孕要选择在甲亢病情稳定时。

四、妊娠对甲亢的影响：妊娠对甲亢影响不大，相反妊娠时往往会使甲亢病情有不同程度的缓解。

但妊娠合并重度甲亢，由于妊娠可加重心脏的负担，而加重了甲亢患者原有的心脏病变。

个别患者因分娩、产后出血、感染等诱发甲亢危象。

五、甲亢对妊娠的影响：
（一）对母体的影响：
（1）轻度甲亢对妊娠影响不大；
（2）母体甲状腺激素结合球蛋白增高：可使血清中总Ｔ３（ＴＴ３）、总Ｔ４（ＴＴ４）水平增高；
（3）免疫抑制状态：妊娠存在多重机制确保妊娠免疫耐受的建立和维持，使其对带有父体抗原生长胎儿的排斥程度达到最小而耐受程度达到最大，使血循环中甲状腺自身抗体滴度下降，使母体毒性弥漫性甲状腺肿的临床症状减轻；
（4）甲亢若不治疗，妊娠并发症增加：尤其在妊娠6个月后，由于血容量明显增加，在病情未经良好控制的甲亢孕妇可发生充血性心力衰竭和肺水肿。

（二）对胎儿的影响：
（1）新生儿甲亢、甲状腺功能减退症（甲减）发生率增加：Ｇｒａｖｅ＇ｓ并伴妊娠妇女的新生儿患病率是1～2％；而促甲状腺激素结合抑制免疫球蛋白可导致新生儿一过性甲减；
（2）低体重、早产和胎死率增加：未经治疗的甲亢孕妇低体重率为正常的9.2倍，早产率为正常的16.5倍，胎死发生率约为50％；
（3）先天性畸形率增加：有一组报告发现，妊娠最初3个月患甲亢，胎儿有6％发生畸形，分别为肛门闭锁、无脑儿及唇裂；经治疗者畸形率发生率为1.7％，分别为外耳畸形及脐膨出。

六、妊娠期甲亢的诊断：
正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化，在许多方面类似于甲亢的临床表现，例如心动过速、心输出量增加、甲状腺增大、皮肤温暖、多汗、畏热、食欲亢进等，且妊娠期可出现ＴＳＨ轻微降低、ＴＴ４增高表现，严重妊娠反应者（如剧烈呕吐等）可使ＴＴ３、ＴＴ４均增高。

因此妊娠期正常表现与甲亢应予鉴别；在产前检查时发现有甲亢的症状和体征时，应进一步做甲状腺的功能测定以明确诊断。

妊娠期甲亢诊断标准：
（1）有高代谢症群；（2）ＦＴ3、ＦＴ４增高，ＴＳＨ低于0.1ｍＵ/Ｌ。

符合两项者即可诊断。

分度：
（1）轻度甲亢：ＦＴ4最高水平<1.4倍正常值上限者；
（2）中度甲亢：ＦＴ4最高水平>1.4倍正常值上限者；
（3）重度甲亢：有甲亢危象、甲亢性心脏病及心力衰竭、肌病等并发症者。

诊断注意事项：（1）检验试剂不同检验正常值也不同，诊断应依据本院检验值为准；（2）ＦＴ３、ＦＴ４不受碘摄入量和甲状腺合成球蛋白变
化等影响，故诊断价值大，ＦＴ４水平可做为抗甲状腺药物疗效的首选指标；（3）妊娠期单纯ＴＳＨ轻微降低（0.1～0.5ｍＵ/Ｌ）并不能诊断甲亢或亚临床甲亢，眼征、甲状腺明显肿大及ＴＲＡｂ（促甲状腺激素受体抗体）阳性等有助于鉴别诊断。

七、妊娠合并甲亢的治疗：
（一）妊娠期甲亢的治疗：
1、药物治疗：
（1）药物选择：目前常用的抗甲状腺药物为甲巯咪唑（他巴唑，ＭＭＩ）、丙基硫氧嘧啶（ＰＴＵ），这两种药物均可通过胎盘，但两者通过率不同，ＰＴＵ的通过率为27～35％，他巴唑的通过率为72～100％，故妊娠合并甲亢患者推荐使用ＰＴＵ。

（2）治疗方法：
轻度甲亢患者：先不用药物治疗，每月监测甲状腺功能，随着妊娠进展轻度甲亢可以自行缓解；
中重度甲亢患者：中度以上甲亢一旦成立应予ＰＴＵ治疗，先用100ｍｇ/次，3次/日，尽快将甲状腺功能控制正常，然后减量至50～100ｍｇ/日维持治疗。

（3）关于联合使用β－受体阻滞剂：β－受体阻滞剂如心得安，可通过胎盘，增加子宫肌肉张力，引起胎盘发育不良、胎儿生长受限及宫内窒息等，故不作为常规治疗，仅适用于产后或甲亢危象。

（4）关于联合使用左甲状腺素：妊娠合并甲亢不主张联合使用左甲状腺素，其胎盘通过率低，对胎儿无保护作用，反而增加ＰＴＵ用量，
对胎儿不利。

（5）治疗目标与监测：治疗期间应每个月监测甲状腺功能1次，控制目标：使ＦＴ４控制在正常值上限或略高于上限。

2、手术治疗：妊娠期手术治疗的并发症和合并症较多，一般不主张采用，除非是难治性甲亢或怀疑甲状腺恶性肿瘤才考虑手术治疗。

手术治疗方式为甲状腺次全切除术，手术治疗时间宜在妊娠中期（妊娠4～6月）实行。

3、131碘治疗：妊娠期严禁行131碘治疗。

（二）哺乳期甲亢的药物治疗：产后由于妊娠期的免疫抑制被排除，甲亢病情可能加重或复发，因此哺乳期需药物治疗，仍选择使用ＰＴＵ，其乳汁排出率远比ＭＭＩ低（为ＭＭＩ的1/7～1/4）。

传统观念一直认为用抗甲状腺药物治疗者应停止哺乳，但缺乏试验依据。

有研究表明，哺乳期服用抗甲状腺药物治疗时，新生儿血中可测到ＴＳＨ增高及Ｔ4下降，在第一周可能持续存在，但1个月后可恢复正常，这种情况多见于服用大剂量抗甲状腺药物患者，即ＰＴＵ用量达600～750ｍｇ/日。

因此，建议哺乳期服用抗甲状腺药物的ＰＴＵ剂量应在450ｍｇ/日以下，且应先哺乳后服药，下次哺乳与服药的间隔至少要3～4小时。

（三）甲亢危象的治疗：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲状腺药物治疗、行产科手术以及产后感染和产后流血会诱发甲亢危象。

治疗应给以大量抗甲状腺药物，予丙基硫氧嘧啶，首剂600mg，以后200ｍｇ/次，3次/日，或ＰＴＵ200ｍｇ/次，每6小时一次。

神志不清不能口服者，可经鼻饲管注入。

口服复方碘溶液，首次30滴，以后5滴/次，
3次/日，在应用ＰＴＵ后1～2小时使用。

普萘洛尔20～40mg，每4～6小时一次口服，应用时注意心脏功能。

利血平1～2mg，肌内注射，每6小时一次。

氢化可的松每日200～400mg，静脉滴注；并予吸氧、冰敷及镇静解热剂、防治感染、纠正水和电解质紊乱以及心力衰竭等治疗。

（四）新生儿的管理：
新生儿出生后，特别注意有否甲减或甲亢的体征和症状。

新生儿甲减：舌头大，蛙腹，皮肤发花，体温不升，反应差、张力低，进食少，排便延迟，体重不长;个别有肺不成熟、肺透明膜病。

新生儿甲亢(少见)：新生儿甲亢可在出生后立即出现，或1周后才出现。

表现有：小头，甲状腺肿大，双眼球突出或睁大、炯炯有神，皮温高，严重甲亢时伴有高热、心率呼吸加速等甲亢危象表现。

尚有爱哭闹、吃奶量大、大便次数多、体重不长等甲亢症状。

新生儿甲亢的治疗，包括他巴唑每日0.5～1mg/kg，或丙基硫氧嘧啶每日5～10mg/kg，分次服用，并加用复方碘溶液，每次1滴，每日3次；有心力衰竭者应用洋地黄，激动者应用镇静剂。

建议适当延长新生儿住院时间，以便观察，出院后嘱家属如有异常及时来院检查并随诊。