校本培训记录袋(空表)

芜湖县“十二五”中小学教师培训校本培训记录袋（201 —201 学年度）
学科：_______________
姓名：_______________
单位：_______________
芜湖县中小学教师继续教育培训中心制
说明
“校本培训记录袋”将收集、整理和记录您的校本培训参与情况与主要收获，是校本培训学时认定、继续教育证书验印、培训考核和评价的重要依据。

请认真填写。

卷内材料目录：
序号材料名称份数验收人备注1
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我的基本情况及目标
姓名性别出生年月年月学历专业毕业院校
职称职务联系电话
学习和工作简历
起止年月学习或工作单位年月—年月
年月—年月
年月—年月
年月—年月
本人现状与本学年目标
专业发展模块一——教育理论自修笔记
著（论）作名称及著（论）作者整理时间
著（论）作者的主要观点：我的收获与思考：
专业发展模块二——师德问题诊断问题现象及原因：
改进措施及效果：
专业发展模块三——我上公开课
教学单元（课题）研讨
时间课前：
教学时间及班级课后：课前研讨中同事的建议：
我的教学叙事：
课后研讨与反思：附：我的教学设计——
我的体验，我的设计，我的收获！
专业发展模块四——我听公开课
教学单元（课题）研讨
时间课前：
教学时间及班级课后：课前研讨中我的建议：
教学记事：
课后研讨与反思：
专业课校本集中培训记录
日期时间地点专题主讲
内容要点
学习体会
公共课集中培训记录
日期时间地点专题主讲
内容要点
学习体会
公共课自主学习笔记
论著与章节名称整理时间
作者的主要观点：我的收获与体会：
活动方式主办
单位
本人
职责
时间地点专题内容
时间类型名称奖项层次
校本培训学时登记审查表
自主研修（基本学时：4）
项目篇（次）数折算学时登记人教育理论自修
师德问题诊断
年度培训总结
合作研究（基本学时：8）
项目次（篇）数折算学时登记人我上公开课
我听公开课
教科研活动
教科研成果
校本集中（基本学时：4）
活动专题时间折算学时登记人
公共课培训（基本学时：16）
自主学习
学校培训
校本培训基地审查意见
经登记审查，在201 至201 学年度，_____________老师完成（国、省、市）级培训学时，自主研修______学时、合作研究______学时、校本集中______学时，公共课培训学时，共计_______学时。

（学校盖章）
教育行政部门
审查意见（盖章）。