临床思维与诊治
临床思维
1．临床思维的定义：临床医生在诊治疾病的过程中，利用所获得的有关疾病的感性资料，结合自己的知识和经验，用一定的思维方法来分析、综合疾病的各个方面，最后达到正确诊治疾病的理性思维过程。
2．研究临床思维的必要性：现代医学发展的需要、临床实践需要、医生个人成长的需要3．临床的基本能力：观察能力（基础）、操作能力（手段）、思维能力（核心）、表达能力（总结）4．临床思维分为诊断思维和治疗思维两阶段⑴诊断中临床思维过程深入细致调查研究，全面客观收集材料：采集病史、体格检查、辅助检查。
全面分析，综合判断，作出诊断：顺向思维、逆向思维、肯定之否定、否定之否定、差异法反复验证，不断升华诊断过程中的原则：要具体认识疾病的个性、要整体联系和动态观察中认识疾病、坚持实践原则临床诊断中惯用法：优先考虑常见病、多发病，优先考虑一元论，功能性诊断必须排除器质性疾病，试验性治疗不是好方法。
⑵治疗中的临床思维过程通过治疗对临床诊断进行检查、修正和发展；制定治疗方案需要更复杂临床思维；如何对待治疗的副作用；调动病人的主观能动性；治疗必须切中要害，解决中心环节；发现治疗中问题，探索新的有效疗法。
5．临床思维基本原则(多选题)整体性原则、动态性原则、具体性原则、实践性原则、社会性原则6．内科临床思维的特点⑴由于内科病种多，要求临床医生诊断思维视野开阔，知识面广，从疾病的征象入手，考虑这一征象的可能性，全面分析这些可能的大小，逐步缩小可能性的范围。
⑵由于内科疾病周期长，能使医生有时间进行多方面的检查，反复验证，这就养成了内科医生广泛探索资料的习惯和严密的逻辑推理作风。
⑶由于内科疾病反复性大，亦可在医生思维中形成反复，可使内科医生反复思考，亦形成优柔寡断的思想⑷由于各种“疑难杂症”在诊断明确前，病人一般首先就诊于内科，因此内科医生遇到疾病种类广，范围大，典型症状和不典型症状相互交织，这就要求内科医生辩证、全面、动态的思考问题，不但要见多，还要识广。
临床诊治思维
病例讨论
女，农民，56岁，2年前出现腰痛伴左 下肢疼痛，服用“止痛药物”（具体不详） 可部分缓解疼痛，3个月前症状加重，经正 规保守治疗后症状无改善。 主诉：腰痛伴左下肢疼痛2年，加重位和性质 询问症状加重和缓解的因素 是否有间歇性跛行 腰痛与腿痛是否相关联 是否有下肢麻木以及具体范围 是否整个一侧下肢均疼痛发凉 上下楼时是否有膝关节疼痛发软及髋部疼痛 有无大、小便功能障碍
• • • • 1、病史 2、主诉 3、查体 4、腰部CT检查：提示腰4-5椎间盘偏左侧 突出，左侧神经根淹没。 • 结合上述，初步可以诊断为“腰4-5椎间 盘突出症”
进一步检查项目
• 目的：排除相关类似疾病 • 措施：有的放矢，避免一拥而上
初步治疗方案 • • • • • 1、治疗方案的选择需要合理化 2、治疗方案的选择需要个性化 3、治疗方案的选择需要考虑社会性因素 4、治疗方案的选择需要考虑经济因素 5、治疗方案的选择需要考虑长远性
初步检查诊断项目
如何选择辅助检查？
1、不能完全依据书本要求 2、力争“一矢中的” 3、在患者信任的情况下再选择相关不重要检查 该患者依据书本应该先查X线片，再行CT检查， 再可行MRI检查。如此，患者往往认为重复检查、 多检查。可先行CT，基本诊断后再行其它检查确 定治疗方案，患者普遍乐于接受。
初步诊断
询问结果
• 腰部胀痛、疼痛向左下肢放射，活动时疼 痛加剧，有间歇性跛行，下肢麻木位于小 腿外侧，无一侧下肢疼痛发凉，上下楼时 无膝关节疼痛发软以及髋部疼痛，无大、 小便功能障碍。
初步体格检查
• • • • • 检查患者脊柱活动情况 检查四肢感觉、运动和反射情况 对下肢的各关节进行检查 有无双下肢肌肉萎缩 其它检查
整个诊治过程中的注意问题
全科医疗中的临床诊治思维与策略课件
注意非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人 按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。
全面而有重点的体检：应该根据病史和初步判 断全面而又有重点选择性地进行。细致的体检 对捕捉早期和模糊的体征十分重要。
（三）首诊-全科医师的能力要求
■具有执业资格、达到主治医师及以上资质 ■具有在社区独立地开展临床工作的能力。能
提供综合性服务，能诊治80%以上各科常见 症状、常见疾病、常见问题 ■具有识别或排除少见但可能威胁病人生命的 疾病（问题）的能力 ■具有及时正确处置和转诊的能力 ■是防治结合型的基层医生 ■与病人一对一伙伴关系的责任医师
２．特异度 特异度（specificity）是指按“金标准”确定的 非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。
D
特异度=
×100﹪
B+D
Ｄ为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性 人数，
Ｂ＋Ｄ为“金标准”确定的非病人总数 特异度又称为真阴性率（true negative rate），它表 示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。
（二）对诊断试验和筛检试验的评价
筛检试验 阳性或异常 阴性或正常
合计
金标准
真病例
真阳性A
非病例 假阳性B
假阴性C
真阴性D
A+C
B+D
合计 A+B
C+D N
真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数 真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数 假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数 假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数
重症医学临床诊治思维
重症患者的病理生理特点
患者出现了急性的、影响全身的、动态进展的 病理生理紊乱。
多种专科疾病发展到危重阶段的共性改变，而 又超出专科范畴
重症处置的目的是阻断或逆转这种不平衡、不 稳定的状态。
致死性因素排查（6H、6T）
低血容量 低氧血症 酸中毒 高/低钾 低血糖 低体温
中度可能性 - 即一般急症 （emergent）病人， 占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不 可掉以轻心。
低度可能性 - 即非急症 （non-urgent）病人， 病情稳定，可以稍缓处理。
正确识别致命危险疾病和迅速恶化疾病， 可以给病人生存机会，最大限度保护脏 器功能
“时间就是生命”
“时间就是心肌”
心包填塞 冠脉血栓 张力性气胸 肺动脉栓塞 药物过量 严重创伤
重症患者应注意的问题
对监测数据的正确解读
可能影响病情观察的因素
年轻患者：耐受性强，症状体征出现晚。 久病患者：有预适应过程，症状不明显。 创伤患者：出现多发伤、复合伤可能性大 特殊疾病：非进行性加重的疾病 干预方法的影响：呼吸机、抗免疫治疗等。
危重患者的诊治过程
抓住重点、动态思维、整 体协调、辩证施治。
重症思维分析
呼吸急促： 危险信号！
男性，73岁，有冠心病史，术后卧床7天
，诉呼吸困难。
查体：呼吸26次/分， 脉搏105次/分，血 压80/35mmHg，皮肤微汗，烦躁，唇心甲率快、 无发绀，双肺呼吸音低，心律齐。 血压低：
动脉血气分析：PH 7.35，PO2 65mm休H克g ！ ，PCO2 26mmHg，乳酸 2.5mmol/L。
记录：近2天腹腔引流液每日800ml。
血乳酸高：灌注不足 液体平衡：过多？不足？
呼吸病诊治临床思维
– 考核疗效指标 – 不良反应观察指标 – 影响疗效的因素 – 停药、剂量增减指征 – 更换药物指征
药物治疗临床思维举例
COPD 合 并 呼 吸 衰 竭 应用可拉明的临床思维
一、COPD 呼吸衰竭的病理生理
通气动力不足
呼吸中枢 PaCO2 脑水肿
1.通气衰竭
呼 吸 肌 肺过度充气、营养、
通气阻力增加
• ２.对病人的了解： – 生理状况 – 过敏史 – 伴发症 – 伴随用药情况
• ３.对药物的了解： – 药效学 – 药代学 – 药物不良反应 – 药物相互作用
二、药物治疗思维要点
– 应用哪类药物 – 哪一种剂型 – 长效/短效 – 给药途径
– 剂量有无增减 – 给药间隔 – 疗程 – 是否联合用药
二.实验室检查结果分析要点
• 1.检查目的 • 2.是否正常 • 3.有无误差 • 4.异常的原因 • 5.进一步检查 • 6.修改诊断和改变治疗方案
诊断思维
一、诊断思维的基础 1.症状、体征或实验检查异常的特点 2.伴随症状和体征 3.有关病史 4.有关实验检查结果
二、诊断思维要点 1.诊断依据 2.诊断内容：病理、病因、分型、分期或分度、 并发症、伴发症
诊断思维原则
1.一元论和多元论 2.常见病和罕见病 3.器质性疾病或功能性疾病 4.可治性或不可治性
治疗思维
一、治疗的目标 1.存活 2.恢复功能 3.感觉良好
二、治疗的手段 1.药物 2.手术 3.其他
药物治疗的临床思维
一、药物治疗思维基础
• １.对患者病情的掌握： – 病因、诱因 – 发病机制 – 病理生理 – 病理解剖 – 诊断、分型、分期、分度 – 并发症
结缔组织病、外伤手术穿刺、肿瘤病史、 生活史
骨科疾病诊治中的临床思维
骨科疾病诊治中的临床思维摘要：医学哲学是对医学科学成就总的概括，并以此为基础探讨生命活动和病程的一般规律，研究医学科学的思维方式，直至疾病预防、诊断治疗。
同时研究辩证规律和范畴在医学科学中的表现，从而指导骨科医师解决在骨科疾病诊治中遇到的诸多问题，并有助于形成正确的临床思维。
结合临床工作体会，探讨医学哲学在骨科疾病诊治临床思维中的应用。
关键词：医学哲学；辩证法；临床思维；骨科疾病；诊断治疗在骨科疾病诊治中，临床思维居于主导地位，临床思维与医学哲学息息相关。
医学哲学同时也是唯物辩证法在医学研究和医务工作中的具体应用。
用好医学哲学有助于医师临床诊治并培养正确的临床思维，促进医学的创新和发展。
1.克服惯性思维，分析具体病症骨科临床工作复杂多变，面临着一系列的矛盾和问题，运用矛盾论的观点，有助于临床医师分析具体病症、提高诊治水平。
将矛盾论应用于骨科疾病诊治的临床思维中，应掌握两个方面：第一是具体病症具体分析，防止套用固定的诊治方式，即克服惯性思维模式。
惯性思维模式总是依赖现成的规则和已有的习惯来思考问题，不符合事物矛盾变化的客观进程，在临床工作中，必须认真克服。
就拿小儿骨科治疗来讲，长期以来由于惯性思维，人们往往认为儿童只是成人的一个缩影，只是身材较小，体重较轻，其他没有什么区别，然而却忽略了一个重要的问题，即儿童是在不断的生长发育的，其解剖结构、生理功能和生物力学性能都在不断变化，与成人骨骼不同，它既能使一些骨折畸形愈合后自行纠正，也能使没有畸形的骨折愈合后出现畸形和肢体的长短不等。
目前由于小儿骨科发展的不平衡，很多的小儿骨折创伤都由成人骨科医师兼治，部分年轻医师往往套用成人骨科的观点来处理。
以至于在诊断中将常出现的一些骨骺损伤骨折（X 片不显示）漏掉了，而把一些正常变异的 X 片显示误诊为骨折进行治疗。
在治疗上，常出现很多不需手术的骨折病人接受了手术，其中有一些病儿由于手术时损伤了生长结构（骺板）而日后产生畸形。
临床思维
二 重视量变
量的变化积累起来，达到一定的 程度，就不可避免地引起质变
临床工作中更要重视量变，对患 者的病情要进行仔细观察，如果 患者对你说病情加重的情况，一 定要引起重视。
第四节 注意细节
一 细节的重要性 任何细小环节的失误都可能导致
灾难性后果
二 好的开始等于成功治疗的一 半
四 综合考虑，制定合理的治疗 方案 治疗疾病的方法都具有两重性，即 对患者有利的一面和有害的一面。 制订方案的时候应当权衡利弊，谨 慎从事，不仅要考虑到药物的毒副 作用或操作的并发症，也不能因为 担心治疗的副反应而延误治疗。 器质性疾病可引起功能障碍，心理 和精神状态不健康，也会引起功能 失常。
要注意初始工作的细节，在疾病 早期积极治疗，及时干预，将达 到事半功能倍的效果。
三 100－1＝0？ 即1%的失误导致100%的失败
四 细节与医疗事故
细节可导致医疗事故的发生
不注意细节也可导致本来合理合 法、没有缺陷的医疗过程，在司 法处理过程中输了官司。
第五节 要具有唯实的态度
一 重视资料的收集 要求多接触患者，观察患者，获
二 以普遍联系的观点来看待人 体
人的机体是相互联系的各种脏器、 组织和细胞构成的
一种疾病常常可累及多个脏器或 多种组织
临床上一个脏器的异常导致另一 个脏器异常是很常见的
1、当出现某系统的症状时，其病因不 一定在该系统，有可能是在其他系统， 不应当孤立地考虑某一症状。 2、临床观察要有预见性，根据疾病的 固有规律，早期发现可能受累的部位。 3、不仅各个脏器处于相互联系中，人 的生理状态和心理状态都是相互联系的。 人体和外界也是普通联系的。 基于以上的认识，产生了新的医学模 式，即“生物-心理-社会”模式。
全科医疗中的临床诊疗思维模式-PPT
第一节 以问题为导向得诊疗思维模式
2、现有得疾病范畴无法包含所有得健康问题,一 些问题处于疾病范畴得边缘或处于中间状态,这 类问题并不被专科医生所认识。
3、一种疾患可能会保持未分化状态达很多年,例 如,一过性得视觉模糊可在被诊断为多发性硬化 症得前几年反复出现;而有得问题仅就是某种症
状 而已,甚至始终无法作出明确得疾病诊断。
1、以病人为中心得服务模式就是全科医疗临床思 维得
总出发点; 2、要求医生必须首先站在维护病人最高利益得立
场 上来思考问题,进行临床决策。
全科医疗理念就是现代医学模式指导下得“全人照 顾”
第一节 以问题为导向得诊疗思维模式
全人照顾
全照顾完整得人; 全面得家庭照顾、全连续性得照顾;
多学科性得全面照顾 。
2、心血管系统:高血压、冠心病、心力衰竭、 脑血管意外。
第一节 以问题为导向得诊疗思维模式
3、胃肠系统:胃肠炎(病毒性、细菌性、寄生 性,急性、慢性)、便秘、应激性肠道综合征、 消化不良、结肠炎(溃疡性或非溃疡性)、痔 疮。
4、泌尿生殖系统:尿道感染、阴道炎(真菌性、 萎缩性阴道炎等)、功能性子宫出血、更年 期综合征、良性前列腺增生。
第一节 以问题为导向得诊疗思维模式
从主诉、症状、体征与问题入手来进行诊疗思维就是全科 医生得工作特征,也就是所有医生认识与处理未知疾病得 基本思路。 常见到专科医生按照教科书得编写顺序来教学生,从基础 讲到临床可谓系统完整,但那就是在知道了哪一种疾病得 前提下,从典型得一般得顺序加以描述得,就是从一般推广 到个别。 但临床实际服务得特点与之相反,就是从个别得具体得病 人联系到一般得认知过程,在未知何种疾病得情况下只能 以主诉、症状与健康问题为切入点来思考问题。
肝性脑病的临床思维和诊治流程
、
临 床 型 ＨＥ
（ ） 断思 维 症 状 性 ＨＥ 主 要 根 据 细 致 的 神 经 精 神 表 … 诊 现 来 诊 断 。患 者 有 肝 功 能 紊 乱 和 （ ） 脉 分 流 病 史 ， 有 神 或 门 伴 经 、 神 和运 动 状 态 改 变 ， 要 有 活 动 减 退 ， 眠 节 律 改 变 ， 精 主 睡 认 知 、 识 、 向 力 和运 动 功 能 障 碍 ； 神 经 检 查 多 正 常 ， 有 轻 意 定 脑 可
纳 临 床 型 ＨＥ 轻 微 型 和 ＴＩＳ术 后 相 关 ＨＥ 的 临 床 思 维 和 诊 、 Ｐ 治 流 程 ， 高 临 床 医生 对 该 病 的 诊 治 水 平 。 提
一
向进 展 ， 床 上 仅 在 发 作 性 ＨＥ 首 日或 昏迷 患 者 暂 禁 蛋 白 ： 临 当
神 志 开 始转 清后 ， 开 始 摄 入 小 剂 量 蛋 白 ， 持 蛋 白质 摄 入 量 可 保
症 狂 躁 及 发 音 困 难 ， 动 检 查 可 见 语 调 增 高 、 动 迟 缓 、 济 失 运 运 共 凋、 深腱 反射 亢 进 或 体 位 反 射 障 碍 ； 常运 动 常 见 扑 翼 样 震 颤 ， 异
原 发 感 觉 状 态 正 常 ， 局 部 神 经 定 位 体 征 ； 合 生 化 检 查 明 显 无 结 肝 功 能 损 害 或 血 氨 升 高 ， 电 图 典 型 改 变 或 脑 电 诱 发 电 位 异 脑
常 ， 般 临 床诊 断并 不 困难 。 一
值 得 注 意 的 是 ， 管 有 上 述 临 床 表 现 和 诊 断 手 段 ， ＨＥ 尽 但 很 大 程度 仍 依 赖 排 除性 诊 断 。 当肝 病 患 者 出 现 神 经 系 统 症 状 时 ， 先 要 确 定 有 无脑 病 存 在 ， 有 无 意识 、 神 异 常 和 神 经 肌 首 即 精
全科医疗中的临床诊疗思维模式
临床诊疗思维模式的重要性
提高医疗水平
系统性思维和规范化操作有利于提高医务工作者的 临床能力和治疗水平。
提高患者满意度
制定科学的治疗方案和规范化操作，可以提高患者 的治疗成功率和满意度。
临床诊疗思维模式的五个步骤
1
分析
2
根据患者的病情和症状，制定科学的治
疗方案，包括药物、手术、康复等方式。
3
观察
4
综合考虑患者者的特点和需求，制定科学的治疗方 案。
加强团队合作
全科医生应与公共卫生、营养、心理等多个领域的专业人员合作，配合完成临床治疗。
轻松实现转诊
全科医生可以根据患者的需要，将其转诊给相关专科以获得更好的治疗效果。
临床诊疗思维模式对患者医疗体验的影响
结论和总结
临床诊疗思维模式可以提高医疗水平和患 者治疗满意度。
全科医疗中应加强临床诊疗思维模式的培 训和应用。
全科医疗中的临床诊疗思 维模式
临床诊疗思维模式是一种系统性思维方式，对医务工作者来说非常重要。它 包含五个步骤，可以提高临床医疗水平和患者治疗满意度。
临床诊疗思维模式的定义
1 系统性思维
全面、综合考虑患者的生理、心理、社会因 素等，制定科学的治疗方案。
2 规范化操作
遵循严格的医疗规范和标准，减少医疗事故 和误诊率。
优点 缺点
提高治疗效果和患者满意度，避免医疗事故和误 诊率。
需要医务工作者扎实的专业知识和临床经验，以 及系统性的思维方式和规范化的操作流程。
临床诊疗思维模式的挑战与解决方法
提高专业技能
医务工作者可以通过自学、学术交流等方式提高专 业技能和临床经验，更好地运用临床诊疗思维模式。
引入新技术
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
●医学是“仁”学，它以“善”为核心；医学又是人学，医学中的人道精神或人文精神不仅应该永存，而且医学越发展，越应该得到充分的体现。
临床诊断必须具备的职业态度概括如下：一、医生必须持有强烈的服务意识和工作责任心。
在工作态度上严格要求自己，同时具备为病人解除痛苦的决心，查明患者存在的问题，从而认真对待临床诊断中的每一个步骤、每一个细节。
二、医生必须具有同情心。
医生要关心患者的痛苦、耐心地倾听、仔细地检查、认真地交流，在此基础上综合分析，做出判断。
耐心听取患者陈述不仅是诊断的需要，也是职业态度的体现。
三、医生应具有主动积极、灵活敏锐的思考能力；锲而不舍地探索新的知识，用以协助或指导疾病的诊断。
不断的学习提高是良好职业态度的体现。
四、充分考虑病人的经济负担，尽量使病人支付得起检查费用。
现代科技的发展促进了医学诊断技术的日新月异，这固然有利于诊断水平的提高，但同时也增加了诊疗费用。
即使在发达国家也构成了患者和政府的沉重负担，如何经济而又高效地解决问题是医生责任心、同情心和译著经验的集中体现，也成为评价医生医德和水平的重要指标。
五、以平等的心态对待病人。
随时注意医患沟通，密切医患关系，这样不仅可得到病人和家属的信任，而且有助于获得足量的信息与诊断的线索，从而提高诊断的效率。
诊断疾病的步骤搜集临床资料病史的采集体格检查辅助检查分析资料作出初步诊断验证或修正诊断一搜集临床资料（data collection）●能否收集到真实的、重要的临床资料是获得临床诊断的关键阶段，是正确诊断的前提。
●要求:实事求是的精神，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不能主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性，如果一开始就出错误，则其他的一切（诊断，治疗）都不必谈了。
病史●症状是病史的主体。
但症状不是疾病，医生应该透过症状这个主观现象来探索疾病发生发展及演变的特点。
因此要求病史全面，真实，能反映疾病的个体特征和变化。
体格检查●体格检查是核实，补充病史资料的过程，阳性和阴性体征都可以作为诊断疾病的重要依据。
因此要求体格检查要做到全面，有序，重点，规范和正确。
辅助检查●基本的必要的辅助检查在一定程度上使诊断更为及时和准确，但是辅助检查的实施应注意它的针对性及检查的意义，时机，特异性和敏感性，切不可单靠辅助检查来诊断疾病。
二分析资料做出初步诊断（data processing and primary diagnosis）●将病史询问、体格检查、必要的实验室检查及其他检查所获得的资料进行归纳整理，去粗取精、去伪存真、由表及里，抓住主要矛盾，加以分析、综合和推理，利用医师所掌握的医学知识和临床经验，反复比较病人的表现与哪些疾病相似或相同，最后形成诊断构想或印象即初步诊断。
初步诊断只能作为进一步诊断的前提或试验性治疗的依据。
分析资料时要特别注意以下几个问题●现象与本质●病人的症状，体征及各项检查结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现具有一定的临床意义，这就是现象与本质的关系。
例如，胸骨左缘3、4肋间听到心包摩擦音，这是一种病理现象，其本质就是纤维蛋白性心包炎。
分析资料时要特别注意以下几个问题主要表现与次要表现一个病人主诉有食欲不振、腹胀、腹泻、心悸、气促；查体：下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、心尖区隆隆样舒张中晚期杂音、肝肿大、肝颈静脉，回流征阳性等体征分析资料时要特别注意以下几个问题●局部与整体●局部病变可以影响整体，整体的疾变又可突出地表现在某一局部。
●急性扁桃腺炎为一局部性病变，却可以引起畏寒、发热、口干、食欲不振、尿少而黄、心率快、血白细胞计数增高、血沉增快等全身性表现。
分析资料时要特别注意以下几个问题●共性与个性●不同疾病可出现相同的表现，即这些疾病的共性；而同一征象在不同的疾病中又有其独特的临床特点●肺炎、肺水肿、肺淤血、肺癌等都可有肺部湿啰音，湿啰音是这些病变的共性。
分析资料时要特别注意以下几个问题典型与不典型疾病的典型临床表现为人们熟知，不典型病给人以许多假象。
下叶肺炎表现为腹痛，急性心肌梗死没有胸痛而表现为胃肠道症状验证或修正诊断●由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，临床上常常需要严密的观察病情，随时发现，提出问题，查阅文献资料解决问题或开展讨论，它是一个反复的、动态的过程，●要求我们根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。
基本步骤如下：●步骤一采集病史：询问疾病的症状、诱因和起病方式。
●步骤二提出假设：头脑中概括总结出整个病理生理过程和可能产生该症状的疾病。
●步骤三体格检查：寻找此病可能出现的体征和病史中可能提示的疾病以及发现新的证据。
●步骤四鉴别诊断：依据可能性大小列出可能的诊断。
●步骤五选择相关实验室检查、影像学检查以及有助于疾病诊断的其他检查。
●步骤六修正诊断：根据所有检查的结果来评价你的假设，这些假设中一些可能要被删除，也可能增加新的诊断。
步骤七重复1-6的步骤：重复以上过程，直到你得出诊断。
●步骤八确定诊断：当有充足的证据支持你的假说时，你就可以诊断了。
●步骤九在对病人疾病的严重程度、预后以及并发症考虑的基础上，决定是否需要从第一部重新开始、是否需要会诊、治疗及严密的观察。
如果诊断仍然不明确，仍然存在无法解释的症状和体征、实验室、影像学检查，估计进一步评价的紧急性，制定定期随访的时间。
●诊断疾病导学案例一●一位肥胖的35岁的主妇描述有下背部的疼痛。
这种疼痛时有时无已经好几年了，但这两天疼痛比以前要严重。
她是在用吸尘器清扫地毯后，出现疼痛的；开始时在右下部，放射到臀部，右大腿一直到膝盖，但没有麻木和刺痛。
平躺并且把腿抬高疼痛会缓解，当她服用布洛芬400mg 疼痛会有所减轻。
除了中度肥胖，她的体检都是正常的。
唯一的异常就是直腿抬高试验为阳性。
，与左腿相比，抬高右腿更容易引出疼痛。
她四肢的肌力，感觉能力，深腱反射都是正常的。
●◆如何诊断？诊断疾病导学案例二●患者女性，45岁，因“胸闷、气短半年，加重半月”入院。
既往体键。
半年前活动后出现胸闷、气短，初休息可缓解，渐安静时也气憋，半月前感冒后出现夜间阵发性气憋，坐起缓解；并出现双下肢浮肿就诊。
查体：血压100/60mmHg 脉搏109次/分，双肺底可闻及细湿罗音，心界向左下扩大，心率109次/分，律齐，心音弱，心尖部闻及舒张期早期奔马律及2/6级收缩期吹风样杂音，肝脾未触及，双下肢中度凹陷性浮肿。
●如何诊断？归纳临床资料（病史及体格检查）主要问题：●胸闷，气短反复半年，夜间阵发性呼吸困难，下肢水肿半月。
查体：双肺底可闻及细湿罗音，心界向左下扩大，心率109次/分，律齐，心音弱，心尖部闻及舒张期早期奔马律及2/6级收缩期吹风样杂音，双下肢中度凹陷性浮肿。
推理假设，分析：●以左心心力衰竭为主要表现，即往无心脏病史。
最能解释临床表现的初步诊断：●结合年龄，临床表现及发病特点，考虑心肌疾病（以心肌收缩功能减弱为主要病理基础），二尖瓣关闭不全（相对性）心动过速，心功能Ⅲ级，肺部感染部署合理的辅助检查：●心电图、X线检查、心脏B超、血常规及生化、免疫学检查验证或修正初步诊断：●原发性扩张性心肌病、二尖瓣关闭不全（相对性）窦性心动过速、心功能Ⅲ级，肺部感染提出治疗方案●抗感染，强心、利尿、扩血管诊断疾病导学案例三●男性,45岁,职员,发热,咳嗽五天. 患者五天前淋雨后,出现寒战,发热,体温高达40℃,伴咳嗽,咳少量白色粘痰。
无痰中带血.无胸痛,无咽痛及关节痛.在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动.病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。
既住体健,无药物过敏史,个人史,家族史无特殊。
●体格检查:T38.2℃,P96次/分,R20次/分,Bpl20/80mmHg。
发育正常,急性病容,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性啰音,心界不大,心率96次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛,肝脾未及。
化验:Hb140g/L,WBCl2.8×109L,中性79%,嗜酸1%,淋巴20%, 尿常规(-),粪便常规(-)。
归纳临床资料（病史及体格检查）主要问题●淋雨后,出现寒战,发热,体温高达40℃,伴咳嗽,咳少量白色粘痰。
体：:T38.2℃,P96次/分,R20次/分,Bpl20/80mmHg，急性病容, 左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿啰音。
血象WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高.推理假设，分析：●以肺部炎症的表现为主最能解释临床表现的初步诊断●结合年龄，临床表现及发病特点及继往治疗情况考虑：左侧肺炎(肺炎球菌可能性大) 部署合理的辅助检查●X线检查、心电图、痰培养+药敏试验、尿便常规及生化。
验证或修正初步诊断●肺炎球菌性肺炎提出治疗方案●1.抗感染:抗生素.●2.对症治疗.第三章临床思维方法●临床思维是运用理论课所学的基础知识融会贯通于临床实践，是医生根据所掌握的医学知识、患者的症状、临床体征和辅助检查结果等信息进行思路清晰，逻辑性强的全面的分析，思考及总结做出符合实际的科学判断的思维方式。
●临床思维取决于临床实践和科学思维这两大要素。
●1.全面，真实，正确的临床实践活动，如病史的采集，体格检查，科学合理的辅助检查，病情变化的观察是进行临床思维，发现问题，分析问题，解决问题的基础。
●2.科学的思维是对临床问题比较，推理，判断的过程，这一过程贯穿于临床诊断和治疗的整个过程，是任何仪器设备都不能替代的；医生在临床实践中获取的信息越翔实，充分；拥有的知识越广博，经验越丰富，他的临床思维过程将会切中要害，快捷的完成，做出正确的诊断。
临床思维的方法概要●临床思维的形式的实质是认识形式，包括：临床概念、临床判断、临床推理、临床假说、临床经验、临床直觉、临床想象、临床灵感、临床机遇。
●临床思维规律主要包括临床思维的基本过程，思维的特点，以及抽象思维、形象思维及灵感思维规律在临床实践中的应用。
常用的临床思维方法●㈠顺向思维法●是对一般比较典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接做出诊断。
如出现腹痛、腹泻、呕吐等症状与饮食不洁有关时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。
●㈡逆向思维●是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。
此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。
●㈢肯定之否定●有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。
即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。