胫腓骨骨折，从损伤机制、手术治疗到并发症处理策略，系统详解！

胫腓骨骨折，从损伤机制、手术治疗到并发症处理策略，系统详解！胫腓骨由于部位的关系，遭受直接暴力打击、压轧的机会较多。

又因为胫骨前内侧紧贴皮肤，所以开放性骨折比较多见。

严重外伤、创口面积大、骨折粉碎、污染严重、组织遭受挫灭伤为本症的特点。

因此，控制感染，使创口顺利愈合，并使骨折愈合不受影响，恢复小腿功能，是处理小腿开放性损伤的关键所在。

一发病机制1.直接暴力胫腓骨干骨折以重物打击、撞击伤或车轮碾扎伤等多见，暴力多来自小腿的前外侧，因胫骨前面位于皮下，所以骨折端穿破皮肤，导致小腿开放性损伤的可能性极大，肌肉被挫伤的机会比较多。

较大暴力的碾挫、绞轧伤可有大面积皮肤剥脱、肌肉撕裂和骨折端裸露。

骨折部位以中、下1/3 较多见，由于营养血管损伤，软组织覆盖少、血运差等特点，延迟愈合及不愈合的发生率比较高。

2.间接暴力为由高处坠下、旋转暴力扭伤或滑倒所致的骨折，特别是骨折线多呈斜形或螺旋形，骨折移位后，骨折尖端穿破皮肤形成穿刺性开放伤的机会比较多。

二分类为了提示预后和进行比较研究，已经发展出许多以损伤的严重性为依据的分类方法。

Gustilo 和Anderson 根据皮肤软组织损伤，以及骨折的类型，把开放性骨折按严重性递增的次序分成3型：Ⅰ型：①皮肤创口小于 1cm。

②清洁创口。

③骨折不粉碎。

Ⅱ型：①皮肤创口大于1cm。

②软组织损伤不广泛。

③没有皮肤撕脱。

Ⅲ型：①高能量损伤累及广泛软组织损伤。

②严重的挤压伤。

③有需要修复的血管损伤。

④严重污染，包括在农田的损伤。

⑤骨折粉碎、节段性骨折或骨缺损而不管皮肤创口大小。

并根据污染程度，骨膜剥离和骨骼暴露的范围，以及有无血管损伤增添了 3个亚型：Ⅲa型,尽管软组织损伤广泛，但骨骼仍有足够的软组织覆盖。

Ⅲb型，软组织广泛损伤合并骨膜剥离、骨暴露创口污染严重。

Ⅲc型，开放性骨折合并需要修复的血管损伤。

三治疗（一）处理原则小腿开放性损伤的处理的最终目的是使伤肢早期恢复正常的功能，这取决于软组织完全康复及创口早期愈合，骨折在解剖位置上愈合，以及避免发生并发症。

处理原则有以下几条：①预防感染。

②软组织愈合和骨连接。

③解剖恢复。

④功能恢复。

（二）治疗措施达到上述目的需要一个规范、符合逻辑、连续的治疗过程。

1.清创术清创的目的是使开放污染的伤口通过外科手术转变为接近无菌创面，从而为组织修复和骨折治疗创造条件。

因此，正确掌握清创技术是开放性骨折早期处理的关键。

手术清创要求仔细切除所有坏死和失活的组织。

清创从外开始，逐渐向内进行，明显坏死和碾挫的皮肤应当切除。

有存活可疑的皮肤可以安全的留待第二次检查。

损伤的皮下脂肪应当切除，并做充分的筋膜切开术。

失去活力的肌肉如不彻底清除，极易发生感染，在很短的时间内，就能导致灾难性后果。

但清创时对肌肉失活情况不易正确判断，Sally 提出对肌肉颜色、循环情况、收缩力和肌肉韧性等方面的观察，为我们提供了重要的方法，即色泽鲜红，切割时切面渗血，钳夹时有收缩力，肌肉有一定韧性，是肌肉保持活力的良好标志。

如色泽暗红无张力，切时不出血，钳夹不收缩，表示无生机，应予以清除。

但如有外伤性休克和局部组织严重挫伤时，往往只有肌肉颜色是较为可靠的指标，其他三项并不绝对可靠，术时应仔细辨认。

肌肉清创要较其他组织更加彻底，撕裂端的肌腹，更应注意中心部位的清创，直至有活动性出血为止，以防发生厌氧菌感染。

污染严重失去生机的肌腱，应给予切除，如为整齐的切割伤，应一期缝合，因为肌腱断裂后如不缝合，肌肉可因回缩丧失功能。

主要的血管、神经结构应予保留，必要时加以修复。

骨折端应刷净，并清除髓腔内任何异物和骨碎片。

应舍弃已完全剥离、没有血供的碎骨片。

一般认为，按 Gustilo分类法的Ⅰ型及较清洁的Ⅱ型创口可一期缝合，污染及损伤损伤严重的Ⅱ型和Ⅲ型创口均应留待二期处理。

2.抗生素的应用早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。

如在急诊输液时即输入大量广谱抗生素，清创术时仍持续静脉滴注，可使用药时间比手术后用药至少提早3-5h，并能在药物有效控制下清创，以提高抗生素效果。

抗生素的选择取决于潜在的细菌污染。

第一或第二代头孢菌素类药有很广的抗菌谱，适用于大多数创口。

大的创口，还应加用氨基糖苷类抗生素。

3.小腿骨折的固定小腿开放性Ⅰ型损份的骨折可以用类似闭合骨折的同样方法来治疗。

Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折，移位和不稳定几乎是不可避免的，这些特征往往要求手术固定。

简单稳定的固定可以再创口内顺利进行软组织手术，并且有利于伤肢的生理活动。

总之，骨折的解剖学复位和固定，为软组织的修复和康复提供最有利的环境和条件。

理论上，这些因素可改善宿主对抗细菌的防御机制，从而减少感染的危险。

小腿开放性骨折时，骨折固定的价值毋容置疑，但是，方法的选用仍有争论。

有效的方法包括：用钢板螺钉、髓内钉内固定和外固定，或者这些方法的联合使用。

（钢板螺钉）（髓内钉内固定）（外固定）必须权衡稳定固定与进一步损伤局部血液供应和发生并发症的风险之间的利弊。

实践中，每一个病例都必须分别评估。

考虑的因素包括骨折的解剖部位和特点、周围皮肤和软组织的情况、创口位置大小、污染程度、合并的其他损伤，以区病人的全身情況。

胫骨干骺端骨折常常能通过创口放置的接骨板加以固定。

胫骨干骨折应根据部位、骨膜剥离的程度和软组织的状况，采用髓内钉、接骨板和外固定器固定。

外固定既能提供相对稳定的骨折固定，又不扰乱创伤的范围，直接对骨折进行手术处理时，外固定器显得特别有用，当创口很脏且污染严重时，外固定器往往是首选的器械，可用作初期和暂时的固定方法，待以后再更换。

肤覆盖和软组织重建，创口开放超过7天，感染的危险增加，软组织的修复是一个从最简单到最复杂，逐级上升的重建手术阶梯，可以用局部皮瓣成形、植皮、带蒂肌皮瓣来覆盖创口。

腓肠肌的两个头适合于覆盖小腿的近侧1/3。

由腓肠肌内侧头的远侧部携带的球拍样皮肤可以覆盖小腿近中1/3 交界处的缺损。

顺行比目鱼肌肌瓣用于修复小腿中1/3处宽而短的软组织缺损。

胫骨内侧或前侧长而窄的缺损只需基底在近侧的内侧半比目鱼肌肌瓣。

小腿远侧1/4 的小腿缺损用足趾的屈肌来修复，基底在近侧的比目鱼肌肌瓣一般用于覆盖远侧小腿1/3 的近侧部分。

基底在远侧的比目鱼肌内侧半的带蒂肌瓣，能够覆盖除踝上区域以外整个小腿的远侧1/3。

踝上皮瓣是修复小腿远侧 1/4 的一个既快又可靠的手术方法。

4.骨重建开放性骨折比闭合性骨折更经常发生骨延迟连接和不连接，而且和创伤的严重性成正比。

骨重建可与软组织重建一起做，也可待软组织愈合后再做。

大多数情况下植松质骨，但大的特别是超过6cm的节段性骨缺损，可能需要游离腓骨移植、游离复合组织移植，或者应用骨转移技术。

此时可以根据骨缺损修复的方法，对骨骼的临时固定进行调整。

5.功能恢复早期进行骨折固定和软组织重建手术，其优越性在于避免关节和软组织的制动，便于早期活动，以达到功能恢复的目的。

四并发症1.感染胫骨开放骨折，清创后行钢板内固定者，感染率最高，其原因是开放骨折，软组织已有损伤，再行6孔以上钢板固定。

剥离骨膜软组织太多，又破坏了供养胫骨骨折处血供，因而感染率高。

因此，对于胫骨开放性骨折，Ⅰ度者可行髓内钉固定，Ⅱ度者清创闭合创口，伤口愈合后再行髓内钉固定，Ⅲ度者视软组织修复情況，先用外固定器固定，伤口闭合后，换髓内钉固定。

（胫腓骨骨折术后感染）2.筋膜间室综合征骨筋膜间室综合征可出现在所有类型的骨折中，常见的部位是腿的前部、后深部骨筋膜室以及前臂掌侧骨筋膜室。

骨筋膜间室综合征是外科常见的临床急症，一旦确诊或是高度怀疑为骨筋膜室综合征，均需立即进行手术切开减压，通过降低骨筋膜间室内的压力实现组织的再灌注与氧合。

但减压术后创面常遗留较大的皮肤缺损，无法直接愈合。

传统的修复重建方法主要有皮瓣移植术、植皮术、组织扩张术和负压辅助修复术。

(小腿筋膜室间区)参考文献：[1]Stojiljkovic Predrag,Jovanovic Milan,Golubovic Ivan,Radovanovic Zoran,Stevanovic Goran,Golubovic Ivana,Djordjevic Dusan,Mitic Aleksandar,Milijic Svetlana,Golubovic Zoran. Surgical treatment of the lower leg open fracture with lesions of the main blood vessels. A case report[J]. Vojnosanitetski pregled,2018,75(4):[2]关德宏,王冬艳,贾涛,陈天新,赵东波,乔久涛.小腿开放性骨折中软组织缺损的一期修复[J].中华创伤骨科杂志,2019(10):859-860-861-862-863.[3]Song Yuan,Qi Xiaodong,Shen Jun. Free flap combined with external fixator in the treatment of open fractures of the calf.[J]. Cell biochemistry and biophysics,2014,70(1):[4]范辉,张勤,伍维昌,吴启龙.带蒂皮瓣移植在小腿开放性骨折中的临床研究[J].当代临床医刊,2019,32(05):407-408.END声明：本文由供稿单位提供，作者骨殇老师（笔名），授权本平台发布，仅用于学习交流。