临床常见症状及鉴别诊断

第一节发热一、概述（一）发热：体温调节中枢受致热原作用，或体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热（口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃）（二）正常生理变异：❑正常体温36～37℃，口腔温度36.3～37.2℃，腋下温度比口腔低0.2～0.4 ℃❑生理变异24小时波动<1 ℃下午高于早晨剧烈运动、劳动、进餐后月经前及妊娠期青壮年高于老年人高温环境（三）发热分度（口温）低热 37.3 ℃ ~38 ℃中等度热 38.1 ℃ ~39.0 ℃高热 39.1 ℃ ~41.0 ℃超高热>41 ℃（四）发热分类⏹急性发热：病程<2－3周⏹长期发热： >38℃ >2－3周⏹长期低热： 37.4－38℃ >4周（五）热型⏹稽留热体温在39~400C以上水平持续数日或数周，24h波动范围不超过10C见于伤寒、大叶性肺炎⏹弛张热体温在390C以上，波动幅度大，24h体温差可达20C以上，但都高于正常水平见于败血症、严重化脓性感染⏹间歇热高热期与无热期(间歇期)交替出现，无热期可持续数日，如此反复见于疟疾、急性肾盂肾炎等⏹回归热⏹波状热⏹不规则热二、发热的原因及机制（一）致热原性发热1、致热原定义能引起人体或动物发热的物质分类外源性致热原：传染原或致炎刺激物（大分子物质，不能通过血脑屏障）内生致热原（EP）：IL-1、IL-6、IFN、TNF等（小分子物质，可以通过血脑屏障）内生致热原作用方式：前列腺素、cAMP、Na+/Ca2+比值2、发热的基本环节（二）非致热原性发热⏹体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症⏹引起产热过多的疾病：癫痫、甲亢⏹引起散热减少的疾病：广泛皮肤病、心衰三、病因四、伴随症状及体征1、寒战：疟疾、败血症、肺炎球菌肺炎、急性肾盂肾炎、感染性胆管炎2、咳嗽、咳痰、气急：急性上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、肺结核3、恶心、呕吐、腹痛、腹泻：菌痢、急性胃肠炎4、头疼、呕吐昏迷或惊厥：乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、中暑5、尿频、尿急、尿痛、腰痛：泌尿性感染、肾盂肾炎、结石肿瘤6、关节痛、皮疹：风湿热、SLE、多发性肌炎、皮肌炎7、肝脾淋巴结肿大：白血病、淋巴瘤、恶组；传染病：布氏杆菌感染；恶性肿瘤8、出血：流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、败血症五、鉴别诊断（一）热度与热程1、急性发热：起病急、病程短；绝大多数为感染引起；病毒是主要病原体；非感染者仅占少病毒感染特点：畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离2、不明原因发热(FUO,Fever of Unknown Origin)定义：发热持续2－3周以上，体温数次超过38.5℃，经完整的病史询问、体检和常规实验室检查1周内不能确诊病因：感染、肿瘤性疾病、结缔组织病、最终诊断不明1）全身性感染：伤寒、副伤寒、结核病、败血症、感染性心内膜炎☆伤寒1周梯形上升、2-3周稽留热、4周驰张下降稽留高热、缓脉腹痛、腹泻玫瑰疹、肝脾肿大嗜酸性粒细胞消失血骨髓培养可确诊结核是FUO 中最常见的全身性感染之一发热：午后低热、长期发热、热型多样不典型结核常见粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常（不要过分依赖X线胸片，否则易漏诊）感染性心内膜炎起病缓，病程长，绝大多数均有发热、寒战原有器质性心脏病发热一周以上应考虑可变性心脏杂音、海鸥鸣、Osler结节，皮肤出现瘀点栓塞现象有近7%～28%的病例血中不能培养出细菌，长期用药者以金葡菌多见血培养阳性+心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌及L型细菌培养2）局部感染：肝脓肿、泌尿道感染、胆道感染、腹腔内脓肿胆道感染常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧黄疸并非其必备表现影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎症或结石肝脓肿不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实膈下脓肿以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断3）恶性肿瘤：原发性肝癌、淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、其它恶性实体瘤：肺癌、肾癌、结肠癌肿瘤性发热全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低恶性组织细胞病病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程2～4个月高热、外周三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞4）结缔组织病：系统性红斑狼疮(SLE)、多发性肌炎及皮肌炎、成人Still病、药物热、其它（诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查）SLE长期的非感染性发热两个器官或多个器官受累发热伴白细胞、血小板减少，贫血或溶血性贫血21－40岁女性患者多见发热伴皮疹、关节痛、面部蝶形红斑多发性肌炎及皮肌炎全身可有发热、关节痛、体重减轻、雷诺现象诊断条件（具备下述4条件为PM，伴典型皮疹为DM）典型对称性近端肌无力表现肌酶谱升高肌电图示肌原性损害肌活检异常成人Still病好发于年轻人，16-35岁女性多见，成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似，症状无特异性一般以发热伴多形性皮疹（多为点状）为常见表现，可有顽固而剧烈的咽痛糖皮质激素治疗有特效诊断应慎重，为排他性诊断*成人Still病诊断标准（符合5项条件含2项主要条件，排除其它疾病）主要指标：发热≥39℃，并持续1周以上关节痛持续2周以上典型皮疹白细胞≥10×109/L次要指标：咽喉痛淋巴结肿大和(或)脾大肝功能异常类风湿因子和抗核抗体阴性药物热常见药物：抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等任何药物都可以引起发热，包括那些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过敏反应*药物热的临床特征一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人【不同年龄组FUO病因特点】6岁以下患儿：感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6～14岁：结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因14岁以上的成人：感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高FUO中最常见的疾病分类不明原因的发热：最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤；最常见的实体瘤是肾细胞癌；最常见的全身性细菌感染是结核病3、长期低热定义：体温37.4～38℃，持续4周以上长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能(二)热型与疾病⏹稽留热体温在39~400C以上水平持续数日或数周，24h波动范围不超过10C。

见于伤寒、大叶性肺炎⏹弛张热体温在390C以上，波动幅度大，24h体温差可达20C以上，但都高于正常水平。

见于败血症、严重化脓性感染。

⏹间歇热高热期与无热期(间歇期)交替出现，无热期可持续数日，如此反复。

见于疟疾、急性肾盂肾炎等⏹回归热体温急骤上升达390C以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此规律地交替出现。

见于回归热、霍奇金病等⏹波状热体温逐渐升高达390C以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。

见于布氏杆菌病⏹不规则热发热无一定规律。

见于风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等⏹马鞍热登革热（三）伴随症状与体征2、寒战：疟疾、败血症、肺炎球菌肺炎、急性肾盂肾炎、感染性胆管炎3、头疼、呕吐昏迷或惊厥：乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、中暑3、咳嗽、咳痰、气急：急性上呼吸道感染、支气管炎肺炎、肺结核4、恶心呕吐腹痛腹泻：菌痢、急性胃肠炎5、尿频、尿急、尿痛、腰痛：泌尿性感染、肾盂肾炎6、关节痛：风湿热、SLE、多发性肌炎、皮肌炎7、肝脾淋巴结肿大：白血病、淋巴瘤、恶组；传染病：布氏杆菌感染；恶性肿瘤8、出血：流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、败血症(四)辅助检查及化验常规：血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌痰、粪涂片查寄生虫卵影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等蛋白电泳、免疫球蛋白定量皮肤肌肉或肾组织活检肌电图等恶性肿瘤：CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本—周蛋白等【特别提示】1、血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据2、血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别3、有时骨髓穿刺应多部位、多次复查4、血培养标本采集要求①应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血②采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌③已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率(五)诊断性治疗⏹应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程⏹无特殊原因，不得随意更换药物⏹常见诊断性治疗疾病：疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等⏹慎用激素⏹一般否定的意义较肯定的意义为大六、诊断步骤观察热程与伴随症状、仔细追问病史、全面反复的体格检查、实验室检查、诊断性治疗（一）观察热程与伴随症状⏹热程短：有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病⏹热程中等：呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见⏹热程长：无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断（二）仔细追问病史发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史、旅游史（三）全面反复的体格检查⏹皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变——Still病⏹淋巴结、肝、脾进行性肿大——恶性组织细胞病与淋巴瘤⏹心脏杂音改变——感染性心内膜炎（四）实验室检查⏹血、尿常规，肝功能，血沉⏹血、尿细菌培养及胸片、B超⏹嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体⏹CT、MRI、放射性核素、活组织检查（五）诊断性治疗在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断原因不明发热的诊断步骤第二节呼吸困难一、定义主观上感觉空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度改变(呼吸浅急速、深慢)辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者出现张口呼吸，鼻翼扇动、端坐呼吸或有发绀某种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验（ATS）心脏病和呼吸病患者最常见的症状二、病理生理机理（1）通气需要量增加代谢率升高—机体氧耗量增加，二氧化碳产出增加血液的携氧量不足-血流及呼吸代偿性增加代谢性酸中毒-机体非挥发酸产生增加或排泄障碍，通过增加挥发酸排泄而代偿（2）通气能力下降呼吸通道任何环节(中枢-脊髓，肋间神经-膈神经-呼吸肌肉-胸廓、胸膜-肺-气道)（3）换气功能障碍肺实质的实变、水肿、纤维化三、分类⏹呼吸时相1.吸气性呼吸困难2.呼气性呼吸困难3.混合性呼吸困难⏹其他1.急性呼吸困难(3周内)和慢性呼吸困难2.劳力性呼吸困难和发作性呼吸困难3.中枢性呼吸困难和周围性呼吸困难（1）呼吸困难的表述胸闷；喘息；气短；气促；气急；憋气；气不够用；胸部紧缩感；呼吸费力；呼吸压迫感；窒息……⏹劳力性呼吸困难与气流受限、呼吸肌张力减退有关⏹胸部发紧可能与支气管收缩、启东感受器刺激增加有关⏹空气渴求感/吸气不足感可能与呼吸驱动有关（2）呼吸困难的评估⏹临床感知情况评估：病史、临床表现、体征及症状问卷等⏹呼吸困难感受严重程度评估1.呼吸困难量表(mMRC)2.Borg量表3.可视Analog问卷(VAS)4.WHO呼吸困难问卷5.ATS呼吸困难评分6.基线呼吸困难指数(BDI)⏹呼吸困难症状的影响和负担：呼吸困难因素问卷(CRQ)；sGRQ；肺功能状况评分等（3）呼吸困难按病理机制分类⏹通气机械功能障碍：结构改变⏹呼吸泵功能减退：神经肌肉⏹呼吸驱动增加：Hb下降，低氧血症，心输出量减少⏹无效通气：肺毛细血管毁损⏹心理异常（4）呼吸困难按系统分类⏹呼吸系统⏹循环系统⏹血液系统⏹代谢系统⏹神经-精神系统四、呼吸困难的常见病因（一）肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难三种方式①吸气性呼吸困难：急性咽后壁脓肿、喉水肿、喉痉挛、气管内异物、气管内肿瘤等②呼气性呼吸困难：急性细支气管炎、哮喘、COPD、外源性过敏性肺泡炎等③混合性呼吸困难：COPD按发生部位分类1、上气道疾病吸气性呼吸困难，吸气时有喘鸣音，呼吸深大，吸气肌运动加强，常现吸气三凹征①咽后壁脓肿：小儿多见，伴吞咽困难，急性起病，全身中毒症状；咽后壁红肿，波动感，影像学有软组织肿胀②喉及气管异物：小儿或昏迷者多见。