痔疮手术知情同意书
痔疮病情告知书模板
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下行手术，术前需要。
痔是最常见和多发的肛门良性疾病，按解剖部位的不同，痔可以分为内痔、外痔和混合痔。其病因尚未完全清楚。内痔主要的临床表现：包括出血和脱出，根据症状可分为四度；外痔主要临床表现包括：肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒；混合痔主要临床表现为内痔和外痔的症状可能同时存在，重者可成环形脱出，甚至嵌顿、水肿、坏死。HCPT痔核切除术为目前最常用，出血少，相对安全，治愈率较高，手术部位不会复发的手术方式。其愈合与患者痔疮大小、位置、手术创面及个体差异相关。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和存在的局限性：
1)麻醉意外、心脑血管意外；
2)术中损伤大血管、神经等意外；
3)术中损伤相邻组织和脏器；
4)术中、术后血栓脱落引起重要脏器及肢体血管栓塞；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危困素
肛肠手术同意书
城关镇卫生院
肛肠手术知情同意书
姓名________性别_____年龄_____科别_________床号______住院号_____________
入院日期____________ 手术日期__________________
术前诊断______________________
手术名称______________________麻醉方式__________
由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：
1．术后伤口感染，致局部疼痛，伤口愈合延长。
2．术后水肿、疼痛，水肿形成后可能不能完全消退，形成赘皮。
3．因个人体质因素，伤口愈合时间延迟。
4．因痔疮或肛瘘复杂不能一次性把全部痔疮或肛瘘切除，需再次手术。
5．痔疮或肛瘘手术不存在根治问题。
术后因各种因素可能再次形成痔疮或肛瘘。
6．复杂性肛瘘或肛瘘可能不能一次性治愈，需分次手术或术后复发。
7．肛门狭窄、肛门失禁或并发术后大出血。
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以上_____项已告知患者和家属（或单位）代表。
患者和家属（或单位）对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。
并在本记录单签字为证。
患者（病人）签字_______________
病人家属签字__________与病人关系_________
手术医师签名_______________
年月日
提示：1.患者无法签字、家属无法到场或单位作为见证情况下，单位或有关人员可在“单位负责人签名”栏后签名。
2.患方签字同时要按手印。
混合痔手术知情同意书
文安浙华医院手术知情同意书姓名：科别：病床：住院号：简要病情及术前诊断：主因肛门处有肿物10天，大便后有血5天。
10天前感觉肛门处不适，发现有一直径约3cm 大小肿物，五天前大便时发现有鲜血，近两天来加重，入院前未做检查及治疗，随来我院就诊。
手术指征：肛门处有一直径约3cm大小肿物,无压痛。
拟施手术名称：混合痔切除术。
手术方式：椎管内麻醉下行混合痔切除术。
术前准备及防范措施：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域，另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果。
因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些事能够预见但无法完全避免和防范的并发症。
我作为主导医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变化及时与家属取得联系。
手术中可能出现的意外和风险包括但不限于：●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡●难以控制的大出血●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：书中根据相应情况行相应术式，术中发现病情系肿瘤更改手术方案可能，因病情需要需分期手术可能。
手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱●术后气道阻塞，呼吸、心跳骤停●诱发原有或潜在疾病恶化●术后病理报告和术中快速病理检查结果不符●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：术后切口感染、出血，水肿、疼痛，肛门狭窄，肛门失禁，肛周创面迁延不愈，尿潴留需留置导尿可能，肛门畸形，术后痔疮复发，病检恶性再次扩大手术治疗等可能。
上述风险，我们会尽职尽力予以防范，及时处置相关紧急情况，积极进行相关治疗，希望你们在接受治疗后能配合我们完成相关工作。
痔疮手术协议书范本
痔疮手术协议书范本甲方（患者）： [患者姓名]身份证号： [患者身份证号码]联系电话： [患者联系电话]地址： [患者居住地址]乙方（医疗机构）： [医疗机构名称]地址： [医疗机构地址]联系电话： [医疗机构联系电话]鉴于：1. 甲方因患有痔疮，需要进行手术治疗。
2. 乙方是具备相应资质的医疗机构，能够为甲方提供痔疮手术治疗服务。
协议内容：一、手术目的：甲方同意接受乙方提供的痔疮手术治疗，以改善症状，恢复健康。
二、手术内容：乙方将根据甲方的具体情况，采用适当的手术方式进行治疗，具体手术方式及步骤将在术前详细告知甲方。
三、手术风险：乙方将向甲方详细说明手术可能存在的风险及并发症，并取得甲方的知情同意。
四、术前准备：甲方需按照乙方的要求，完成术前的相关检查和准备工作。
五、术中配合：甲方在手术过程中应配合乙方的医疗操作，遵循医嘱。
六、术后护理：乙方将提供术后护理指导，甲方应按照医嘱进行术后护理。
七、费用支付：甲方应按照乙方的规定，支付手术及相关费用。
八、保密条款：乙方承诺对甲方的个人信息及医疗记录保密。
九、违约责任：如任何一方违反本协议，应承担相应的违约责任。
十、争议解决：双方因履行本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
十一、协议生效：本协议自双方签字盖章之日起生效。
十二、其他：本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
甲方签字： ____________日期： __________乙方签字（盖章）： ____________日期： __________注：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
注意：以上内容为模板，实际协议书应根据具体情况和当地法律法规进行调整和完善。
在签订任何医疗协议之前，建议咨询专业法律人士。
内镜下内痔硬化剂注射治疗知情同意书
内镜下内痔硬化剂注射治疗知情同意书患者姓名：___________性别:______年龄:______ 床号:__________ 住院号:______________ 诊断：_________________________患者因_________________________，为积极治疗，可选择行内镜下内痔硬化剂注射治疗，就此治疗向患方告知以下：1.内镜下硬化剂治疗可能存在相应的各种并发症，如疼痛、出血、盆腔感染、前列腺炎、尿潴留、直肠溃疡、坏死等，极罕见情况下诱发情况心脑血管意外。
2.替代疗法：患者进行内镜下治疗后可能存在治疗无效,需外科手术治疗。
医师声明我已经告知患方将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名：签名日期年月患方声明1.医师已向我解释此治疗的相关事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3.针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5.我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6.紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我明确________(填同意或不同意）对我实施该项医疗措施及使用相关自费药品和自费耗材。
患者签字：签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期年月日。
肛肠科手术手术知情同意书
肛肠科手术手术知情同意书姓名:性别:年龄:地址:电话:诊断:手术名称:麻醉方法:在手术过程中及术后有可能出现下列意外情况和并发症：1．麻醉意外：可能因麻醉药物的不良反应，出现过敏、休克、心脏骤停等意外情况；2．术中出血或术后迟发性出血；3．因局部解剖的变异，术中可能伤及邻近组织或器官，造成相应的功能异常或障碍；4．术后伤口感染或延期愈合；（1全身原因：长期营养不良，贫血，糖尿病，结核病等；2局部原因：切口感染，长期不愈或假愈合。
）5．由于局部解剖的个体特异性或认识不足等因素，术中可能根据情况调整手术方式，或手术可能难以达到预期效果，需再次手术；6．术后需按“注意事项”治疗、护理；7.术后排便困难；排便习惯改变，术后肛门失禁，肛门狭窄或括约肌缺损，术后尿潴留。
8、其它。
为减少术中及术后不良后果的发生，本院医生一定精心细致地遵循诊疗规范做好每一步手术操作，做好及时救治的准备。
望患者、家属积极配合救治。
（患者）我已经认真阅读了以上内容，并经主管医师的认真细致地解释，本人已理解其中的含义，经考虑决定接受手术。
患者签字：亲属（及关系）签字主任或主治医师签字：主管医签字：肛肠手术后注意事项1.为确保手术安全、成功，术后5—7天内，每天需来医院复诊，根据创面大小和病情进行抗感染、清洗创面及后续辅助治疗；2.术后禁食刺激性食物，如酒类、辣椒、牛羊肉、鱼虾等，可进食清淡、纤维素含量高的食物，如绿色青菜，香蕉等以防止大便干结；3.必要时进流食，以控制排便；4.术后排便时，要顺其自然排下，时间不超过5分钟，严禁努便和久蹲，必要时可用缓泻剂；5.术后短期内有轻微疼痛、坠胀感属正常现象，必要时可用止痛剂；6.避免久坐及重体力劳动，做提肛运动，以促进局部血液循环，促进创面愈合；7.术后后第二天开始用5—10%的温盐水或1/8000—1/5000的高锰酸钾溶液坐浴，每天2次，每次5—10分钟；8.术后排便时有少量出血属正常现象，如出血较多属危急情况，必须马上联系本院复诊或就近就医；9. 一周后自行扩肛；10.如有其它不解之处或异常现象可随时联系本科医生。
肛肠科治疗同意书
肛肠手术同意书
姓名：性别：年龄：
地址：联系电话：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术日期：
术中和术后可能发生的问题：
1．麻醉药过敏，呼吸心跳骤停，危及生命；
2．术后可能出现疼痛、出血、坠涨、水肿、小便困难等症状；
3．术后感染，延长愈合时间，增加医疗费用；
4．术后必须遵从医嘱进行抗炎、止血、止痛、换药等治疗，由于不遵医嘱而引起的并发症及后遗症，我院一律不负责任；
5．已收到术后注意事项，并愿意按照执行；
患者本人或家属对拟手术意见：
患者签名：医师签名：
年月日年月日。
痔疮切除手术同意书(3篇)
第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [性别]年龄： [年龄]身份证号码： [身份证号码]联系方式： [联系电话]住址： [住址]手术日期： [手术日期]手术时间： [手术时间]手术地点： [手术地点]尊敬的[患者姓名]及其家属：您好！感谢您选择我院进行痔疮切除手术。
为了保障您的健康和安全，请您仔细阅读以下内容，并在此同意书上签字，以表示您已充分了解并同意以下内容。
一、手术目的本次手术旨在通过切除患者痔疮组织，以消除或缓解痔疮症状，改善患者生活质量。
二、手术方法1. 术前准备：手术前，我们将对您进行全面检查，包括血液检查、心电图、肝肾功能等，以确保手术安全。
2. 麻醉方式：本次手术将采用[麻醉方式]，如全身麻醉、局部麻醉等。
3. 手术过程：- 手术过程中，医生将根据您的病情选择合适的手术方式，如痔疮剥离术、痔疮结扎术等。
- 手术过程中，医生将使用专业器械进行切除，确保切除范围和深度适宜。
- 手术结束后，医生将对创面进行缝合或使用生物胶进行封闭。
三、手术风险1. 感染：手术过程中或术后，患者可能会出现感染症状，如发热、疼痛等。
2. 出血：手术过程中或术后，患者可能会出现出血情况，严重者可能需要再次手术。
3. 麻醉风险：麻醉过程中，患者可能会出现过敏反应、呼吸抑制等不良反应。
4. 术后并发症：术后可能会出现疼痛、尿潴留、便秘、肛门狭窄等并发症。
5. 复发：尽管手术可以切除痔疮组织，但术后仍有可能复发。
四、术后注意事项1. 术后休息：术后需卧床休息，避免剧烈运动。
2. 饮食：术后需保持清淡饮食，多吃蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。
3. 排便：术后初期可能会有排便疼痛，请耐心等待，避免用力排便。
4. 换药：术后医生会根据情况安排换药，请按照医嘱进行。
5. 复查：术后需定期复查，以便医生了解恢复情况。
五、术后康复1. 药物治疗：术后可能需要使用抗生素、止痛药等药物治疗。
2. 物理治疗：术后可能需要进行物理治疗，如红外线照射、超声波治疗等。
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姓名: 性别: 年龄: 科室: 住院号:
术前诊断：混合痔
拟定手术方式混合痔内扎外剥术拟定麻醉方式椎管内麻醉
拟定手术日期2016.02.22 手术医师
根据患者的病情，需要进行上述手术治疗。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，这些意外和并发症包括但不限于：
1. 麻醉意外。
2. 术中及术后大出血。
3. 依术中探查情况决定手术方式。
4. 术中损伤周围组织或器官。
5. 术后肛门失禁、肛门狭窄、大便习惯改变，有便意感。
6. 术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开。
7. 术后并发其他系统、器官功能障碍。
8. 肛周脓肿、直肠周围脓肿形成，
9. 其他罕见的、不可预料的并发症及意外。
10. 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
11. 小便难解，必要时行导尿术。
医师签字
我已详细阅读以上内容，经医务人员的告知后，现已完全理解，其中第 1 条款对患者适用，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者本人签名：
法定监护人/委托代理人签名：与患者关系：
（附有效证件复印件/授权文件）
2016年02月22日。