腹腔镜下微波消融治疗大肝癌的疗效分析

·临床论著·腹腔镜下微波消融治疗大肝癌的疗效分析薛　峰　毛武德　徐　建　丁　琪　岳洪义(山东省青岛市胶州中心医院普通外科,青岛　266300) 【摘要】　目的　探讨腹腔镜引导下微波消融治疗大肝癌的临床疗效。

　方法　2000年8月～2006年10月,28例直径>5c m的大肝癌行腹腔镜引导下微波消融,每个肿瘤结节插入3～5针,每个病灶治疗1～3次。

　结果　肿瘤的完全消融率78.6%(22/28),局部复发率35.7%(10/28),1、3、5年生存率为75.0%(21/28),57.1%(12/21),36.4%(4/11)。

　结论　腹腔镜引导下微波消融治疗大肝癌,安全有效,扩大了组织的消融范围,提高局部治疗效果。

【关键词】　微波消融;　腹腔镜;　肝癌;　生存率 中图分类号:R735.7;R454.1 文献标识:A 文章编号:1009-6604(2008)11-0983-02E f f e c t o f L a p a r o s c o p i cMi c r o w a v eA b l a t i o no nL a r g eL i v e rC a n c e r　X u eF e n g,M a oW u d e,X uJ i a n,e t a l.D e p a r t m e n t o fG e n e r a l S u r g e r y,C e n t r a lH o s p i t a l o f J i a o z h o u,Q i n g d a o266300,C h i n a【A b s t r a c t】　O b j e c t i v e　T o i n v e s t i g a t e t h e e f f i c a c y o f m i c r o w a v e a b l a t i o nf o r b i g l i v e r c a n c e r b y u s i n g l a p a r o s c o p y.　Me t h o d s F r o mA u g u s t2000t o O c t o b e r2006,28p a t i e n t s w i t h l a r g e b i g l i v e r c a n c e r(o v e r5c mi nd i a m e t e r)w a s t r e a t e d b y m i c r o w a v e a b l a t i o n u n d e r t h e g u i d a n c e o f a l a p a r o s c o p e.O ne a c h t u m o r n o d u l e,3t o5e l e c t r o d e i n s e r t i o n s w a s a p p l i e d.A n d f o r e a c h l e s i o n,t h e t r e a t m e n t w a s p e r f o r m e d f o r1t o3t i m e s.　R e s u l t s　T h ec o m p l e t ea b l a t i o nr a t eo f t h i ss e r i e sw a s78.6%(22/28),a n dt h er a t eo f l o c a l r e c u r r e n c e w a s35.7%(10/28).1-,3-,a n d5-y e a r s u r v i v a l r a t e s w e r e75.0%(21/28),57.1%(12/21),a n d36.4%(4/11), r e s p e c t i v e l y.　C o n c l u s i o n s　L a p a r o s c o p i c m i c r o w a v e a b l a t i o ni s s a f ea n de f f e c t i v e f o r l i v e r c a n c e r.T h ep r o c e d u r ec a ni n c r e a s e dt h e e f f i c a c y o f t h em i c r o w a v e b y e n l a r g i n g t h e e x t e n t o f t h e a b l a t i o n.【K e yWo r d s】　M i c r o w a v e a b l a t i o n;　L a p a r o s c o p y;　L i v e r c a n c e r;　S u r v i v a l r a t e 肝癌目前治疗方法包括肝切除或肝移植、经肝动脉介入治疗、局部消融治疗,但肝癌患者就诊时多数为进展期肿瘤,合并肝硬化及其他疾病,仅10%～30%能够肝切除[1]。

我院2000年8月～2006年10月对于28例大肝癌(>5c m)采用腹腔镜引导下微波消融治疗,取得满意效果,现报道如下。

1　临床资料与方法1.1　一般资料本组28例,男21例,女7例。

年龄48～72岁,平均63岁。

原发性肝癌23例;转移性肝癌4例:直肠癌术后肝转移3例,胃癌术后肝转移1例;肝癌切除术后复发1例。

28例均行C T增强扫描,肿瘤直径5～9.8c m,平均6.2c m。

肿瘤位于Ⅳ段12例,Ⅴ段8例,Ⅵ段2例,Ⅶ段4例,Ⅷ段2例。

肝内多发性癌6例。

门静脉癌栓11例,合并肝硬化14例、严重糖尿病6例、冠心病7例。

肝功能C h i l d-P u g h 分级:A级8例,B级16例,C级4例。

甲胎蛋白(A F P)大于正常(20g/L)24例,其中<200g/L8例,>200g/L16例;4例转移性肝癌A F P正常。

病例选择标准:失去手术机会的大肝癌:B超及C T检查肿瘤直径>5c m;高龄患者;肿瘤临近肝门大血管;肝功能B、C级;伴有门静脉癌栓、严重肝硬化、严重糖尿病、严重冠心病等不能耐受手术。

1.2　方法硬膜外与腰麻联合麻醉。

在心电监护仪监护血压和血氧饱和度。

脐下插入气腹针建立气腹,气腹压力为13m mH g(1m mH g=0.133k P a),置入腹腔镜镜头监测微波治疗杆的位置及方向。

明确肿瘤位置及大小,据C T所示肿瘤直径、深度确定经皮穿刺点位置、穿刺方向。

微波治疗仪采用南京庆海微波电子研究所F O R S E A M T C-3治疗仪,频率2450 M H z,最大功率120W,水冷式循环低杆温14G天线,先端微波辐射部分长1.5c m,天线插入肿瘤中央,能量输出条件为70W,温度105～110℃,持续20m i n。

突向膈面生长的肿瘤,位于Ⅶ、Ⅷ段,穿刺点在腋中线第9肋间;位于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段,穿刺点在腋前线第10肋间;突向脏面肿瘤近肝门处,穿刺点在锁骨中线肋缘下。

肿瘤较大者可选择2个不同部位穿刺点交叉进针,从不同角度进行微波消融。

直径5～6c m给予3点消融,直径6～7c m给予4点消融,直径7c m以上给予5点消融,各消融点均匀分布于肿瘤。

1.3　疗效评价治疗后1个月C T增强扫描检查,以后每3个月C T增强扫描检查1次。

若C T增强扫描显示治疗病灶未出现局部强化或无新病灶,则继续随访;若C T 增强扫描显示病灶内部、周边有强化,考虑肿瘤原位复发,治疗病灶以外的肝内复发灶应考虑为新生灶。

C T增强扫描诊断不明确的可结合彩超、超声造影、A F P及穿刺活检综合评价。

对于消融不完全者、复发灶、新生灶继续微波消融治疗。

2　结果2.1　肿瘤清除C T增强扫描显示,一次完全消融16例;肿瘤直径缩小12例,经再次或3次消融治疗后6例达到消融,完全消融率78.6%(22/28)。

2.2　化验指标术前24例A F P升高,治疗后完全消融19例A F P达到正常,4例肿瘤缩小者A F P不同程度的降低,降低52～186g/L。

肝功能(A L T,A S T)检查:A 级6例治疗前后均正常,2例术后一过性升高,1个月后降至正常;B级16例中,肝功能1个月后降至正常10例,另6例均有明显降低,A L T降低87～265I U,A S T降低64～178I U;C级患者治疗后持续不降,有所升高,A L T升高106～232I U,A S T升高54～173I U。

2.3　随访1、3、5年生存率为75.0%(21/28),57.1% (12/21),36.4%(4/11)。

生存期为10～68个月,平均29个月。

局部复发率35.7%(10/28),复发时间为微波治疗后8～16个月,平均10个月。

微波治疗后11～26个月因肝衰竭死亡14例,微波治疗后7～61个月因为上消化道出血死亡6例。

3　讨论手术切除是目前治疗肝癌有效的手段,但是有些肝癌伴有肝硬化,肿瘤多中心生长,或肿瘤位置特殊,如近膈肌包膜下、血管周围等,合并心脏病,严重的糖尿病不能耐受手术[2]。

影像学引导下经皮穿刺消融治疗是近年来出现的治疗肝癌的新技术,消融治疗侵袭性小,灭瘤效果可靠,有较高的临床应用价值[3]。

经皮消融的穿刺大多数在超声引导下完成,优点是实时显像,准确度良好,轻便灵活,但肿瘤可被肺气、肠气遮挡,或患者体表组织较厚而显像不清,影响穿刺定位[4]。

B超引导限制了经皮多点穿刺,如肿瘤靠近肝门及脏面,同时十二指肠及横结肠遮挡,阻碍穿刺针进入。

腹腔镜引导下微波消融治疗肝癌的优点:①直视下术野清晰,操作安全:术中可牵开肝周组织及器官,减少对周围组织的灼伤机会。

②探查广泛,处理及时:腹腔镜辅助下探查清晰广泛,不受腹部切口大小或目前影像学技术水平的限制,易发现开腹手术中不易发现或术前影像学检查未提示的肝转移病灶。

③弥补利用影像经皮肝穿刺治疗不足:大的瘤体往往与腹腔内脏器(结肠、胃、十二指肠、胆囊)或膈肌有明显粘连,使经皮肝穿刺治疗受到限制;受胸膜腔和肺脏限制,选择体外穿刺点时无法选择距肿瘤最近点,增加副损伤机会。

④直视下定位准确:腹腔镜监视下,射频治疗针穿刺定位准确,监测治疗范围及效果更加可靠,减少对肝内胆管损伤机会,而且不会过多凝固周围非瘤组织,最大程度保存受损的肝功能。

本组患者可同时经多个皮肤穿刺点穿入消融针,经不同方向达到肿瘤部位行微波消融治疗,达到安全彻底的消融范围。

B l e i c h e r等[5]报道447个无法手术切除的肝肿瘤的射频消融,多因素分析显示,局部复发率经皮途径(15.1%)高于腹腔镜(9.0%)。