老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
姓 名： 编号：□□□-□□□□□
请根据近一年的体验
和感觉，回答以下问题。 没有(根本不/从来没有) 很少(有一
点/偶尔) 有时(有些
/少数时间) 经常(相当/多数时间) 总是
(非常/每天)
(1) 您精力充沛吗？
（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5
(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5
(4)您说话声音低弱无力吗?
（指说话没有力气） 1 2 3 4 5
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） 1 2 3 4 5
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） 1 2 3 4 5
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5
(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] 1
(BMI＜24) 2
(24≤BMI＜25) 3
(25≤BMI＜26) 4
（26≤BMI＜28） 5
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5
(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） 1 2 3 4 5
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 1 2 3 4 5
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） 1
一年＜2次 2
一年感冒2-4次 3
一年感冒5-6次 4
一年8次以上 5
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 3 4 5
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? 1从来没有 2
一年1、2次 3
一年3、4次 4
一年5、6次 5每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩) 1 2 3 4 5
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） 1 2 3 4 5
(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） 1 2 3 4 5
(21)您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5
(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ 1 2 3 4 5
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） 1 2 3 4 5
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? 1 2 3 4 5
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?
（指口苦或口臭） 1 2 3 4 5
(28)您腹部肥大吗?
（指腹部脂肪肥厚） 1
（腹围<80cm，相当于2.4尺） 2(腹围80-85cm2.4-2.55尺) 3(腹围86-90cm，2.56-2.7尺) 4(腹围91-105cm2.71-3.15尺) 5
（腹围>105cm
或3.15尺）
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） 1 2 3 4 5 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?
(大便容易粘在马桶或便坑壁上) 1 2 3 4 5
(31)您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） 1 2 3 4 5
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？
（可由调查员辅助观察后填写） 1 2 3 4 5
体质类型 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 平和质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质
体质辨识 1．得分
2．是
3．倾向是 1．得分
2．是
3．倾向是 1．得分
2．是
3．倾向是 1．得分
2．是
3．倾向是 1．得分
2．是
3．基本是 1．得分
2．是
3．倾向是 1．得分
2．是
3．倾向是 1．得分
2．是
3．倾向是 1．得分
2．是
3．倾向是
中医药
保健指导 1.情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他： 1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他： 1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他： 1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他： 1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他： 1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他： 1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他： 1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他： 1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
填表日期 医生签名
填表说明： 1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。 6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表
体质类型及对应条目 条 件 判定结果 气虚质（2）（3）（4）（14） 阳虚质（11）（12）（13）（29） 阴虚质（10）（21）（26）（31） 痰湿质（9）（16）（28）（32） 湿热质（23）（25）（27）（30） 血瘀质（19）（22）（24）（33） 气郁质（5）（6）（7）（8） 特禀质（15）（17）（18）（20） 各条目得分相加≥11分 是
各条目得分相加9～10分 倾向是
各条目得分相加≤8分 否
平和质（1）（2）（4）（5）（13） （其中，（2）（4）（5）（13）反向计分，即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1） 各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都＜8分 是
各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都＜10分 基本是
不满足上述条件者 否
中医调理：9种体质健康管理服务记录表
中医调理：9种体质健康管理服务记录表
平和（A型）体质的特征与中医药保健指导
●平和质（A型）
特征：正常的体质。
中医药保健指导：
1.情志调摄 宜保持平和的心态。可根据个人爱好，选择弹琴、下棋、书法、绘画、听音乐、阅读、旅游、种植花草等放松心情。 2.饮食调养 饮食宜粗细粮食合理搭配，多吃五谷杂粮、蔬菜瓜果，少食过于油腻及辛辣食品；不要过饥过饱，也不要进食过冷过烫或不干净食物；注意戒烟限酒。 四时饮食调养：①春宜多食蔬菜，如菠菜、芹菜、春笋、荠菜等。②夏宜多食新鲜水果，如西瓜、番茄、菠萝等，其他清凉生津食品，如金银花、菊花、鲜芦根、绿豆、冬瓜、苦瓜、黄瓜、生菜、豆芽等均可酌情食用，以清热祛暑。③长夏宜选用茯苓、藿香、山药、莲子、薏苡仁、扁豆、丝瓜等利湿健脾之品，不宜进食滋腻碍胃的食物。④秋宜选用寒温偏性不明显的平性药食。同时，宜食用濡润滋阴之品以保护阴津，如沙参、麦冬、阿胶、甘草等。⑤冬宜选用温补之品，如生姜、肉桂、羊肉等温补之品。 3. 起居调摄 起居宜规律，睡眠要充足，劳逸相结合，穿戴求自然。 4.运动保健 形成良好的运动健身习惯。可根据个人爱好和耐受程度，选择运动健身项目。 5.穴位保健 （1）选穴：涌泉、足三里。 （2）定位：涌泉位于足底部，卷足时足前部凹陷处，约当足底 2、3 趾趾缝纹头端与足跟连线的前三分之一与后三分之二交点上。足三里位于小腿前外侧，当犊鼻下 3 寸，距胫骨前缘一横指处 （3）操作：用大拇指或中指指腹按压穴位，做轻柔缓和的环旋活动，以穴位感到酸胀为度，按揉 2～3 分钟。每天操作 1～2 次。 六、其他： 健康专家： 时 间： 年 月 日 预约下次时间： 年 月 日
中医调理：9种体质健康管理服务记录表
气虚（Ｂ型）体质的特征与中医药保健指导
●气虚质（B型）
特征：肌肉松软，声音低，易出汗，易累，易感冒。
中医药健康管理服务指导(气虚质)
中医药健康管理服务记录表
体质辨识结果 气虚质
中医药保健指导：
一、情志调摄：宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神。宜欣赏节奏明快的音乐。
二、饮食调养：
宜选用性平偏温、健脾益气的食物，如大米、小米、南瓜、胡萝卜、山药、大枣、香菇、莲子、白扁豆、黄豆、豆腐、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑（蛋）、牛肉等。尽量少吃或不吃槟榔、生萝卜等耗气的食物。不宜多食生冷苦寒、辛辣燥热的食物。
参考食疗方：（1）山药粥：山药、粳米，具有补中益气功效，适合气虚体质者食用。（2）黄芪童子鸡：童子鸡、生黄芪，具有益气补虚功效，适合气虚体质易自汗者食用。本方补气力量较强，对气虚表现比较明显者，可每隔半个月食用一次，不宜长期连续服用。
三、起居调摄：
提倡劳逸结合，不要过于劳作，以免损伤正气。平时应避免汗出受风。居室环境应采用明亮的暖色调。
四、运动保健：
宜选择比较柔和的传统健身项目，如八段锦。在做完全套八段锦动作后，将“两手攀足固肾腰”和“攒拳怒目增力气”各加做1～3 遍。避免剧烈运动。还可采用提肛法防止脏器下垂，提肛法：全身放松，注意力集中在会阴肛门部。首先吸气收腹，收缩并提升肛门，停顿2～3 秒之后，再缓慢放松呼气，如此反复10～15 次。
五、穴位保健：（1）选穴：气海(位于下腹部肚脐眼下方1.5寸)、关元（位于腹部，身体前正中线，脐中下3寸) 。
（2）操作：用掌根着力于穴位，做轻柔缓和的环旋活动，每个穴位按揉2～3分钟，每天操作1～2 次。
医 生：
时间： 年 月 日
预约下次时间： 年 月 日
乡镇级基本公共卫生服务项目中医药健康管理日常督导记录表
中医药健康管理项目绩效评价表（第四季度）
（中医--乡镇）
市 县 乡镇/社区 评价时间
一级指标 二级指标 三级指标 数据资料来源 评分标准 结果记录 得分
中医药健康管理
老年人中医药健康管理率。（10分） 老年人中医药健康管理率=辖区内管理的中医老年人数/辖区内65岁以上老年人口数 老年人中医药健康管理登记簿4分
老年人中医药健康管理率≥70%，得6分。＜70%，得分=老年人中医药健康管理率/70%×6分 老年人中医药健康管理登记簿：
有 无
老年人中医药健康管理率__________
辖区内老年人：___________
老年人中医药健康管理服务表完整率及服务质量。（10分） 老年人中医药健康管理服务表完整率=老年人中医体质辨识表合格数/ 抽查份数（抽10份）
现场服务真实性（现场抽5人；电话核实10人） 老年人中医药健康管理服务表完整率：≥80%，得6分。＜80%，得分=老年人中医药健康管理服务表完整率/80%×6分
现场核实真实性（4分）：现场或电话核实每一人次不真实扣0.5分,扣完为止 抽查老年人中医体质辨识表：_________份，
其中合格：________份
老年人中医体质辨识表合格率：
现场抽查服务真实： 人
电话核查真实： 人
儿童中医药健康管理率。（10分） 儿童中医药健康管理率=辖区内管理的中医儿童数/辖区内0-3岁儿童数 儿童中医药健康管理登记簿4分
儿童中医药健康管理率≥77%，得6分。＜77%，得分=儿童中医药健康管理率/77%×6分 儿童中医药健康管理登记簿：
有 无
儿童中医药健康管理率__________
辖区内0-3岁儿童数：___________
儿童中医药健康管理服务表完整率及服务质量。（10分） 儿童中医药健康管理服务表完整率=辖区内管理的中医儿童合格数/ 抽查份数（抽10份）
中医药健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内 65 岁及以上常住居民。
二、服务内容
每年为老年人提供 1 次中医药健康管理服务，内容包括中医体
质辨识和中医药保健指导。
(一)中医体质辨识。 按照老年人中医药健康管理服务记录表
前 33 项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识
结果告知服务对象。
(二)中医药保健指导。 根据不同体质从情志调摄、饮食调养、
起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。
三、服务流程
偏颇体质
平和体质 根据老年
人中医药
健康管理
服务记录
表 前 33
项问题采
集信息，
并进行评
分 根
据
体
质
判
定
标
准
进
行
体
质
辨
识 预 约
区 内
岁 及
上 常
居民 辖
65
以
住 进行有针对
性的中医药
保健指导：
．情志调摄
．饮食调养
．起居调摄
．运动保健
．穴位保健 四、服务要求
(一)开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检
和慢病管理及日常诊疗时间。
(二)开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生
室和社区卫生服务中心(站)应当具备相应的设备和条件。有条件
的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。
(三)开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年
人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健
指导工作的人员应当为中医类别执业(助理)医师或者接受过中医药 知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师(含乡村医 生)。
(四)服务机构要加强与村(居)委会、派出所等相关部门的
联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
(五)服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人
愿意接受服务。
(六)每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健
康档案。
五、考核指标
(一)老年人中医药健康管理服务率＝接受中医药健康管理服
务 65 岁及以上居民数/年内辖区内 65 岁及以上常住居民数×100％。
中医药健康管理计划服务标准规范(第三版)
.\
中医药健康管理服务规范
老年人中医药健康管理服务
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容
每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。
（一）中医体质辨识
按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。
（二）中医药保健指导
根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。
三、服务流程
预约：辖区内65岁及以上常住居民根据老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，并进行评分偏颇体质根据体质判定标准进行体质辨识平和体质进行有针对性的中医药保健指导：
．情志调摄．饮食调养．起居调摄．运动保健．穴位保健
四、服务要求
（一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢性病患者管理及日常诊疗时间。
（二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。
（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识.\
和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。
（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
（五）服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
（六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。
五、工作指标
（一）老年人中医药健康管理率＝年内接受中医药健康管理服务的65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
注：接受中医药健康管理是指建立了健康档案、接受了中医体质辨识、中医药保健指导、服务记录表填写完整。
中医药健康管理服务规范第三版
中医药健康管理服务规范
老年人中医药健康管理服务
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容
每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。
（一）中医体质辨识
按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。
（二）中医药保健指导
根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。
三、服务流程
四、服务要求
（一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢性病患者管理及日常诊疗时间。
（二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。
（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。
（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
（五）服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
（六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。
五、工作指标
（一）老年人中医药健康管理率＝年内接受中医药健康管理服务的65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
注：接受中医药健康管理是指建立了健康档案、接受了中医体质辨识、中医药保健指导、服务记录表填写完整。
六、附件
1.老年人中医药健康管理服务记录表
2.体质判定标准表附件1
老年人中医药健康管理服务记录表
姓 名： 编号□□□-□□□□□
老年人中医药健康管理服务规范【精选文档】
— 0 —
一、服务对象
辖区内 65 岁及以上常住居民。
二、服务内容
每年为老年人提供 1 次中医药健康管理服务，内容包括中医
体质辨识和中医药保健指导。
(一)中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录
表前 33 项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将
辨识结果告知服务对象。
(二)中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调
养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保
健指导。
三、服务流程
四、服务要求
进行有针对
性的中医药
保健指导：
．情志调摄
．饮食调养
．起居调摄
．运动保健
．穴位保健 偏颇体质
根据老年
人中医药
健康管理
服务记录
表 前 33
项问题采
集信息，
并进行评
分
平和体质 预 约 辖
区 内 65
岁 及 以
上 常 住 根
据
体
质
判
定
标
准
进
行
体
质
辨
识 居 民 — 1 — (一)开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体
检和慢病管理及日常诊疗时间。
(二)开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫
生室和社区卫生服务中心(站)应当具备相应的设备和条件。有
条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。
(三)开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老
年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药
保健指导工作的人员应当为中医类别执业(助理)医师或者接受过 中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师 (含乡村医生)。
(四)服务机构要加强与村(居)委会、派出所等相关部门
的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
(五)服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年
人愿意接受服务。
(六)每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人
健康档案。
五、考核指标
(一)老年人中医药健康管理服务率＝接受中医药健康管理
服务 65 岁及以上居民数 /年内辖区内 65 岁及以上常住居民数
健康教育活动记录表中医健康管理讲座知识
健康教育活动记录表
活动时间：2017年6月9日 活动地点：院三楼会议室
活动形式：健康教育讲座
活动主题：中医药健康管理保健服务知识讲座
组织者：宝盖镇公卫办
接受健康教育人员类别：村医及公卫办人员 接受健康教育人数：43人
健康教育资料发放种类及数量：50份
活动内容：
一、服务对象：65岁以上老年人及0-3岁儿童
二、服务内容：中医体质辩识、中医药保健指导
三、服务流程：按照相关要求进行中医药保健指导
四、服务要求：要加强宣传,告知服务内容等
五、老年人中医药健康管理服务记录表填表说明
活动总结评价：
通过中医药健康保健知识讲座，讲解了中医药保健服务对象内容流程要求等，让广大居民懂得了中医药保服务的重要性和必要性。 满意率95％ 知晓率95％
存档材料请附后
□书面材料 √ □图片材料 √ □印刷材料 □影音材料 √ □签到表
□其他材料
填表时间： 2017 年 6 月9 日
老年人中医健康管理随访服务记录表
老年人中医健康管理服务随访记录表
姓名： 性别： 年龄： 电话： 编号
随访日期
随访方式 1电话2门诊3家庭 □ □
中
医
四
诊
合
参 望
诊 望神 1.得神 2.少神 3.失神 4.假神5.神志异常 □ □
望色 1.常色 2.白色 3.黄色 4.赤色 5.青色 6.黑色 □ □
望形 体态 1.体壮 2.体弱 □ □
体形 1.肥胖 2.中等 3.消瘦 □ □
望头面、躯体、四肢、皮肤 1.未见异常 2.异常： □ □
舌诊 舌色 1.淡红 2.淡白 3.红 4.绛 5.青 6.紫 7.瘀斑 □/□ □/□
舌苔 1.薄白 2.薄黄 3.白腻 4.黄腻 5.少苔或无苔 6.干燥7.剥脱 8.水滑 9.灰 10.黑或黑腻 □/□ □/□
其他 1.枯 2.老 3.嫩 4.胖 5.瘦 6.齿痕 7.裂纹
8.芒刺 9.委软 10.强硬 11.歪斜 12.颤动
13.吐弄 14.短缩 15.其他 □/□ □/□
闻诊 听声音 1.未见异常 2.高亢 3.低怯 4.重浊 5.沙哑 □ □
闻气味 1.未见异常 2.异常: □/□ □/□
问诊 寒热 1.未见异常 2.恶寒 3.畏寒 4.潮热 5.微热6.高热 □/□ □/□
出汗 1.未见异常 2.自汗 3.盗汗4.黄汗 □/□ □/□
疼痛 1.有 2.无 □ □
疼痛性质 1. 胀痛 2.刺痛 3.绞痛4.窜痛 5.掣痛
6.灼痛7.冷痛8.重痛9.空痛 10.隐痛 □/□/□/□ □/□/□/□
疼痛部位 1. 头部 2.颈肩部 3.胸部 4.胁部
5.胃脘部 6.下腹部 7.腰部 8.背部
中医药健康管理服务记录表
以下是一个中医药健康管理服务记录表的示例：
日期: __________________________
姓名: __________________________
性别: __________________________
年龄: __________________________
联系方式: __________________________
主要症状或健康问题: __________________________
过往病史: __________________________
一般体格检查:
- 血压: __________________________
- 心率: __________________________
- 呼吸: __________________________
- 体温: __________________________
- 舌苔: __________________________ - 脉象: __________________________
中医诊断及治疗计划:
- 中医诊断: __________________________
- 治疗方案: __________________________
- 中药处方: __________________________
- 药物名称: ________________________
- 用量和使用方法: ________________________
中医调理建议:
- 饮食调理: __________________________
- 运动锻炼: __________________________
- 睡眠调节: __________________________
- 心理调适: __________________________
其他建议或备注: __________________________