中国平安保险车险简易案件快速处理单

序号项目序号项目金额序号项目123

以下部分为被保险人填写报案编号：

交强险保险单号：商业险保单号：

事

故

损

失与被保险人关系：有效起始日期：年月日准驾车型：

出险时间：年月日时分

出险地点：被保险人：联系电话：车牌号码：

厂牌型号：使用性质：

标的车（￥）：查勘记录及处理意见：行驶证初登日期：年月日驾驶证号：

保险机动车检验合格至年月

车架号（VIN）：发动机号：

(兹声明本人所填写上述资料均为真实情形，没有任何虚假和隐瞒。否则，愿放弃本保险单之一切权利，并承担法律责任。)

查勘时间：年月日

是否第一现场查勘：　是□　否□号牌号码：三者车辆信息厂牌型号：交强险保单号：

驾驶人姓名：联系电话：现场处理部门：保险公司□ 交警□ 派出所□ 自行协商□ 其他□

索赔申请：

被保险人签章：年月日

经保险合同双方及协商同意，保险公司按条款相关规定赔付____________ 元（大写： ___仟___佰____拾____元整）一次性结案，本次事故损失赔偿责任终止。

标的车估损合计：

配件费小计：残值扣除：查勘地点：标的车□ 三者□ 号牌（姓名）:标的车□ 三者□ 号牌（姓名）:标的车□ 三者□ 号牌（姓名）:

金额金额出险原因：碰撞□ 空中物体坠落□ 车上人员意外撞击□ 受保险机动车所载货物意外撞击□ 其他□：

工时费小计：涉及险别：交强险□ 车损险□ 商三险□ 车损油漆单独损伤险□ 玻璃单独破碎险□ 其他□：

工时费小计：1、上门领取□2、保险公司银行划款支付□ 开户行名称：分（支）分理处本人授权（第三者）按以下方式领取（险种/别)赔款：保险公司签章：残值扣除：三者估损合计：

配件费小计：三者（￥）：本人选择以下方式领取（险种/别)赔款：

赔

款

支

付

告

知

书1、上门领取□ 帐号：帐户名：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

2、保险公司银行划款支付□ 开户行名称：分（支）分理处

注：事故损失金额以保险公司核定金额为准；残值扣除不含需回收件，回收件由被保险人在索赔时提供。

被保险人签章：年月日帐号：帐户名：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□中国平安保险车险简易案件快速处理单

驾驶人姓名：联系电话：事故责任：单方肇事□全部□主要□同等□次要□无责□ 事故类型：单方车损□涉及第三者车／物损失□涉及本车／三者人员伤亡□被保险人签章：

第三者签章：年月日年月日

年月日

赔偿协议费用总计：仟佰拾元角分（小写：￥元）

第一联理赔部留存