麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格

表一：

申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》

（封面）

申请单位：（盖章）

医疗机构代码：□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）

申请时间：年月日

表二：

申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》

目录

一、医疗机构基本情况

二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录

三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表

四、医疗机构执业证副本复印件

五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件

六、医疗机构2006年购药计划

七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件

八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件

九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度

表三：

医疗机构基本情况

表四：

《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》

申请表

注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数

表五：

《麻醉药品和第一类精神药品》处方权

执业医师名录及签名留样

医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）

授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知

医院各科室：

为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。成员名单：

药事管理委员会

××××医院

麻醉、精神药品的管理小组

年月日

表六：

年度麻醉药品精神药品购用计划表

医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。

表七：

年度麻醉药品注射剂购用计划表

表八：

麻醉药品注射剂增补购用计划表

表九：

麻醉药品注射剂使用情况统计表

医疗机构名称：期间：年月日至年月日

精品

表十：

麻醉药品、第一类精神药品出入库记录

药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：

精品

. 精品

麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表

药品名称： 剂型： 规格： 单位： 固定基数：

表十一：

说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。

表十二：

精品

精品

麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册

麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。

精品

.

表十三：

不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录

.

精品

麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录

表十四：

.

2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。

精品

表十五：

.

麻醉药品、第一类精神药品退库记录

.

表十六：

说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。

麻醉药品废贴回收、销毁记录

说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。表十七：

麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录

经办人：年月日

批准人：年月日

三、现场销毁记录

销毁日期：年月日销毁地点：

销毁方式：销毁人：

复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：

负责销毁的部门：卫生行政部门：

（印章）（印章）

年月日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

.

精品

麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表

表十八：

.

2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。

3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

精品

.

表十九：

麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单

说明：麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。表二十：

麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录

部门：药品名称：

规 格： 剂 型： 单 位：

医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用

（上、下）半年报表

填报单位（公章） 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 注：1.填报数据为前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月

表二十一：

25日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。

2.请各医疗机构于每年6月20日、

11月20日前将一式两份报表报市卫生计生局医政科。

表二十二：

麻醉药品、第一类精神药品专用处方笺领用、报废登记表

注：麻醉药品、第一类精神药品处方笺，由医院麻醉药品、精神药品管理小组指定药剂科？管理，实行专人、专柜、专管。对专用处方发出