咳嗽咳痰-第一临床学院
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痰饮-河南中医学院第一临床医学院 中医内科 张琳琪
溢饮、支饮证治 溢饮、
证 型 主 症 症 状 次 症 苔 脉 病 机 治 法 主 方 身 沉 体 少 溢 饮 体 疼 痛 而 重 ,甚 则 肢 浮 肿 ,恶 寒 汗 咳 痰 经 重 平 即 腰 瞤 舌 脉 寒 饮 犯 肺 逆 吐 久 甚 素 发 疼 动 苔 弦 喘 满 不 得 白 沫 量 多 不 愈 遇 寒 则 面 浮 肢 不 发 , 遇 ,寒 热 ,背 , 身 体 振 卧 ， 加 肿 寒 痛 振 喘 短 多 浮 食 冷 脐 昏 苔 胖 脾 肾 阳 虚 促 动 则 尤 或 喘 而 气 ,小 便 不 利 肿 少 胸 闷 ,怯 ,小 腹 拘 急 下 悸 动 ,吐 眩 白 腻 或 灰 大 ,脉 沉 细 脾 痰 温 以 肾 饮 补 化 阳 内 脾 水 甚 ,气 怯 痰 足 跗 寒 肢 不 止 , 涎 沫 , 腻 ,舌 兼 滑
痰
饮
河南中医学院第一临床医学院 中医内科 张琳琪
[概说] 概说]
一、概念
痰饮是指体内水液运化失常， 痰饮是指体内水液运化失常 ， 停 积于某些部位的病证。 积于某些部位的病证。
二、沿革
（一）《内经》有积饮之说 内经》 《 素问 六元正纪大论 》 ： “ 太阴所至 ， 素问六元正纪大论》 太阴所至， 为积饮痞隔” 为积饮痞隔” 《素问至真要大论》：“湿淫所 盛……民病积饮……。” ……民病积饮 民病积饮……。
治疗应以温化为原则。其中发汗 治疗应以温化为原则。其中发汗、利 温化为原则 发汗、 水、攻逐为治标之法；健脾、温肾为治本 攻逐为治标之法；健脾、温肾为治本 为治标之法 之法。 之法。
二、治疗原则
1.治则——温化。 治则——温化 温化。 金匮》 病痰饮者，当以温者和之。 《金匮》“病痰饮者，当以温者和之。” 分别标本缓急， 2.分别标本缓急，表里虚实而施治 ——水饮壅盛 水饮壅盛——祛饮治标 标——水饮壅盛——祛饮治标 ——阳微气虚——温阳治本 阳微气虚—— 本——阳微气虚——温阳治本
临床执业医师-实践技能-病史采集(一)-咳嗽与咳痰
临床执业医师-实践技能-病史采集（一）-咳嗽与咳痰[问答题]1.简要病史：男性，27岁。
咳嗽、咳痰1周，发热2天门诊入院。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，（江南博哥）写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。
②咳嗽：性质、音色、程度及昼夜变化规律。
③咳痰：性状、痰量及气味。
④发热：程度和热型，有无畏寒、寒战。
⑤伴随症状：有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无乏力、盗汗。
(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、胸部X线片、痰病原学检查。
②治疗情况：是否使用过抗生素、祛痰、止咳治疗，疗效如何。
(3)一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史：有无肺结核、肝炎、胸腔积液等。
有无烟酒嗜好。
工作环境。
<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。
[问答题]2.简要病史：男性，67岁。
咳嗽、咳痰伴发热10天，右胸痛2天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。
②咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律。
加重或缓解因素。
③咳痰：痰的性状和量，有无异味。
④发热：程度和热型，有无寒战。
⑤胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。
⑥伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。
(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或胸部CT)。
②治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。
(3)一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染，有无烟酒嗜好。
咳嗽-教学课件
【范围】
咳嗽既具有独立性的证候，又是肺系多种 疾病的一个症状。本篇讨论范围，重点在 于以咳嗽为主要表现的病证，其它疾病兼 见咳嗽的，可与本篇联系互参。
【范围】
此外，因久咳致喘，表现肺气虚寒或寒 饮伏肺等证者，当参阅喘证、痰饮等篇。 现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管 扩张、慢性咽炎等可参考本节辨证论治。
三、咳、嗽分为二证
明· 赵献可《医 贯· 咳嗽论》“咳谓 无痰而有声，嗽是 有痰而无声”。 将咳、嗽分为二证。
四、咳、嗽、咳嗽分为三证
金· 刘河间《素问· 病机气宜保命集》“咳 谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽谓无 声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰 而有声，盖因于肺气，动于脾湿，咳而为 嗽也”。明确地将咳、嗽、咳嗽分为三证， 后世以河间之说影响最大。
【病机】
一、病位：在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾。 1、病位在肺：外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受 病，致肺失宣降而咳嗽。 《景岳全书· 咳嗽》：“咳证虽多，无非肺病”。 肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，肺 又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤 之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不 清，失于肃降，迫气上逆而咳。故咳嗽是内外病 邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。
【历史沿革】
二、分类 1、巢元方《诸病源候论· 咳嗽候》有十咳之 称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、 厥阴咳等。 2、明· 张介宾执简驭繁，首次把咳嗽分为外 感、内伤两大类。
【历史沿革】
三、论治 1、《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲， 外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘 平养阴”为主的治则。 2、赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之 法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于 肾”。 3、王纶《名医杂著· 论咳嗽证治》：“治法须 分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿 热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血 虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则 治虚治法也。”
咳嗽与咳痰
咳嗽与咳痰
房山区第一医院 胸心外科 王会温
定 义
咳嗽：是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼
吸道分泌物及气道内异物。 同时，咳嗽也有不利的一面： 使呼吸道内感染扩散； 剧烈咳嗽可导致呼吸道出血、甚至诱发自发性气胸。
痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液 咳痰：借助咳嗽将痰排出
发生机制
咳嗽：延髓咳嗽中枢受刺激
病例拓展2
患者，男性，77岁；主因反复咳嗽咳痰40余年， 伴喘息30余年，加重1周入院。患者入院前40余 年，受凉后出现咳嗽咳痰，为白色泡沫痰，每年冬 季发作，持续3个月；入院前30余年伴活动后喘憋， 未进行系统治疗；入院前20余年，出现下肢水肿； 入院前1周患者无明显诱因出现咳嗽，咳少量黄白 粘痰、不易咳出，喘憋加重，双下肢水肿加重。诊 断为“慢性阻塞性肺疾病，Ⅱ型呼吸衰竭，慢性肺 问题： 1、 源性心脏病”。入院后遵医嘱给予患者一级护理， 肺心病患者接受利尿剂治疗时，护士应观察哪 普食，并且遵医嘱给予患者抗感染、氨溴索化痰及 些内容？ 2、 二羟丙茶碱平喘，口服螺内酯、氢氯噻嗪利尿治疗， 若该患者主诉夜间入睡困难，希望服用地西泮， 无创呼吸机辅助通气 护士该如何处理？ 3、 IPAP14cmH2O,EPAP4cmH2O，氧流量4L/min。 “Ⅱ型呼吸衰竭”的诊断标准是什么？氧疗原 在此条件下查血气分析示： PH 7.438,PCO2 则是什么？2 67.1mmHg,SaO2 92.9%. 53.1mmHg,PO
正确处理痰液
积极治疗原发病
病例分析：
患者，女性，67岁，主因“咳嗽 咳痰50年，伴喘息30余年，加重1周” 入院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作”。患者50年前无明显诱因 出现咳嗽咳痰；后反复发作。冬春交替时明显；入院前30余年伴发活动 后喘憋，病情逐渐加重，未规律诊治。入院前1周，患者受凉后出现咳嗽， 咳黄脓痰，量较少，多发于晨起或睡前；发热，体温最高39℃；喘憋、 乏力，活动后明显，不能平卧，发病以来患者精神较弱，食欲下降，大 小便、睡眠正常，体重无明显改变。行肺功能检查，考虑“慢性阻塞性 肺疾病”，，对青霉素有过敏史。入院查体：T 36.8℃，P 96/分。R 27/分BP130/75mmHg。双肺叩诊过清音；双肺可闻及散在干湿罗音， 未闻及胸膜摩擦音。双下肢无水肿。入院后遵医嘱协助患者留取痰标本 查涂片、培养及药敏；结果暂未归。遵医嘱鼻导管吸氧2L/min条件下抽 取血气分析示；PH 7.374，PO2 88.2mmHg，PCO2 64.3mmHg,SaO2 96.9％。抽取血常规回报；白细胞11.93×109/L, 中性粒细胞比例76.7％。抽取血生化回报：白蛋白27.2 g/L.遵医嘱给 予患者抗感染，氨溴索化痰及二羟丙茶碱平喘治疗。患者咳痰无力，每 日给予拍背，指导深呼吸有效咳嗽方法，床旁备负压吸引装置。某日护 士巡视病房时，发现患者呈坐位，烦躁、呼吸困难、口唇甲床发绀，立 即呼叫医师并给予吸痰，吸出黄色脓痰约10ml。此后，患者症状逐渐缓 解，可以半卧位安静休息。
房山区第一医院 胸心外科 王会温
定 义
咳嗽：是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼
吸道分泌物及气道内异物。 同时，咳嗽也有不利的一面： 使呼吸道内感染扩散； 剧烈咳嗽可导致呼吸道出血、甚至诱发自发性气胸。
痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液 咳痰：借助咳嗽将痰排出
发生机制
咳嗽：延髓咳嗽中枢受刺激
病例拓展2
患者，男性，77岁；主因反复咳嗽咳痰40余年， 伴喘息30余年，加重1周入院。患者入院前40余 年，受凉后出现咳嗽咳痰，为白色泡沫痰，每年冬 季发作，持续3个月；入院前30余年伴活动后喘憋， 未进行系统治疗；入院前20余年，出现下肢水肿； 入院前1周患者无明显诱因出现咳嗽，咳少量黄白 粘痰、不易咳出，喘憋加重，双下肢水肿加重。诊 断为“慢性阻塞性肺疾病，Ⅱ型呼吸衰竭，慢性肺 问题： 1、 源性心脏病”。入院后遵医嘱给予患者一级护理， 肺心病患者接受利尿剂治疗时，护士应观察哪 普食，并且遵医嘱给予患者抗感染、氨溴索化痰及 些内容？ 2、 二羟丙茶碱平喘，口服螺内酯、氢氯噻嗪利尿治疗， 若该患者主诉夜间入睡困难，希望服用地西泮， 无创呼吸机辅助通气 护士该如何处理？ 3、 IPAP14cmH2O,EPAP4cmH2O，氧流量4L/min。 “Ⅱ型呼吸衰竭”的诊断标准是什么？氧疗原 在此条件下查血气分析示： PH 7.438,PCO2 则是什么？2 67.1mmHg,SaO2 92.9%. 53.1mmHg,PO
正确处理痰液
积极治疗原发病
病例分析：
患者，女性，67岁，主因“咳嗽 咳痰50年，伴喘息30余年，加重1周” 入院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作”。患者50年前无明显诱因 出现咳嗽咳痰；后反复发作。冬春交替时明显；入院前30余年伴发活动 后喘憋，病情逐渐加重，未规律诊治。入院前1周，患者受凉后出现咳嗽， 咳黄脓痰，量较少，多发于晨起或睡前；发热，体温最高39℃；喘憋、 乏力，活动后明显，不能平卧，发病以来患者精神较弱，食欲下降，大 小便、睡眠正常，体重无明显改变。行肺功能检查，考虑“慢性阻塞性 肺疾病”，，对青霉素有过敏史。入院查体：T 36.8℃，P 96/分。R 27/分BP130/75mmHg。双肺叩诊过清音；双肺可闻及散在干湿罗音， 未闻及胸膜摩擦音。双下肢无水肿。入院后遵医嘱协助患者留取痰标本 查涂片、培养及药敏；结果暂未归。遵医嘱鼻导管吸氧2L/min条件下抽 取血气分析示；PH 7.374，PO2 88.2mmHg，PCO2 64.3mmHg,SaO2 96.9％。抽取血常规回报；白细胞11.93×109/L, 中性粒细胞比例76.7％。抽取血生化回报：白蛋白27.2 g/L.遵医嘱给 予患者抗感染，氨溴索化痰及二羟丙茶碱平喘治疗。患者咳痰无力，每 日给予拍背，指导深呼吸有效咳嗽方法，床旁备负压吸引装置。某日护 士巡视病房时，发现患者呈坐位，烦躁、呼吸困难、口唇甲床发绀，立 即呼叫医师并给予吸痰，吸出黄色脓痰约10ml。此后，患者症状逐渐缓 解，可以半卧位安静休息。
咳嗽与咳痰医学知识培训专家讲座
咳嗽与咳痰医学知识培训
第21页
气管胸膜瘘、纵膈肿瘤和大量胸腔积液。
咳嗽与咳痰医学知识培训
第14页
二、病史问询关键点
4、咳嗽性质： 短促轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后； 犬吠样咳嗽多见于喉头痉挛； 低声嘶哑咳嗽，多见于声带肿胀、声带麻痹； 金属音咳嗽多见于支气管肺癌、纵隔肿瘤、淋巴结
肿大或食管癌压迫气管； 咳嗽无力，见于严重肺气肿、声带麻痹、全身衰竭、
咳嗽与咳痰医学知识培训
血常规，胸 部X光片
急性气管炎、 肺炎
慢性咽喉炎
血常规、胸部X 片、痰液检验、 肺功效检验
慢性气管炎
百日咳
胸部X片 CT
肺尘埃从容症 （尘肺）
第20页
第三步 怎样处理
1、强调明确病因主要性，不能单独对症处理。 2、防止各种刺激物。 3、对各种感染采取有效抗生素治疗。 4、过敏性疾病给予抗组胺药品和糖皮质激素。
感染； 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰，应考虑弥漫性
肺泡癌可能性。
咳嗽与咳痰医学知识培训
第16页
二、病史问询关键点
6、伴随症状：
伴发烧见于上呼吸道感染、急性气管炎、 肺炎、肺结核等；
伴胸痛见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺癌、 肺栓塞；
伴呼吸困难见于支气管哮喘、左心衰竭、 气胸；
伴呕吐见于小儿百日咳；
伴有咳血，见于肺结核、支气管扩张症、 肺癌、肺脓肿、急性左心衰竭等。
慢性刺激性干咳、咽部发痒 感，讲话多时显著声嘶，咽 喉部充血、咽后壁淋巴滤泡 增生
慢性咳、痰、喘，每年发病 连续3个月、连续2年或以上， 排除其它慢性心肺疾病
小儿，有流行病学史、先有上 感症状，后出现阵发性、痉挛 性咳嗽、伴有深长鸟啼样吸气 声。
6诊断学咳嗽与咳痰
? 痰量少者仅有数毫升，见于呼吸道炎症； ? 肺淤血、肺水肿时，常咳粉红色泡沫样
痰
白色痰
脓痰
铁锈色痰
肺结核咳嗽咳痰咯血
急性左心衰肺水肿: 咳粉红色泡沫样痰
临床表现
4. 痰的性状、量、颜色、气味
? 痰量多时可达数百毫升，静止后可分 为三层：上层为泡沫，中层为粘液或 浆液脓性，底层为坏死组织，见于支 气管扩张或肺脓肿。
? 咳嗽声音嘶哑; 声带或喉部病变
? 金属音调咳嗽: 纵隔肿瘤、主动脉瘤、 支气管癌及淋巴瘤等压迫气管
? 咳嗽声调低微或无声： 极度虚弱或声带麻痹等所致
临床表现
4. 痰的痰的性状、量、颜色、气味
? 性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓 性、血性等
? 颜色：白色、铁锈色、黄色、粉红色、 浅绿色等。
? 一般急性呼吸道炎症的痰为浆液或粘液 性白痰；
咳嗽与咳痰
广西科技大学第一临床医学院诊断学教研室
定义
咳嗽 ? 是一种保护性反射动作，呼吸道内
的分泌物或进入气道的异物可借咳 嗽反射排出体外。 ? 是紧跟短暂吸气后的一个爆发性呼 气动作
定义
咳痰 ? 是通过咳嗽动作将呼吸道内的分泌物
排出口腔外的现象。
概述
? 有利因素： 防止异物进入下呼吸道 清除气道内异物或过多分泌物。
痰液分层
临床表现
4.痰的性状、量 、颜色、气味
? 脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染 ? 黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓
杆菌)感染
? 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念 珠菌感染
? 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球 蚴病(包虫病)。
? 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥 漫性肺泡癌
伴随症状
第一章-第三节-咳嗽与咳痰(图文)备课讲稿
伴随症状
6咳嗽伴哮鸣音 支气道哮喘、气道 异物、心性哮喘等 7咳嗽咳痰伴杵状指（趾） 支扩、 肺脓肿、肿瘤等 8咳嗽伴大量脓性痰：肺脓肿等。 • 9咳嗽伴呕吐：百日咳等。
肢体末端 慢性缺氧
杵状指
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等。 • 铁锈色痰，常见于肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）等。 • 大量粉红色泡沫痰，常见于急性肺水肿。
伴随症状
1咳嗽咳痰伴发热 感染性呼吸道炎症等 2咳嗽伴胸痛 感染性炎症、肿瘤、气胸 等 3咳嗽咳痰伴体重减轻 结核、肿瘤等 4咳嗽伴咯血 结核、肿瘤、炎症等 5咳嗽伴呼吸困难 心肺疾患、气胸、胸 腔积液等
第一章-第三节-咳嗽与咳痰(图 文)
•一位老人的告白：
年少轻狂时，我戒不掉烟草的味道， 如今，连呼吸这样极其简单的事情，我都觉 得困难......
咳嗽的概念
咳嗽 • 保护性反射动作 • 有害分泌物及其它异物排出 • 频繁的咳嗽影响工作和生活，并造成胸痛等 痛苦，则失去保护意义。 • 为呼吸系统疾病最常见的症状。
• 咳嗽声音无力，见于严重肺气肿、声带麻 痹及极度衰弱者。
看痰的性质和痰量 –性质
•粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、 血性
•静置分层现象
Hale Waihona Puke –量、气味特征性痰液• 白色粘稠痰，常见于慢性支气管炎、支气管哮喘等。 • 大量黄色脓臭痰，常见于支气管扩张症、肺脓肿等。 • 血性痰，常见于支气管扩张症、肺结核、支气管肺癌
咳痰的概念
咳痰
• 是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外。
• 临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。
•
• “肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣
呼吸内科实习小讲课-咳嗽及咳痰
第六页，编辑于星期日：二十二点 二十一分。
二、身体评估：
1、一般状况：有无体温升高 、脉率增快、血压异常、意识障 碍。
2、体位与皮肤黏膜：是 否有口唇、甲床青紫伴鼻翼 煽动；咳嗽伴痛苦表情；是 否有强迫体位。
3、胸部：有无呼吸速率、 节律和深度异常；胸廓两侧 运动是否对称，是否有肺泡 呼吸音改变及异常呼吸音， 有无干湿啰音。
压吸痰。注意事项：每次吸引时间少于15s，两次抽 吸间隔大于三分钟；动作迅速轻柔，将不适感降到最 低；在吸痰前中后适当提高吸氧的浓度，避免吸痰引 起低氧血症；严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染。
第十三页，编辑于星期日：二十二点 二十一分。
5用药护理
遵医嘱给与抗生素、 止咳、祛痰药物，静滴 、口服、雾化吸入，观 察药物的疗效和不良反 应。
第十一页，编辑于星期日：二十二点 二十一分。
B）吸入疗法 分湿化和雾化治疗法 适用痰液粘稠和排痰困难者。
临床上常在湿化的同时加入药物以雾化的方式 吸入，可在雾化液中加入痰溶解剂抗生素、平 喘剂，达到消炎、祛痰、止咳、平喘的作用。 C）胸部叩击： 适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。
方法：病人侧卧位或在他人协助下取坐位，叩击 者两手手指弯曲并拢，使掌侧成杯状，以手腕力 量，从肺底至下而上，由外向内，迅速而有力的 叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1-3分钟，每 分钟120-180次，叩击时发出一种空而深的拍击音 则表示手法正确。
第二页，编辑于星期日：二十二点 二十一分。
气道解剖：
第三页，编辑于星期日：二十二点 二十一分。
病因：
1、气道疾病：
急性、慢性咽炎；喉炎；气管-支气管炎；支气管结核；
支气管哮喘；支气管扩张；支气管肺癌等。
2、肺实质和胸膜疾病：
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（5%发生在感染后头两年，以后为0.1%/每年）。 我国结核病患病人数排名世界第二（22）。 我国耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis,
MDR-TB）人数全球第一（27） 。
我国结核病发病人数世界第二：
I印度尼西亚 10% 孟加拉国 4% 巴基斯坦 4% 菲律宾3% 尼日利亚 3% 南非 2% 俄罗斯 1%
五、在人体的发生与发展
（一）原发感染与继发感染 结核菌入侵宿主体内，从感染，发病到转归 与多数细菌性疾病显著不同
原发感染与继发感染
结核杆菌
被巨噬C吞噬
在巨噬C内外繁殖
淋巴管
原发综合征 结核菌再感染
肺组织原发病灶 病灶吸收
少量结核菌休眠
血流
肺外器官
继发性结核
肺结核病自然过程
五、在人体的发生与发展
临床表现 诊断（分类） 鉴别诊断 治疗（原则） 与相关疾病 结核病控制策略
全球结核病疫情回升！
• 全球结核病疫情明显回升，在全球传染病中结核病成 为成年人的首位死因（头号杀手）。
• 1993年4月23日：伦敦第46届世界卫生大会上， WHO史无前例地宣布“全球结核病处于紧急状态”
肺结核占各器官结核病（tuberculosis，TB） 总数的80-90%。
二、流行病学
全球约有1/3（20亿）感染结核分枝杆菌，平均每秒 钟有1人感染 ，每年900万人患结核病，其中有150万 人因结核病死亡。
我国近1/2 (5.5亿）的人感染结核分枝杆菌。 结核分枝杆菌感染者约10%将发展成为活动性结核病
贵州省结核病疫情
铜仁、遵义地区和黔东南州是结核病重灾区
2005年3月24日省疾控中心: 我省结核病疫情居高不下, 结核病的患病率699/10万人, 结核病人26万 平均年递增率为8%, 耐药结核病患者增多。
三、病原学
（一）分类与分型
结核分枝杆菌属于：放线菌目 分枝杆菌科 分枝杆菌属
结核分枝杆菌复合群： 人型：为主要致病菌（90%） 牛型 非洲型 鼠型
• 1996年WHO将3月24日定为“世界防治结核病日” • 2006年，耐多药结核病→广泛耐药结核病，全球出现
的新挑战
一、定义
肺结核（Pulmonary Tuberculosis）是结核分枝 杆菌引起的慢性呼吸道传染病。
结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis, MTB）简称结核杆菌，或结核菌。
成年早期（尤其是女性）、老年人
2.获得性特异抵抗力下降：
（1）有慢性基础疾病：糖尿病、矽肺、胃大部切除、麻疹、百日咳 （2）免疫抑制状态：HIV感染者、免疫抑制剂使用者、
慢性病患者
（四）影响传染性的因素 取决于菌量、空间含量、通风情况、 接触时间、个体免疫力。
（五）化学治疗对结核病传染性的影响 化学治疗后2周结核菌数量减少至 原有的5％，4周结核菌数量减少 至原有的0.2％
（二）结核的免疫反应和迟发性变态反应
主要的免疫保护机制是细胞免疫 体液免疫的作用不甚重要 机制复杂！
（三）Koch现象与结核免疫反应和迟发性变态反应 Koch现象：机体对结核菌初次感染与再次感染的 不同反应
10～14天后
接种一定量TB菌
2～3天 后
局部红肿溃 疡不愈合， 全身播散、
死亡
先接种 少量TB菌
四、感染和传播
（一）传染源 主要是痰结核菌阳性 尤其是痰涂片阳性的肺结核病人
（二）传播途径： 以飞沫形式经呼吸道传播 （咳嗽、喷嚏、大声说话等） 咳嗽1次可产生3000个飞沫核（1-5μm） 通常吸入5-200个TB菌可引起感染
结核菌感染和传播
暴露到结核菌 Exposure
结核菌感染 TB
infection
（三）灭菌方法
烈日曝晒2 h ； 70%酒精2 min ； 紫外线30 min ； 煮沸5min ； 5～12%来苏水24h ；
痰吐于纸上烧掉是最简便方法
6.耐药：结核菌重要生物学特性 原发耐药：从未接触过药物治疗的病人 其TB菌株对某药不敏感。 继发耐药：接受过药物治疗的结核病病 人出现的TB菌耐药。
每年将平均感染10至15人
感染结核病 Primary TB (5-
10%)
感染结核菌 HIV+ (>40%)
艾滋病毒和 结核并存是 致命的，各 自会加速对 方的发展,
(>90%)
终身帶菌，但未发病 Lifelong containment
(90%)
（三）易感人群
1.机体自然抵抗力下降：
（1）社会因素：生活贫困、居住拥挤、营养不良 （2）婴幼儿、青春后期、
肺结核
Pulmonary Tuberculosis
P61
教学要求
重点掌握肺结核的分型及其特征、预防和治 疗原则。
熟悉肺结核的流行病学、病原学特征、病理 表现、辅助检查手段、诊断及鉴别诊断。
了解肺结核治疗常用药物的作用机制、副作 用和常用化疗方案。
教学内容
定义 流行病学 病原学 感染与传播 发生与发展 病理学
（二）生物学特征
1.多形性：细长稍弯曲两端圆形的杆菌 多种形态：T、V、Y等
2.抗酸性：抗酸杆菌 抗酸染色为红色 可抵抗盐酸酒精脱色
3.生长缓慢：增代时间：4-20h 培养时间：2-8周
4.抵抗力强：干燥环境：存活数月～数年 阴湿环境：存活数月 低温：如-40℃存活数年
5.菌体结构复杂：类脂质：变态反应 蛋白质：变态反应 多糖：免疫反应
中国 15%
印度 30%
其他国家 28%
我国耐多药结核病人数全球第一：
WHO：中国---1/7 结核病人, 1/4 耐多药结核病人！
中国 印度 俄罗斯 印尼 南非 巴基斯坦 其它
据统计数据显示，在全球耐多药结核(MDR-TB)患者中, 约有三分之二分布在中国、印度和俄罗斯。
我国结核病疫情严重
2010年流调： 活动性肺结核499万 每年新发传染性病人100万 每年新发耐多药结核病患者10万人 TB/HIV 双重感染患者2万 每年死亡5.4万
4～6周后接种 等量TB菌
局部红肿溃 疡，然后 愈合结痂
迟发性变态反应(DTH)
结核菌再次侵入引起 主要由结核菌的蛋白和脂质D引起， 介导的细胞主要是Th2细胞
轻度的DTH激活免疫活性细胞，杀死感染TB菌的细胞 明显DTH引起组织坏死液化，总体上免疫损伤 > 保 护
MDR-TB）人数全球第一（27） 。
我国结核病发病人数世界第二：
I印度尼西亚 10% 孟加拉国 4% 巴基斯坦 4% 菲律宾3% 尼日利亚 3% 南非 2% 俄罗斯 1%
五、在人体的发生与发展
（一）原发感染与继发感染 结核菌入侵宿主体内，从感染，发病到转归 与多数细菌性疾病显著不同
原发感染与继发感染
结核杆菌
被巨噬C吞噬
在巨噬C内外繁殖
淋巴管
原发综合征 结核菌再感染
肺组织原发病灶 病灶吸收
少量结核菌休眠
血流
肺外器官
继发性结核
肺结核病自然过程
五、在人体的发生与发展
临床表现 诊断（分类） 鉴别诊断 治疗（原则） 与相关疾病 结核病控制策略
全球结核病疫情回升！
• 全球结核病疫情明显回升，在全球传染病中结核病成 为成年人的首位死因（头号杀手）。
• 1993年4月23日：伦敦第46届世界卫生大会上， WHO史无前例地宣布“全球结核病处于紧急状态”
肺结核占各器官结核病（tuberculosis，TB） 总数的80-90%。
二、流行病学
全球约有1/3（20亿）感染结核分枝杆菌，平均每秒 钟有1人感染 ，每年900万人患结核病，其中有150万 人因结核病死亡。
我国近1/2 (5.5亿）的人感染结核分枝杆菌。 结核分枝杆菌感染者约10%将发展成为活动性结核病
贵州省结核病疫情
铜仁、遵义地区和黔东南州是结核病重灾区
2005年3月24日省疾控中心: 我省结核病疫情居高不下, 结核病的患病率699/10万人, 结核病人26万 平均年递增率为8%, 耐药结核病患者增多。
三、病原学
（一）分类与分型
结核分枝杆菌属于：放线菌目 分枝杆菌科 分枝杆菌属
结核分枝杆菌复合群： 人型：为主要致病菌（90%） 牛型 非洲型 鼠型
• 1996年WHO将3月24日定为“世界防治结核病日” • 2006年，耐多药结核病→广泛耐药结核病，全球出现
的新挑战
一、定义
肺结核（Pulmonary Tuberculosis）是结核分枝 杆菌引起的慢性呼吸道传染病。
结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis, MTB）简称结核杆菌，或结核菌。
成年早期（尤其是女性）、老年人
2.获得性特异抵抗力下降：
（1）有慢性基础疾病：糖尿病、矽肺、胃大部切除、麻疹、百日咳 （2）免疫抑制状态：HIV感染者、免疫抑制剂使用者、
慢性病患者
（四）影响传染性的因素 取决于菌量、空间含量、通风情况、 接触时间、个体免疫力。
（五）化学治疗对结核病传染性的影响 化学治疗后2周结核菌数量减少至 原有的5％，4周结核菌数量减少 至原有的0.2％
（二）结核的免疫反应和迟发性变态反应
主要的免疫保护机制是细胞免疫 体液免疫的作用不甚重要 机制复杂！
（三）Koch现象与结核免疫反应和迟发性变态反应 Koch现象：机体对结核菌初次感染与再次感染的 不同反应
10～14天后
接种一定量TB菌
2～3天 后
局部红肿溃 疡不愈合， 全身播散、
死亡
先接种 少量TB菌
四、感染和传播
（一）传染源 主要是痰结核菌阳性 尤其是痰涂片阳性的肺结核病人
（二）传播途径： 以飞沫形式经呼吸道传播 （咳嗽、喷嚏、大声说话等） 咳嗽1次可产生3000个飞沫核（1-5μm） 通常吸入5-200个TB菌可引起感染
结核菌感染和传播
暴露到结核菌 Exposure
结核菌感染 TB
infection
（三）灭菌方法
烈日曝晒2 h ； 70%酒精2 min ； 紫外线30 min ； 煮沸5min ； 5～12%来苏水24h ；
痰吐于纸上烧掉是最简便方法
6.耐药：结核菌重要生物学特性 原发耐药：从未接触过药物治疗的病人 其TB菌株对某药不敏感。 继发耐药：接受过药物治疗的结核病病 人出现的TB菌耐药。
每年将平均感染10至15人
感染结核病 Primary TB (5-
10%)
感染结核菌 HIV+ (>40%)
艾滋病毒和 结核并存是 致命的，各 自会加速对 方的发展,
(>90%)
终身帶菌，但未发病 Lifelong containment
(90%)
（三）易感人群
1.机体自然抵抗力下降：
（1）社会因素：生活贫困、居住拥挤、营养不良 （2）婴幼儿、青春后期、
肺结核
Pulmonary Tuberculosis
P61
教学要求
重点掌握肺结核的分型及其特征、预防和治 疗原则。
熟悉肺结核的流行病学、病原学特征、病理 表现、辅助检查手段、诊断及鉴别诊断。
了解肺结核治疗常用药物的作用机制、副作 用和常用化疗方案。
教学内容
定义 流行病学 病原学 感染与传播 发生与发展 病理学
（二）生物学特征
1.多形性：细长稍弯曲两端圆形的杆菌 多种形态：T、V、Y等
2.抗酸性：抗酸杆菌 抗酸染色为红色 可抵抗盐酸酒精脱色
3.生长缓慢：增代时间：4-20h 培养时间：2-8周
4.抵抗力强：干燥环境：存活数月～数年 阴湿环境：存活数月 低温：如-40℃存活数年
5.菌体结构复杂：类脂质：变态反应 蛋白质：变态反应 多糖：免疫反应
中国 15%
印度 30%
其他国家 28%
我国耐多药结核病人数全球第一：
WHO：中国---1/7 结核病人, 1/4 耐多药结核病人！
中国 印度 俄罗斯 印尼 南非 巴基斯坦 其它
据统计数据显示，在全球耐多药结核(MDR-TB)患者中, 约有三分之二分布在中国、印度和俄罗斯。
我国结核病疫情严重
2010年流调： 活动性肺结核499万 每年新发传染性病人100万 每年新发耐多药结核病患者10万人 TB/HIV 双重感染患者2万 每年死亡5.4万
4～6周后接种 等量TB菌
局部红肿溃 疡，然后 愈合结痂
迟发性变态反应(DTH)
结核菌再次侵入引起 主要由结核菌的蛋白和脂质D引起， 介导的细胞主要是Th2细胞
轻度的DTH激活免疫活性细胞，杀死感染TB菌的细胞 明显DTH引起组织坏死液化，总体上免疫损伤 > 保 护