肺结核病原学检查方法及意义

• 1. 直接镜检法 直接镜检法即涂片法，可采用萋-尼抗酸 染色和荧光染色两种方法，具有快速、简便 等优点，后者不需油镜，视野范围广（可在 低倍显微镜下筛选检查，高倍显微镜下确 认），敏感性高于前者，但容易出现假阳性， 因此，两者结合可避免检查过程中的假阴性 和假阳性。我国结核病诊断细菌学检验规程 规定不同染色法的定量标准不同，见表1。
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PPD皮肤试验主要用于临床协助诊断和 婴幼儿卡介苗接种后的效果验证，对儿童结 核病有一定诊断意义，对成人结核病意义不 大。
• PPD阳性提示机体存在结核分枝杆菌感染， 3岁以下婴幼儿提示为活动性结核病，但对 于成人患者，则不能区分为现症感染或既 往感染；当呈现强阳性时表示机体处于超 敏状态，发病风险高，如同时存在低热、 盗汗、血沉增快等表现者对诊断有一定提 示作用。
涂片阳性并非一定为结核分枝杆菌，也可以是非结核分枝杆菌、麻风分 枝杆菌，奴卡菌、放线菌抗酸染色可呈弱阳性。涂片阴性亦不能排除肺 结核，连续检查3次及以上，可提高检出率。
2. 分离培养法
• 敏感性和特异性均高于直接镜检法，因可 直接获得菌落，便于与非结核分枝杆菌鉴 别，亦可进一步测定药物敏感性。分离培 养法可采用改良罗氏和BACTEC法，前者 为国内最常用方法，但耗时长，一般需培 养4-6周；后者可将时间缩短至2周左右， 培养阳性后4-6天即可完成药物敏感性测定。
2015年2月，FDA批准Xper MTB/RIF1-2 次阴性结果作为撤离呼吸道隔离的标准，如 此可减少等待3次涂阴结果需要的时间，节约 人力、物力资源。
三、血清学及免疫学检查
• 1. 结核菌素皮肤试验（TST） 目前国内采用抗原为结核菌素纯蛋白衍 生物（PPD），因此又称为PPD皮肤试验。 PPD 5U皮内注射后48-72小时观察局部硬结 大小，判定标准：硬结直径＜5mm为阴性反 应（-），5-9mm为一般阳性反应（+），1019mm为中度阳性反应（++），≥20mm或不 足20mm但有水泡、坏死或淋巴管炎为强阳性 反应（+++，++++）。
• 3. 淋巴细胞培养+γ-干扰素释放试验（TBIGRA或T-SPOT.TB） T-SPOT.TB是以特异性抗原为刺激源， 应用酶联免疫斑点技术诊断结核感染的一种 方法，其敏感性为70%-90%，特异性可高达 95%以上。与PPD、结核抗体等不同，患者 的免疫状态通常不会影响T-SPOT.TB的敏感 性。
肺结核病原学检查方法及意义
• 在我国，肺结核的发病率呈缓慢逐年下降 趋势，但仍显著影响着人民的健康，及时、 准确的诊断和治疗尤为重要。目前，肺结 核的病原学诊断方法多种多样，包括细菌 学、分子生物学、血清学及免疫学等等， 但并非阳性即可明确诊断，下面让我们一 起来复习一下肺结核病原学检查的方法及 意义。
T-SPOT.TB可用于结核分枝杆菌感染的 诊断，但不能区分活动性结核病或潜伏性结 核感染；阴性结果可用于结核分枝杆菌感染 的排除，但需警惕细胞免疫发生前的假阴性 情况；临床上可依据T-SPOT.TB指导预防性 抗结核治疗，如激素或免疫抑制剂治疗期间 是否预防性抗结核治疗，或T-SPOT.TB短时 间内显著增加（强烈提示体内结核活动）需 给予预防性抗结核治疗等。
综上，肺结核的病原学检查方法多种多 样，但意义不同，各有利弊，结核病的最终 诊断需结合临床表现、影像学及实验室检查 等综合判定。
一、细菌学
• 痰结核菌检查阳性是结核病诊断的“金标 准”，但其检出率低（约30%-50%），与 肺部病变严重程度相关，病变广泛、有空 洞者阳性检出率高。痰菌阳性，对于肺部 有病灶者可确诊肺结核且提示结核具有活 动性；对于肺部无结核病灶者提示气管支 气管结核可能性极大，但尚需进一步检查 确诊。痰菌阴性，尤其是伴有结核病典型 临床表现者，不能除外肺结核的存在。
• PPD阴性除了表明机体未曾感染过结核菌 外，还可能处于结核感染早期（4-8周内） 或血行播散性肺结核等重症结核病患者及 免疫抑制人群罹患肺结核，如AIDS、恶性 肿瘤、免疫抑制剂使用者、老年人、营养 不良者等。
• 2. 血清结核抗体检测 结核抗体是测定机体对结核菌的体液免 液，且受试剂盒、患者免疫状态影响，特异 性及敏感性均较低。结核抗体对诊断有一定 辅助意义，其阳性仅能说明患者感染过结核 菌，不能区分为现症感染或既往感染。有研 究显示，在结核病治疗过程中，监测结核抗 体可阴转，可作为判定病情变化、临床疗效 的指标之一。
• 2. Xper MTB/RIF试验 Xper MTB/RIF快速核酸检测试剂盒依据 自动实时荧光定量PCR原理，在2小时内直接 从患者新鲜痰液或冻存痰液中同时检测结核 分枝杆菌及对利福平的耐药性，整个过程均 在密闭环境中进行，对操作者和周围环境安 全。
2010年12月，WHO认可Xper MTB/RIF 检测技术可作为一种快速而灵敏的诊断结核 病工具，建议：对疑似多耐药结核或HIV相关 结核患者的最初诊断采用Xper MTB/RIF试验 替代传统涂片镜检、培养和药敏试验；可作 为多耐药结核和HIV低风险人群镜检后的补充 检测手段，特别是涂片阴性的标本。但是， Xper MTB/RIF试验并不能完全替代传统涂片 镜检、培养和药敏试验，它们仍需用于评估 治疗效果及检测利福平以外的药物耐药性。
二、分子生物学
• 1. 聚合酶链反应（PCR）技术 PCR可以将标本中微量的结核菌DNA扩 增，短时间内DNA片段的拷贝数可扩增105倍 以上，是一种快速、敏感、特异的检查方法， 但仍存在假阴性和技术性问题。其优势表现 为可快速区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆 菌，提高菌阳性和菌阴性肺结核的检出率； 劣势表现为不能区分死菌、活菌，不能判定 临床疗效。