IDSA首次发布MRSA感染治疗指南
IDSA成人及儿童MRSA感染治疗指南教学课件
idsa成人及儿童mrsa感染治疗指南教学课件pptxx年xx月xx日CATALOGUE目录•介绍•idsa成人及儿童mrsa感染概述•idsa成人及儿童mrsa感染的诊断•idsa成人及儿童mrsa感染的治疗•idsa成人及儿童mrsa感染的预防•idsa成人及儿童mrsa感染的治疗指南解读01介绍International Deep Sea Science and Technology Association（国际深海科学与技术协会）使命：促进深海科学与技术的发展和国际合作工作领域：深海矿产资源开发、海洋环境调查与评价、深海生物资源研究和深海技术研发等介绍idsa01Methicillin-resistant Staphylococcus aureus（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）介绍mrsa感染02特点：具有多重耐药性，对大多数β-内酰胺类抗生素耐药03感染类型：皮肤感染、肺炎、血流感染等04感染危害：可导致严重的并发症，甚至死亡适用对象医生、护士、药师、科研人员等课件内容涉及成人和儿童mrsa感染的诊断、治疗和预防等方面的内容学习目标提高学员对mrsa感染的认识，掌握正确的诊断和治疗方法，并了解预防措施介绍指南教学课件02idsa成人及儿童mrsa感染概述IDSA成人及儿童MRSA感染是指由金黄色葡萄球菌感染引起的疾病，包括社区获得性肺炎、血流感染、皮肤和软组织感染等。
MRSA是金黄色葡萄球菌产生的一种特殊酶，能够抵抗多种抗生素，因此对多种抗生素耐药。
idsa成人及儿童mrsa感染的定义1idsa成人及儿童mrsa感染的传播途径23MRSA感染者通过接触其他人的皮肤、黏膜等部位，将细菌传播给其他人。
接触传播MRSA感染者通过咳嗽、打喷嚏等方式将细菌传播到空气中，其他人吸入后容易感染。
空气传播使用污染的医疗器械也可以导致MRSA的传播。
医疗器械传播idsa成人及儿童mrsa感染的临床表现发热是MRSA感染的常见症状之一，表现为体温升高、畏寒等。
IDSA 2011 抗MRSA感染指南解读
IDSA 2011 抗MRSA感染指南解读医院获得性感染的重要病原菌。
1961 年在英国发现了首例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，之后以惊人的速度在世界范围内蔓延。
据美国疾病控制与预防中心2003 年统计，每年大约数十万人因为感染MRSA 而住院治疗，引起院内感染的金黄色葡萄球菌MRSA 的分离率高达80 % 以上。
MRSA 目前已成为医院内感染重要的革兰氏阳性细菌，并且多重耐药现象日益严重，部分地区已经出现对万古霉素耐药、中介耐药以及异质性耐药的MRSA 。
近年来，世界各地相继出现了致病力很强的社区获得性M RSA ，并且流行范围不断扩大。
我国是MRSA 感染的流行强度较高地区，抗菌药物不规范使用比较普遍，防治形势十分严峻。
事实上，如何面对耐药细菌，甚至是"超级细菌"的挑战，已经成为全球公共卫生领域面临的共同难题。
2011 年1 月美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America , IDSA ) 发布了MRSA感染的治疗指南(以下简称指南) ，就成人及儿童各种MRSA 感染治疗提出推荐意见，以便指导临床更加合理用药。
本文将对照该指南中的具体细节做一解读。
一、成人皮肤和软组织感染(skin and soft tissue infections ,SSTIs) 的治疗近年来皮肤软组织MRSA 感染的发生率明显上升。
对于有服肿形成的皮肤软组织感染，切开引流仍然是最主要的治疗手段。
抗生素治疗推荐用于严重、复杂、难以控制的感染。
由于美国化服性蜂窝织炎的患者的微生物培养中最常见的致病微生物为MRSA ，比例高达59% ，而自-溶血性链球菌的比例仅为2 .6 % ;而非化服性蜂窝织炎的患者的微生物培养中，自-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌的分离率则很高，因此在抗生素选择方面，二者有着明显的区别。
我国皮肤软组织感染的金黄色葡萄球菌分离株对青霉素、红霉素、克林霉素高度耐药，对夫西地酸、莫匹罗星、半合成青霉素、头抱菌素敏感，62 .6% 对复方磺胶甲略略(SMZ TMP)敏感。
MRSA感染诊治策略
装置
金葡菌
外科伤口，蜂窝织炎疖， 烧伤创面感染
医院 医院或社区
需重视排除污染 多为甲氧西林耐药
株
医院内获得者多为 MRSA
肠球菌属
尿路感染，留置导尿管， 腹膜透析伴腹膜炎，泌尿 医院或社区 生殖系统手术或操作后
肺炎链球菌
社区获得性肺炎
社区
抗菌药物临床应用指导原则（2015版）
感染性心内膜炎主要病原菌
、蜂窝织炎、脓肿、感染疡、烧伤
骨关节炎－骨髓炎 脓毒性关节炎
人工关节 植入脊柱感染
尿路感染 腹腔感染 等
HA-MRSA与 CA-MRSA特性比较
Health care contact Mean age at infection Skin and soft tissue infections Antibiotic resistance
2005 ~ 2014 年 CHINET 金葡菌中 MRSA 检出率呈下降趋势
44.6
GPC=革兰阳性菌；MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌
2014
2014
MRSA： 不同医院差别大 MRSE： 不同医院较一致 总体在下降
浙医二院 88.2
353/400
MRSA占临床分离金葡菌的比例高达50％以上
SCCmec Type IV, V
USA 300 and 400 Frequent
SCC = Staphylococcal cassette chromosome PVL = Panton Valentine leukocidin
院内金葡菌感染危险因素
• 免疫力低下 • 大手术继发的感染 • 多发伤继发的院内感染 • 大面积烧伤 • 褥疮 • 静脉导管、外周血管留置
MRSA感染诊治指南
TMP-SMX
TMP-SMX未获得FDA批准用于任何葡萄球菌感染的治疗。 由于95%~100%的CA-MRSA菌株对TMP-SMX具有体外
敏感性，因此该药成为门诊SSTI患者的重要治疗药物。 一些研究显示TMP-SMX可用于治疗骨和关节感染，主要是
MSSA 一些个案报道和1项随机试验显示TMP-SMX可有效治疗侵
方法学
回顾和分析自1961年以来发表的数据。利用计算 机对PUBMED数据库中1961~2010年的英文文 献进行检索
重点关注人类研究，但也包括动物模型实验研究 和体外研究。一些国际会议摘要也包括在内
由于随机临床试验极少，很多治疗推荐根据观察 性研究或小规模病例分析结合专家组成员的意见 而制定
指南正文
推荐和证据级别
分类/级别
推荐强度 A B C
证据级别 Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
定义
支持证据充分 支持证据一般 支持证据较少
证据来源：≥1项严格的随机、对照研究 证据来源：≥1项设计良好的非随机临床研究；多中心 队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值 得关注的非对照试验结果 证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究； 专家委员会报告
美国MRSA感染治疗指南解读
二、MRSA肺炎治疗
•
1. 对于需进入重症监护室，有坏死性或空洞 浸润，或有脓胸的重度社区获得性肺炎患者，在 等待痰和（或）血液培养结果期间，推荐经验性 治疗MRSA，（A-III）。 • 2. 对于卫生保健相关的MRSA（HA-MRSA） 或CA-MRSA肺炎患者，建议使用静脉万古霉素 （A-II），口服或静脉利奈唑胺 600mg，每日2次 （A-II），口服或静脉克林霉素600mg，每日3次 （B-III）。若菌株敏感的话，根据感染的范围， 治疗时间推荐为7-21 天。 • 3. 对于伴有脓胸的MRSA肺炎患者，应采取 抗MRSA的抗生素治疗加引流术（A-III）。
•
4. 对于有非化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，推荐经验 性治疗由β溶血性链球菌所致的感染，对于有全身性中毒 症状的患者，也可考虑经验性覆盖CA-MRSA治疗。治疗 时间推荐为5-10天，但应根据患者临床应答情况个体化处 理。 • 5. 对于有SSTI的门诊患者，经验性覆盖CA-MRSA治 疗的口服抗生素选择包括：克林霉素（A-II）、甲氧苄 啶—磺胺甲噁唑（TMP-SMX）（A- II）；四环素类（多 西环素或米诺环素）（A-II）；利奈唑胺（A-II）。需要同 时覆盖β溶血性链球菌和CA-MRSA，选择包括单用克林霉 素（A- II），或TMP-SMX，或一种四环素类联用β内酰胺 类抗生素（如阿莫西林）（A-II），或单用利奈唑胺（AII）。 • 6. 不推荐利福平单药或作为辅助治疗用于SSTI（AIII）。
• MRSA是一种对一线抗生素耐药的金黄色葡萄 球菌，是导致人们因皮肤感染到急救室就诊的 最常见原因，其中侵袭型MRSA每年约造成 18000例 患者死亡。MRSA感染已成为巨大的 公共卫生问题，医师常陷入如何治疗MRSA的 困境，指南的发布有助于急诊室医师、儿科医 师、基层医师、住院医师、感染 病专家、药 剂师和其他医务工作者，评估和治疗常遇到的 MRSA造成的各种感染。
MRSA感染的治疗指南
证据级别 CIII
莫匹罗星x 5-10 天 + 氯己 定）清洗 x 5-14 天
CIII
莫匹罗星x 5-10天+ 稀释的 漂白沐浴剂（每1/4桶水加 儿科中有成功案例 入1/4杯）2次/周，15分钟/ 次， x 3月
CIII
Raz R. Arch Int Med. 1996; Ellis AAC 2007; Rahimian ICHE 2007;
MRSA感染的治疗指南
专家组成员
• Catherine Liu, MD • Henry “Chip” Chambers, MD • Arnold S. Bayer, MD • Sara E. Cosgrove, MD • Robert S. Daum, MD • Scott K. Fridkin, MD • • • • • • • Rachel J. Gorwitz, MD Sheldon L. Kaplan, MD A.W. Karchmer, MD Donald P. Levine, MD Barbara E. Murray, MD Michael J. Rybak, PharmD David A. Talan, MD
(AIII)
化脓性 SSTIs 的病原学
non-B hemolytic 非-溶血性链球 strep 菌 4%
unknown 未知 9%
其他 other 8%
B-hemolytic -溶血性链球 菌 strep
3%
MSSA 17%
MRSA
59%
Moran NEJM 2006
化脓性蜂窝组织炎
• 引流液为脓性或未引流的脓肿有脓性分泌物
克林霉素 利奈唑胺
*利福平不建议作为 SSTIs 的常规治疗
MRSA感染的治疗指南
MRSA感染的治疗指南MRSA（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌）是一种耐药的细菌，常常引起严重的感染。
这些感染可以发生在皮肤、血液、呼吸道和其他身体部位。
由于其高度耐药性和广泛的感染范围，MRSA的治疗变得越来越复杂。
因此，治疗MRSA感染需要依据临床情况和感染部位来制定个体化的治疗方案。
以下是针对MRSA感染的一般治疗指南：1.根据病情和感染部位进行评估：治疗方案的制订需要考虑患者的病情严重程度、感染部位和患者的医疗历史。
对于轻度感染，可能只需要局部清洗和抗生素软膏，而对于严重感染，可能需要静脉抗生素治疗。
2.选择合适的抗生素：由于MRSA对许多常规抗生素的耐药性，选择合适的抗生素非常重要。
万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁是常用的静脉给药抗生素，用于严重感染的治疗。
皮肤和软组织感染可以考虑使用局部抗生素软膏，并酌情加用口服抗生素。
3.注重个体化治疗：根据患者的医疗历史、药物过敏史和吸收消化能力等因素，个体化治疗非常重要。
对于存在肾功能损害的患者，需要调整抗生素的剂量和给药频率。
对于存在对抗生素过敏反应的患者，需要选择其他合适的抗生素。
4.手部卫生和隔离措施：由于MRSA的高传染性，手部卫生和隔离措施非常重要。
患者应经常洗手，使用肥皂和清水或含洗手液。
在医疗机构中，应采取适当的隔离措施，以阻止MRSA的传播。
5.外科处理：对于严重的皮肤和软组织感染，可能需要进行外科处理。
这包括打开和排空脓肿、清创和愈合创面。
外科处理可以帮助加速治疗进程，并减少感染的严重程度。
6.监测疗效和复发：MRSA感染的治疗通常需要一段时间。
患者应在治疗过程中接受定期随访和监测，以确保疗效。
如果感染复发或病情没有好转，可能需要重新评估治疗方案。
美国感染病学会耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗指南要点_肖永红
3.5～4 mg/kg PO/IV 每
8～12 h给药1次
ND
600 mg PO 每日1次
BII/AII BII/CIII BII/CIII BIII/AII BII/ND
相关软组织脓肿 的切开引流为主 （AII），部分专家 推荐在所选抗菌药物 中加利福平600 mg/ kg，每日1次或300 ～450 mg 每日2次 （BIII），12岁以上 儿童，利奈唑胺用成 人量；80 kg成人用 两片DS SMZco（含 160 mg/片TMP）相当 于4 mg/kg
《中国医学前沿杂志（电子版）》2011 年 第 3 卷 第 2 期
● 指南导读 ● 53
美国感染病学会耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌感染治疗指南要点
肖永红（浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室，杭州，310003）
美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）于2011年1月发布了成人与 儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染治疗 指南（以下简称指南）。指南就成人及儿童各种 MRSA感染治疗提出推荐意见，特别对皮肤和软 组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感 染、中枢神经系统感染等作了较为详细讨论，本 文就其主要内容进行简要介绍（表1）。 1 社区获得性MRSA（CA-MRSA）皮肤及软组织感 染（SSTI）治疗
12 h给药1次
15 mg/kg，IV 每6 h给药1次
6 mg/kg，IV 每日1次 6～10 mg/kg，IV每日1次
10 mg/kg，PO/IV 每8 h给药1次（每次 600 mg PO/IV，每天2次 不超过600 mg）
IDSA的MRSA治疗指南
编辑版ppt
19
皮肤软组织感染
(skin and soft tissue infection, SSTI)
6.不推荐利福平单用或作为辅助治疗用于 SSTI (A-Ⅲ)。
7.复杂性SSTI(定义为深层软组织感染、 手术或创伤创面感染、巨大脓肿、蜂窝织炎及 感染溃疡或烧伤)住院患者，应予手术清创和 广谱抗生素治疗。在获知培养结果前经验治疗 需覆盖 MRSA。
美国感染病学会 治疗成人及儿童甲氧西林耐 药金黄色葡萄球菌感染临床
实践指南
编辑版ppt
1
主要内容
☆ 皮肤软组织感染
☆ 血流感染及感染性心内膜炎
☆ 肺炎
☆ 骨关节感染
☆ 中枢神经系统感染
☆ MRSA感染辅助治疗的效果
☆ 万古霉素剂量的调整及监测
☆ 万古霉素药敏试验结果指导治疗
☆ MRSA持续性血流感染或万古霉素治疗失败 患者的治疗
11.复杂性SSTI住院儿童患者推荐使用万古霉素 (A-Ⅱ)。如病情稳定，无进展性血流感染或血管内感 染迹象，且细菌对克林霉素耐药率＜10%，推荐经 验治疗选用克林霉素静脉滴注 ，10~13mg/kg每6~8 小时1次(每日40mg/kg)；若分离菌株敏感，可改为 克林霉素口服(A-Ⅱ)。替代治疗：12岁以上儿童 利 奈唑胺600mg每日2次口服或静脉滴注；12岁以下儿 童，利奈唑胺10mg/kg每8小时1次，口服或静脉滴注 (A-Ⅱ)。
一、社区获得性 MRSA(CA-MRSA)皮肤 软组织感染 SSTI的治疗
(一)SSTI
1.皮肤脓肿的主要治疗措施是切开 引流(A-Ⅱ)。单纯脓肿或疖仅单纯切开 引流即可；在该情况下是否需要抗生 素及其作用 尚需更多资料以进一步明 确。
编辑版ppt
美国IDSA万古霉素治疗指南和英国预防及治疗耐甲氧西林金葡菌(MRSA)指南
1. 2.
Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7 F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861
万古霉素用药剂量及MRSA耐药(2)
利奈 唑胺
是
肺炎、严重皮肤软 组织感染，GISA及 GRSA感染 菌血症、严重皮肤 组织感染以及骨感 染 用于预防 严重皮肤软组织感 染、菌血症(但装载 剂量需求及适合血 药水平不可预测)
万古 霉素 氨基 糖苷 类 替考 拉宁
是
否
是
高蛋白结合力
F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861
F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861
• 万古霉素被指南推荐用于治疗G+菌包括耐药菌， 具有强抗菌作用，MRSA、青霉素耐药肺炎链球 菌(PRSP)和氨苄西林耐药肠球菌等所致重症感染 • 但是由于万古霉素的治疗指数低，即治疗浓度与 中毒浓度范围接近，且早期产品纯度不高，肾毒 性和耳毒性较为常见，应用时常规进行药物浓度 监测(TDM)，以调整给药方案，达到安全、有效 个体化用药
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IDSA首次发布MRSA感染治疗指南
发布时间：2011年5月12日
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是对一线抗生素普遍耐药的一类金黄色葡萄球菌，是院内感染的重要病因之一。
近15年来，社区MRSA（CA-MRSA）感染逐渐增多，日益成为严重的健康问题，尤其侵入性感染危害严重。
据统计，2005年，美国共发生94360例侵入性MRSA感染，超过18000例死亡，其中多数为院内感染，约1/7为社区MRSA感染。
2011年1月4日，美国感染性疾病学会（IDSA）首次发布MRSA感染患者的循证治疗指南，对多种MRSA感染相关临床综合征的治疗进行了探讨，包括皮肤和软组织感染（SSTI）、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨和关节感染及中枢神经系统感染。
推荐内容涉及万古霉素剂量和监测、万古霉素低敏感性MRSA菌株感染的治疗及万古霉素治疗失败后的替代治疗等，具有较高的临床指导价值。
该指南的主要编写者之一，美国加州大学凯瑟琳·刘（Catherine Liu）说，MRSA已日益成为一个重要的公共卫生问题，医生在诊疗过程中常遇到困难。
本指南为皮肤和各种侵入性真菌感染治疗建立了框架，其内容包含了最新的治疗信息，且推荐使用的抗生素在临床上应用广泛。
在此，本报选取部分内容进行介绍，并邀请浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室肖永红教授进行要点分析及评论。
指南推荐
CA-MRSA SSTI
●对于化脓性蜂窝织炎门诊患者，在培养结果得出前，推荐针对CA-MRSA行经验性治疗5~10天（A-Ⅱ）。
●对于非化脓性蜂窝织炎门诊患者，推荐针对B族溶血性链球菌感染行经验性治疗（A -Ⅱ）。
对于β-内酰胺类药物反应不佳及伴全身毒性反应患者，建议对CA-MRSA进行经验性覆盖。
推荐治疗5~10天。
●对于SSTI门诊患者的CA-MRSA经验性覆盖治疗，可选口服抗生素包括：克林霉素、复方磺胺甲唑（TMP-SMX）、四环素类和利奈唑胺（A-Ⅱ）。
在必要时，可同时覆盖B族溶血性链球菌和CA-MRSA，可选药物包括：克林霉素（单用）、TMP-SMX或四环素类药物联合β-内酰胺类药物及利奈唑胺（A-Ⅱ）。
●目前不推荐用利福平（单药或联合）治疗SSTI（A-Ⅲ）。
●对于复杂性SSTI住院患者，除手术清创和应用广谱抗生素外，应在培养结果得出前进行MRSA经验性治疗7~14天。
●上述治疗均应根据患者临床反应进行个体化调整。
●对于接受抗生素治疗、伴严重局部或全身感染征象、对初始治疗反应不佳者及出现暴发感染时，推荐行脓肿或其他化脓性SSTI培养（A-Ⅲ）。
复发性SSTI
●口服抗生素仅推荐治疗活动性感染，不推荐常规去定植（A-Ⅲ）。
若应用预防措施后感染仍复发，可联用利福平去定植（C-Ⅲ）。
●若既往出现过1次以上MRSA感染，不推荐在去定植前常规筛查培养，亦不推荐在无活动性感染时行去定植后常规监测培养（B-Ⅲ）。
菌血症和感染性心内膜炎
●非复杂性菌血症成年患者应至少接受2周万古霉素（A-Ⅱ）或达托霉素静注治疗（A -Ⅰ）。
对于复杂性菌血症，据感染程度治疗4~6周。
●对于感染性心内膜炎成年患者，推荐6周万古霉素（A-Ⅱ）或达托霉素（A-Ⅰ）静注治疗。
●对于菌血症或自体瓣膜感染性心内膜炎，不推荐在万古霉素治疗基础上添加庆大霉素（A-Ⅱ）或利福平（A-Ⅰ）。
●应进行临床评估明确感染源和感染程度，并清除其他部位感染（A-Ⅱ）。
●推荐在初始培养阳性后2~4天再次进行血培养，其后根据需要进行，以明确菌血症清除情况（A-Ⅱ）。
●推荐对全部菌血症成人患者行超声心动图检查；经食管超声心动图优于经胸壁超声心动图（A-Ⅱ）。
●若出现大型赘生物、治疗2周内发生1次以上栓子事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞及持续发热或菌血症等情况，推荐评估瓣膜置换术（A-Ⅱ）。
●对于人工瓣膜感染性心内膜炎，推荐万古霉素和利福平联用≥6周，继以庆大霉素治疗2周（B-Ⅲ）。
推荐早期评估瓣膜置换术（A-Ⅱ）。
肺炎
●对于住院治疗的严重社区获得性肺炎患者，推荐在痰和（或）血培养结果得出前行M RSA经验性治疗（A-Ⅲ）。
●对于医院获得性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，若为敏感菌株，可根据感染程度，行7~21天的万古霉素、利奈唑胺（A-Ⅱ）或克林霉素（B-Ⅲ）治疗。
●对于伴脓胸者，应联用抗MRSA治疗和引流（A-Ⅲ）。
骨和关节感染
●骨髓炎主要治疗方法为手术清创和引流。
抗生素最佳给药途径及治疗时间尚不明确（≥8周，A-Ⅱ）。
对于并发菌血症者，清除菌血症后应加用利福平。
●化脓性关节炎应行关节腔引流清创，治疗3~4周（A-Ⅲ）。
对于症状持续时间较短（≤3周）且植入物稳定的早发（术后2个月内）或急性出血性人工关节感染，推荐初始行
万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后予利福平联合氟喹酮、TMP-SMX、四环素类或克林霉素治疗。
若植入物不稳定、出现迟发感染或症状持续较久，应即刻清创并取出植入物（A -Ⅱ）。
●当脊柱植入物早发感染（术后30天内）或位于活动性感染区域时，推荐初始行万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后长期口服药物治疗。
对于迟发感染，在任何适宜的情况下均推荐取出植入物（B-Ⅱ）。