锁骨下入路中心静脉置管术穿刺并发症的预防与分析
锁骨下中心静脉穿刺置管术并发症及预防对策
锁骨下中心静脉穿刺置管术并发症及预防对策【摘要】目的：探讨锁骨下中心静脉穿刺置管术并发症和改进技术。
方法：对2003年11月～2007年12月250例应用锁骨下中心静脉穿刺置管术患者进行回顾性分析，研究相关的并发症和技术问题。
结果：250例锁骨下中心静脉穿刺术并发症发生率为5.6%，其中局部渗血、血肿5例(2%)，误穿动脉4例(1.6%)，气胸2例(0.8%)，局部红肿感染2例(0.8%)，心律失常1例(0.4%)。
结论：锁骨下中心静脉穿刺置管术具有一定的风险，需从多方面、多环节分析原因，预防并发症的发生。
【关键词】锁骨下中心静脉穿刺置管术；并发症中心静脉穿刺置管术是建立快速、安全、有效的深静脉通道以抢救危重患者的一种重要手段，已逐步推广应用于大手术中输血输液、静脉高营养疗法、中心静脉压测定、插入肺动脉导管、经静脉放置起搏导管等情况。
常用的穿刺位置有股静脉、锁骨下静脉。
其中锁骨下静脉途径具有位置固定、休克状态下不易塌陷、刺激性小、患者活动受限小、不易发生静脉血栓、置管时间长等优点[1]。
然而在穿刺和置管的过程中，各种并发症常有发生，应给予高度重视，本文总结2003年11月～2007年12月我院250例应用锁骨下中心静脉穿刺置管术的结果，了解锁骨下中心静脉穿刺和置管过程中并发症发生情况，分析发生原因，探讨预防和减少并发症的对策。
1 临床资料1.1 一般资料：全组250例患者，其中男158例，女92例，年龄15～78岁，平均41.5岁。
穿刺指征：大量快速补液、中心静脉压检测、血液净化治疗、化疗药物输注、静脉高营养疗法、临时心脏起搏等。
1.2 材料：配套穿刺置管器械为广东佛山国产ABLE系列产品(sheldinger法穿刺)，管径型号7Fr、8.5Fr均有采用。
1.3 方法：穿刺操作由高年资主治医师进行操作。
均采用sheldinger方法穿刺置管。
患者取仰卧位，头低10度左右并偏向对侧，肩背部垫1个厚约4 cm小枕，穿刺侧的手臂取内收位，如无特殊，常规穿刺右侧。
经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术并发症的预防及护理
危 重病 人 的抢 救 ， 随着 穿刺技术 的提高 ， 临床经 验 的
积 累及 器械 的改 进 ， 目前 这 项 技术 已广 泛 应用 于 临
床 各科 解决 长期 输 液和 全 胃肠外 营 养 的需 要 ， 特 别
对 晚期 恶性肿 瘤 、 慢性衰竭、 胃肠 道 不 能进 食 、 长 期 输 入 刺激性 药物 的病 人 ， 建 立 一 条理 想 的静 脉通 路
１ ． １ 一 般资 料
均 选 择美 国 Ａｒ ｒ ｏ ｗ 公 司生 产 的一 次 性 中心静 脉 导
管 。其 中， 男２ ２ ５ ０例 ， 女１ ９ ５ ０例 ； 年龄 ４ ～９ ０岁 ；
肿 瘤化 疗患 者 ２ ８ ０ ０例 ， 肠外 营 养患 者 １ ４ ０ ０例 ； 右
本组 ４ ２ ０ ０例 患者 实施 Ｃ ＶＰ置 管 肤红、 肿、 痛， 严 重 者有 脓 液 溢 出 ， 本 组 出现 ６例 ， 该 情 况多 由于 导管 留置 时 间较 长 ， 局部 观 察 处 理不 严 密 所致 。为 预防感 染 ， 穿 刺点 局部每 周换 药 ２次 ， 或
使 用无 菌透 气 膜 局 部 封 闭 穿 刺 点 ， 每周更 换 １ ～２
由于腔静 脉压 高 ， 淋 巴 回流 受 限 ， 造 成 淋 巴管 扩 张 ，
２ ． １ 气胸
锁骨下静脉 置管可发生气胸 、 血胸 。气胸
多限于肺尖部 ， 尤 以瘦弱营养不 良者较 易发生 ， 因皮肤 穿刺点与胸膜顶距离仅 １ ｃ ｍ左右 ， 在置管 时病人体位 不 当及穿刺方 向不对可 能刺破肺脏 而发生气胸 。少量 气胸可在几 天 内 自行 吸收， 不 必特殊 处理 。对 于穿刺
护士 进 修 杂 志 ２ ０ １ ５ 年 ８月 第 ３ Ｏ卷 第 １ ６ 期
静脉置管术操作并发症的预防及处理措施
静脉置管术操作并发症的预防及处理措施（一）气胸1. 原因：锁骨下进针时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。
颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。
2. 预防和处理：如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。
如针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生及时手术，打开胸膜，并处理肺部破口。
（二）血胸1. 原因：（1）锁骨下静脉穿刺时，进针过深，易误伤锁骨下动脉。
（2）颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉2. 预防和处理：（1）应立即拔针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。
此时应改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。
（2）及时退针局部压迫3-5分钟即可止血，不致造成严重后果。
（三）液胸1. 原因：无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时穿透静脉而送入胸腔内，并将液体输入胸腔内。
2. 症状：（1）从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效；（2）测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）；（3）此路输液通畅但抽不出回血。
3. 预防和处理：若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。
原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。
（四）空气栓塞1. 原因：（1）穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿通静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。
（2）输液时，巡视不及时，输液走空。
输液管内有空气，或导管衔接处脱落。
2. 症状：皮肤苍白、紫绀、呼吸困难、心动过速、后背痛、伴有窒息感，呈濒死状。
严重者心跳呼吸骤停。
3. 预防和处理：（1）穿刺时应注意避免空气进入。
（2）加强巡视，妥善固定，避免输液走空，或导管脱落，一旦发生及时配合医生处理。
（五）心肌穿孔1. 原因：由于导管太硬，而且送管太深直至右房，心脏的收缩而穿破心房壁。
中心静脉穿刺常见的并发症
中心静脉穿刺常见的并发症1。
气胸:主要见于经锁骨下行锁骨下静脉穿刺术。
穿刺时损伤了肺尖，发生局限性气胸,病人可无临床症状，小的肺刺破口也可自行闭合。
当穿刺时难度较大,以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，作胸部拍片,确定诊断，及早胸腔减压。
2.出血和血肿：由于动静脉紧邻,操作中误伤动脉的机会必然存在。
误伤动脉后局部压迫5分钟可不引起明显血肿。
但在抗凝治疗的病人或凝血功能障碍的病人，血肿形成的机会就比较多.颈部大面积血肿可引起呼吸困难。
3.空气栓塞：由于大静脉内呈负压，空气经穿刺针或导管可进入血管形成空气栓塞。
改变病人体位、提高穿刺点的静脉压，即可减少发生气栓的危险。
4.血胸、水胸：穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破,血液经破口流入胸腔，形成血胸.胸腔存在负压可造成血液大量流入.若中心静脉导管误入胸腔或纵隔，液体注入上述部位，就引起水胸或水纵隔。
5.室颤：行锁骨下或颈内静脉穿刺，置入导引钢丝或导管过深，刺激心脏，可能引起心室颤动。
因此，在行中心静脉穿刺置管时，必须在心电监护下进行。
置入导引钢丝或导管时，一旦出现室性期前收缩，应后退钢丝或导管。
颈内静脉穿刺前需触摸颈动脉，也可引发室颤，故应小心6.心包填塞：多数由心脏穿孔引起的，一旦发生后果严重.穿孔与导管插入过深有关.应用较硬的导管，尖端顶住心房或心室壁，随着每次心脏收缩导管损伤心壁，从而引起穿孔。
一旦导管端进入心包腔,即引起心包积液，少数伴有积血。
留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面部颈静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包填塞的可能。
7。
感染：局部感染的发生率为2—10％.无菌操作技术欠妥，又经多次穿刺，污染的机会就会增加；局部组织损伤、血肿亦增加局部感染的机会。
当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等,应考虑拔出导管并作细菌培养.。
CVC相关的并发症的预防及处理
CVC相关的并发症的预防及处理一、置管时相关的并发症（一）血肿略。
（二）气胸、血气胸1.发生原因（1）锁骨下静脉穿刺时进针的角度和针尖的方向不当误伤肺组织所致。
如用锁骨下路进针时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。
（2）行颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。
（3）对意识不清或躁动的病人进行穿刺时，病人躁动不安，穿刺针刺破胸膜或肺，使气体和血液流到胸膜腔内，形成血气胸。
（4）肺气肿和使用呼吸机正压通气者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正确穿刺，有时也可伤及肺。
2.临床表现伤侧肺部分萎陷，萎陷在30%以下者，多无明显症状。
超过30%可出现胸闷、气急、干咳；大量积气时可发生呼吸困难；体检可见患侧胸部隆起，气管向健侧移位，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；X线检查显示患侧肺萎缩，其外缘可见一条细线为肺组织与气胸的分界线，无肺纹理可见，呼气时肺体积缩小。
伴有血胸时，少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸（出血量超过500～1000mL）可表现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发绀、贫血。
X线检查可见伤侧胸腔积液阴影及液平面，纵隔向健侧移位。
化验检查见血红蛋白、红细胞计数及压积减低。
3.预防及处理（1）严格掌握穿刺适应证，穿刺定位要准确。
熟练操作技术，对于躁动不安的病人暂停穿刺，或操作前使用镇静药，待病人安静后方可施行。
（2）穿刺完应密切观察病人呼吸及胸部情况，必要时摄胸片以确定有无气胸。
（3）若为闭合性气胸：气体量小时无须特殊处理，气体可在2～3周自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气1次，每次抽气量不超过1L，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收。
（4）若为张力性气胸：可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出；如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重形成张力性气胸，这时应提醒外科医生早行剖胸探查，处理肺部破裂口。
锁骨下静脉穿刺置管术并发症的分析与护理
骨下静 脉 周 围不但 有结 缔 组织 固定 ，管腔 不易塌 陷，很 容 易 穿刺 成功 ，而且 管腔较 粗 ，血 流 量 大 ，输 入的 药液很 快 就被 稀 释 ，对血 管 的刺 Байду номын сангаас
激性 小 。临床 上外科 术后 或是 抢救 患者时 常选 用锁 骨下静脉 进行 输 液 。本文主 要对 上述 并 发症的 防 治及护理 进行 讨论 。
织 固定 ，穿刺成 功率很高 。我 科字２００８年 ｌ２月至２０１１年 １Ｏ月行锁骨下 静 脉穿刺置管 术８６例 ，对置 管术后 引起 的并发症做 出了认 真的观察与 护理 ，现报道如下 。 １ 临床 资料 １．１一般资料
本组置管 患者８６例 ，其 中男５９例 ，女２７例 ，年 龄在２５￣７４岁 。８６ 例患者 中 白血病 １５例 ，肿瘤患者３６例 ，外科患者 ３５例 ，白血病及肿 瘤 患者 均需 输注化疗 药物 ，外科患者 则需 给予肠外营 养 。发生血气胸 １ 例 ，导管堵塞 ３例 ，误入动脉５例 ，穿刺部位感染 １６例。 １．２置管方法
ｄ，ＪＬ重症肺 炎病情发展快 ，病程进展迅速 ，婴幼儿各 系统发育不 完善 ，特别是 呼吸系统机能 尚未 发育 完全 ，易 出现 呼吸衰竭和心 力衰 竭 ，严重时导 致死亡。通过上述 护理 方法 ，使 患儿住院 日程变 短 ，治 疗效果 明显 ，减少患儿 的医疗费 用 ，并且使 用了此护理疗法 ，大大降 低 了我 院重症 肺炎患儿 的病死 率 。临床 事例 证明此护理疗 法适合在临 床推广 。 参 考文 献 ［１ ］ 张素 珍，邱秀 蓉．小 儿肺炎 护理 体会 【Ｊ】．中国医药 指南 ，２０１０，８（２１）：
婴 幼 儿 体 温 变 化 快 ， 要 严 密 观 察 体 温 变 化 ， 体 温 超 过 ３７．３～３８．５℃可 用物理 降温 ，鼓励 患儿 多饮 水 。体 温过高 时及 时报告 医师 ，遵 医嘱给予退 热药。 ３．６保持 口腔卫 生
锁骨下入路中心静脉置管术穿刺并发症的预防与分析
锁骨下入路中心静脉置管术穿刺并发症的预防与分析作者：汪立今，张立兰，张鑫，陈剑秋【摘要】目的提高锁骨下入路中心静脉置管术的成功率，探讨穿刺并发症发生的原因及防范措施。
方法回顾186例经锁骨下入路中心静脉置管患者的临床资料和置管方法。
结果186例气胸发生率为1.07%，多见于极度消瘦、有肺部伴发病以及患者配合差者，未发生其他与穿刺有关的并发症。
结论严格掌握解剖特点、适应证和置管途径的选择，操作须熟练，杜绝反复穿刺，加强医患沟通，得到最好的配合，以降低穿刺引起的并发症。
【关键词】中心静脉置管中心静脉置管是急、危、重症患者进行快速扩容、血流动力学监测、全胃肠外营养实施、化疗等的最有效的途径之一，已广泛应用于临床，并被广大患者所接受。
天津医科大学第二医院普外科自2000年12月～2006年11月经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺置管186例，现将临床应用情况报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组186例，男96例，女90例；年龄25～92岁；病种包括内、外、妇产、脑系、心脏内科、急救中心以及ICU病房等急、危、重症患者，其中重症胰腺炎21例，胃癌40例，肝门部胆管癌20例，直、结肠癌19例，失血性休克14例，多发创伤5例，脑血管病及颅脑外伤4例，腹主动脉瘤破裂2例，其他61例。
胸廓畸形、肺气肿及支气管哮喘未被列入锁骨下静脉穿刺的绝对禁忌，右侧157例，左侧29例。
1.2 方法本组选用美国ARROW公司生产的一次性单腔中心静脉导管（型号为16 Ga，20 cm），采用Seldinger技术置管。
本组全为锁骨下入路，首选右侧，取平卧位，头偏向对侧，同侧肩部垫高，上臂略外展，肘部亦垫高与肩平，常规消毒后，穿刺点选择：普通体型，穿刺点在锁骨中点下1～1.5 cm，再偏外约0.5 cm；消瘦体型，穿刺点在锁骨中点下1 cm，再偏外约0.5 cm；肥胖体型，穿刺点选在锁骨中点下2 cm，再偏外约1 cm。
穿刺进针时，针尖斜面向上，方向指向同侧胸锁关节略上方，针体与胸壁夹角15°～20°，一般不超过30°，与同侧锁骨夹角30°～45°，进皮后，进针紧贴锁骨下缘，回抽见暗红色血液，停止进针，旋转针体，使针尖斜面朝向患者心脏方向，固定针体，从针体尾部放入J型导引钢丝约15 cm，固定导丝，缓慢撤出针体，放入导管，导管深度根据患者体型、身高决定，一般右侧13～15 cm，左侧14～17 cm，观察回血良好，注入肝素钠盐水，并用肝素帽封闭导管，妥善固定后，伤口用一次性透明敷料封闭。
【病例讨论总结】中心静脉穿刺并发症的预防和处理
中心静脉穿刺并发症的预防和处理中心静脉穿刺置管时误置入动脉的发生率约为2%-4.5%，动脉穿破（18G导管或穿刺针意外穿入动脉）或动脉损伤（意外在动脉内置入7F或更大的导管或扩张器）可能继发血肿，动脉静脉瘘甚至永久性神经功能损伤等并发症。
增加动脉损伤并发症的因素主要有以下几类：1)术者因素：未经正规培训的操作者，不熟悉传统的解剖定位及穿刺技术；2)患者因素：婴幼儿、高龄、肥胖、恶液质、颈部活动受限、血管内血栓、先天性血管解剖变异、穿刺部位的放疗和手术史、低血容量等患者因素可能会使得体表解剖定位难辨，增加操作的难度；3)环境因素：在急诊室和普通病房进行的CVC操作并发症发生率会增加；4)技术因素：选择不同的穿刺方法和穿刺部位会产生不同性质的并发症。
颈内静脉穿刺常见的并发症是颈动脉误穿损伤，而锁骨下静脉穿刺常见的并发症是气胸，股静脉穿刺常见的并发症是感染和血栓等。
预防动脉损伤并发症的措施：1)严格掌握中心静脉穿刺置管的适应证和禁忌症；a)中心静脉置管适应证：测定中心静脉压；建立有效的静脉通路，能够快速输注液体；输注刺激性药物或急救药物；全胃肠外营养。
常用于体外循环下各种心血管手术、估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术、严重外伤休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救、经静脉放置临时或永久心脏起搏器及持续性血液滤过。
b)绝对禁忌证：穿刺静脉局部感染、血栓形成。
c)相对禁忌证：凝血功能障碍。
2)穿刺前了解患者病史、实验室检查结果（血小板、凝血功能）；3)操作前纠正凝血异常：对于有严重凝血功能异常和血小板减少的患者，穿刺前可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板；4)超声实时引导下穿刺能够显著减少穿刺损伤，尤其是肥胖、凝血功能异常、恶液质或老年患者；5)穿刺时采用头低脚高屈氏体位、补吸气量的深吸气模式以及肝脏区域的按压都能够增加颈内静脉的充盈程度；行颈内静脉穿刺时，避免头部过度偏转超过45度，以减少颈内静脉和动脉的重叠（老年、肥胖和身材矮小的患者更为常见）；6)穿刺不顺利时，避免同一操作者反复多次尝试（>3次），应及时寻求其他医师帮助；7)采用逐步进针的穿刺手法：对于颈内静脉直径较小，或者是管壁较薄的患者，穿透法进针可能会压迫静脉导致其血管前后壁的贴近，从而出现细针回抽正常而粗针回抽无血。
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锁骨下入路中心静脉置管术穿刺并发症的预防与分析
作者：汪立今，张立兰，张鑫，陈剑秋
【摘要】目的提高锁骨下入路中心静脉置管术的成功率，探讨穿刺并发症发生的原因及防范措施。
方法回顾186例经锁骨下入路中心静脉置管患者的临床资料和置管方法。
结果186例气胸发生率为1.07%，多见于极度消瘦、有肺部伴发病以及患者配合差者，未发生其他与穿刺有关的并发症。
结论严格掌握解剖特点、适应证和置管途径的选择，操作须熟练，杜绝反复穿刺，加强医患沟通，得到最好的配合，以降低穿刺引起的并发症。
【关键词】中心静脉置管
中心静脉置管是急、危、重症患者进行快速扩容、血流动力学监测、全胃肠外营养实施、化疗等的最有效的途径之一，已广泛应用于临床，并被广大患者所接受。
天津医科大学第二医院普外科自2000年12月～2006年11月经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺置管186例，现将临床应用情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组186例，男96例，女90例；年龄25～92岁；病种包括内、外、妇产、脑系、心脏内科、急救中心以及ICU病房等急、危、重症患者，其中重症胰腺炎21例，胃癌40例，肝门部胆管癌20例，直、结肠癌19例，失血性休克14例，多发创伤5例，脑血管病及颅脑外伤4例，腹主动脉瘤破裂2例，其他61例。
胸廓畸形、肺气肿及支气管哮喘未被列入锁骨下静脉穿刺的绝对禁忌，右侧157例，左侧29例。
1.2 方法本组选用美国ARROW公司生产的一次性单腔中心静脉导管（型号为16 Ga，20 cm），采用Seldinger技术置管。
本组全为锁骨下入路，首选右侧，取平卧位，头偏向对侧，同侧肩部垫高，上臂略外展，肘部亦垫高与肩平，常规消毒后，穿刺点选择：普通体型，穿刺点在锁骨中点下1～1.5 cm，再偏外约0.5 cm；消瘦体型，穿刺点在锁骨中点下1 cm，再偏外约0.5 cm；肥胖体型，穿刺点选在锁骨中点下2 cm，再偏外约1 cm。
穿刺进针时，针尖斜面向上，方向指向同侧胸锁关节略上方，针体与胸壁夹角15°～20°，一般不超过30°，与同侧锁骨夹角30°～45°，进皮后，进针紧贴锁骨下缘，回抽见暗红色血液，停止进针，旋转针体，使针尖斜面朝向患者心脏方向，固定针体，从针体尾部放入J型导引钢丝约15 cm，固定导丝，缓慢撤出针体，放入导管，导管深度根据患者体型、身高决定，一般右侧13～15 cm，左侧14～17 cm，观察回血良好，注入肝素钠盐水，并用肝素帽封闭导管，妥善固定后，伤口用一次性透明敷料封闭。
总用时5～20 min。
2 结果
本组穿刺一次成功率100％，导管到位率100％。
穿刺并发症发生情况：气胸2例，占1.07%，其中1例为右侧肺癌术后复发，全腹腔转移，恶病质；另1例为胆管癌晚期，恶病质，伴发支气管哮喘。
两例胸片显示肺压缩＞30％，均行胸腔闭式引流，两天后痊愈拔除
胸腔闭式引流。
其中右侧锁骨下静脉穿刺置管保留时间长，长期输入脂肪乳剂导致导管阻塞，拔除右侧导管后，改行左侧锁骨下静脉穿刺置管，共29例。
本组未发生误穿锁骨下动脉、导管异位、臂丛神经损伤、心律失常、局部血肿等，亦无空气栓塞、纵隔损伤、胸导管损伤等严重并发症。
3 讨论
中心静脉置管穿刺有不同途径，锁骨下途径解剖位置相对固定，易于护理和固定，颈部、四肢活动不受限，患者感觉舒适，可长期留置，所用套装导管性价比较好，且穿刺并发症少。
笔者的体会是：对体位要求较严格，尽量做到头低位，保证静脉充盈，使呼吸造成的负压减小，预防空气栓塞，抬高肩部可使锁骨中段抬高，以减少锁骨下静脉与锁骨的重叠区，借此分开锁骨下静脉与肺尖［1］，上臂外展以加大锁骨与第一肋骨的夹角；本组首选右侧，左侧穿刺部位很接近胸导管，但据王凡等［2］统计右侧胸膜顶的高度均较左侧为高；因胸膜顶位于锁骨下静脉后下方［3］，故穿刺位点以及进针角度选择尽量使针尖远离肺尖胸膜；根据体型胖瘦决定不同的穿刺点，针体与胸壁的角度宜小，一般不超过30°，避免损伤锁骨下动脉、臂丛神经及后下方的胸膜，这种穿刺方法也已被多家医疗机构所采纳和证实［4～6］；早期文献报道导管异位的发生率5％～10％［7］，亦有文献报道其发生率为5％左右［8，9］。
笔者借鉴介入治疗放入导丝的技术，在进针穿入锁骨下静脉后，立即停止进针，旋转针体，使针尖斜面朝向患者心脏方向，固定针体，从针体尾部放入J型导引钢丝，亦注意J型弯头朝向患者心脏，使导丝顺利进入上腔静脉，左侧穿刺点注意远离左侧颈内静脉与锁骨下静脉的夹角处，此处为胸导管进入上腔静脉的入口，避免损伤胸导管或导管误入胸导管，并注意放入导丝时，杜绝强行放入［10］。
本组术后胸部X线摄片均证实未发生导管异位；因置管导致的心律失常，通常由导丝或导管刺激大血管壁或心房壁所致［11］，故在放入导丝或导管时注意深度，一般右侧不超过15 cm，左侧不超过17 cm。
据文献报道，锁骨下入路穿刺引起气胸的发生率为1％～10％［12］，虽然本组严格执行上述操作规范，仍有2例损伤性气胸发生，现分析如下：第一例肺癌患者，极度消瘦，穿刺时突然咳嗽、喷嚏，患者消瘦使锁骨下静脉后壁与胸膜的间距变薄，突然咳嗽、喷嚏使胸膜顶突然上升，导致穿刺时针尖划伤胸膜；另一例亦为晚期癌症患者，同时伴有支气管哮喘、肺气肿，四肢静脉条件极差，只能选择中心静脉置管，该患者穿刺时极度衰弱，不能按照指令屏气，胸膜顶位置又较高，故穿刺时损伤胸膜。
出现并发症后，笔者分析了上述原因，值得今后借鉴的是：（1）术前必须向患者指出，如果在操作过程中患者想咳嗽或喷嚏，用语言指示或用对侧手做出指示，操作者立即拔出穿刺针，令患者此时咳嗽或喷嚏，尽量避免穿刺过程中突然咳嗽或喷嚏，如患者术前已有剧烈咳喘，并不能自制，中心静脉置管应考虑其他途径；（2）第二例的情况，临床上十分常见，笔者建议遇到此类患者应改用股静脉置管途径，并且仍应将支气管哮喘、肺气肿列入锁骨上、下入路锁骨下静脉穿刺的相对禁忌证。
总之，锁骨下入路中心静脉置管操作者必须熟知解剖结构，严格掌握其适应证，操作熟练，杜绝反复穿刺，对每例患者要有个体化方案，以选择置管途径，完善医患沟通，使患者能知道最好的配合方式，从而把并发症的发生率降到最低。
【参考文献】
1 蒋朱明，蔡威.临床肠外与肠内营养.北京：科学技术文献出版社，2000，279.
2 王凡，刘树伟.Couinand肝段在矢状断面上的划分.四川解剖学杂志，1995，3（3）：148-149.
3 蒋朱明，朱预.人工胃肠支持.北京：人民卫生出版社，1993，65-75.
4 罗光辉，方机.右锁骨下静脉穿刺置管术改进的解剖依据和临床应用研究.中华实验外科杂志，2004，21（6）：741-743.
5 郑春宁，孙少川.右锁骨下静脉穿刺置管术的改进.中国现代普通外科进展，2006，9（2）：122-123.
6 卢振和，张丽雯.胸廓平行进针法预防锁骨下静脉穿刺并发气胸.临床麻醉学杂志，2002，18（3）：153.
7 Conce DJ，Holden RW.Aberrant location and complications in initial placement of subclavian vein catheters.Arch Surg，1984，119：293-295.
8 王秀荣，马恩陵.不同置放途径中心静脉导管的临床效果研究.中国临床营养杂志，2003，2：116-119.
9 杨晓春，吴成平.2种途径中心静脉置管的对比观察.现代中西医结合杂志，2006，15（4）：470-471.
10 刘志刚，雷凡.中心静脉置管位置异常的临床分析.中国现代医学杂志，2006，16（4）：573-577.
11 赵锋，汤照峰.580例中心静脉置管术并发症分析.中山大学学报（医学科学版），2004，25（3S）:260-262.
12 Rosen M（著）.何孔源（译）.中心静脉插管术.北京：中国医药科学出版社，1990，73-108.。