锁骨下静脉穿刺置管并发症的分析与防治
锁骨下静脉穿刺并发症的预防及处理
锁骨下静脉穿刺并发症的预防及处理目的探讨锁骨下静脉穿刺产生并发症的原因及并发症的预防和处理，从而提高锁骨下静脉穿刺术的成功率。
方法对行锁骨下静脉穿刺置管780例的患者的临床资料进行回顾性分析。
结果成功772例，失败8例，主要并发症气胸、感染、误入动脉，误入颈内静脉，经积极处理均治愈。
结论熟悉锁骨下静脉解剖关系，熟练掌握穿刺置管过程的操作方法及细节，正确处理并发症，可提高锁骨下静脉穿刺置管成功率，并增强穿刺置管的安全性。
标签：锁骨下静脉穿刺；并发症；气胸锁骨下静脉穿刺置管术是目前临床上较为常见的一种医疗操作，广泛应用于危重症患者抢救，中心静脉监测，肿瘤患者化疗，外周血管差无法输液以及部分起搏器安装术中。
目前国内此操作已经较为成熟，在大中型医院已经较普遍采用，且有向基层医院推广之趋势，相关的研究及文献报道也较多。
2011年7月～2013年6月，笔者经左锁骨下静脉或右锁骨下静脉穿刺置管780例。
现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本组780例，其中，男456 例，女324 例；平均年龄59 岁。
病因：各种原因引起的休克、危重者患者抢救需监测中心静脉压、各种肿瘤化疗的患者、术后或无法进食患者营养支持、心脏骤停、外周血管穿刺困难等。
1.2仪器与材料中心静脉管为美国ARROW牌14G及部分国产益心达、深静脉穿刺包、利多卡因1支、肝素1支、生理盐水、碘伏、手套、20ml注射器1支、口罩、帽子等。
1.3方法采用锁骨下路锁骨下静脉穿刺，具体操作步骤：患者取平卧位，肩部稍垫高，头偏向对侧，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，取锁骨向下凸出处约锁骨中点偏外侧锁骨下一个半横指为穿刺点刺入，针尖指向喉结，穿刺针沿锁骨下缘尽量与胸壁平行缓缓推进，边进针边回抽保持适当负压，直至抽回暗红色血液，说明已刺入静脉，再进针1～2mm，置入导引钢丝约25～30cm，退出穿刺针，扩张器扩张穿刺孔，置入导管长度12～15cm，取出导丝，肝素帽封管缝线固定，敷贴覆盖穿刺点，术后护理每天更换敷帖[1]。
锁骨下静脉穿刺置管的并发症及护理进展_31140
锁骨下静脉穿刺置管的并发症及护理进展_31140 锁骨下静脉穿刺置管的并发症及护理进展[标签:来源]【摘要】锁骨下静脉穿刺术始于1952年，直至1962年由美国医师WILSON等人首先报道了经锁骨下静脉穿刺建立锁骨下静脉通道的方法，才使这一技术得到人们的认可与支持。
锁骨下静脉穿刺置管技术是一种非常有效的治疗与监测手段，因其易于固定，能够长期置管，并能通过中心导管反复多次输注刺激性药物、静脉高营养以及心衰病人的中心静脉压监测等，避免了长期周围静脉输液引起静脉炎及静脉血栓的发生。
虽然其优点多，固定好，留置时间长，但其导致的各种并发症已得到临床重视。
常见的并发症包括:气胸、空气栓塞、导管阻塞、感染、术后高血糖的发生、心律失常、误伤淋巴管动脉、局部出血、血肿、导管折曲等。
经过不断改进穿刺技术，加强临床观察、精心护理，逐渐减少和避免了并发症的发生。
严密观察患者生命体征的变化，锁骨下静脉穿刺点有无发红;妥善固定导管,做好标记;严格无菌操作，及时更换无菌敷料;更换输液要及时，控制输液速度，定时用肝素盐水冲管等逐渐减少和避免了并发症的发生。
【关键词】锁骨下静脉穿刺;导管;并发症;护理随着医学科学技术的飞速发展，锁骨下静脉穿刺置管技术已普遍应用于临床，为抢救休克病人，胃肠外供给高营养，介入治疗，长期输液和应用抗癌药物开辟了一条安全简便的途径，病人乐于接受，减少了每天穿刺的痛苦，节减了护士的劳动时间和强度[1]。
但不同程度的并发症，也越来越引起临床的注意。
由于早期发现，处理及时，经过精心的治疗和护理，减轻或消除了并发症，现综合论述如下。
1 优点(1)锁骨下静脉位置浅、管径粗、位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，易消毒护理，不易被污染，不影响病人颈部及四肢活动等。
(2)能够长期留置，该静脉血流量大，注入高渗液体及化疗药物可很快被稀释，避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。
(3)适合于各年龄段[2]。
(4)锁骨下静脉较粗，且周围组织使其持续开放，即使严重虚脱时也是如此[3，4]。
锁骨下静脉穿刺置管发生并发症的原因分析及护理
１ １ 一 般 资料 ．
本 组 １ ８例 危 重 病 人 ， １ １例 ， ５ ７ 男 ２ 女 ６例 ，
一
湿 、 动 、 污染 时应 立 即更 换 。 注 意 观 察 穿 刺 点 有 无 红 肿 ， 松 有
年 龄 １～９ ７ ６岁 ， 置 时 间 ３ ６ 留 ～ ２天 。 １２ 深 静 脉 导 管 相 关 资 料 本 组 患 者 均 采 用 Ａ ｒｗ Ｉｔ — ． ｒｏ ｎｅ ｒ ｎ ｔ ｎｌＩｃ 产 的一 次 性 抗 感 染 中 心 静 脉 导 管 ， 江 伏 尔 特 ａｉ ａ， 生 ｏ ｎ 浙
且 较 其 他 部 位 的深 静 脉 置 管 有 易 固 定 、 护 理 、 染 率 低 的 优 易 感 点 ＿ 。但 由于 锁 骨 下 静 脉 在 解 剖 上 邻 近 许 多 重 要 结 构 ， 刺 １ ］ 穿 时应掌握穿刺点及进针角度 ， 提高穿刺成功率 ， 以 防止 损 伤 导
致 并 发 症 的 发 生 。我 科 从 ２ １ ０ ０年 ７月 ～ ２ １ 年 ５月 以来 共 ０１ 施 行 锁 骨 下 静 脉 置 管 １８例 ， 中 ２ ７ 其 ４例 发 生 相 关 并 发 症 导 致 提前拔管 。
哈尔 医学院学报 ２ １ 年第 ３ 卷第 １ 期 ０１ ２ ２
锁 骨 下 静 脉 穿 刺 置 管 发 生并 发 症 的原 因分 析 及 护 理
吴 小敏
【 要 】 目的 探 索 危 重 病 人 锁 骨 下 静 脉 置 管 留 置 的 并 发 症 及 护 理 。方 法 通 过 对 ２ １ 摘 ０ ０年 ７月 ～２ １ Ｏ １年 ５月 １８例 危 重 病人 留 置 锁 骨 下静 脉 导 管 ， 管后 进 行 观 察 和 护 理 。 结 果 １ ８ 置 管 ， ７ 置 ７例 ２ 例 发 生 相 关 并 发 症 导 致 提 前 拔 管 。结 论 ４
经锁骨下静脉穿刺置管术并发症及预防
临床经验136经锁骨下静脉穿刺置管术并发症及预防宁淑娟 张怀忠 严 伟宁夏中卫市人民医院ICU 宁夏回族自治区中卫市 755000【摘 要】目的：通过对临床工作中行锁骨下静脉穿刺置管术过程中出现的并发症进行总结、原因分析，探讨该操作的改进措施，以减少、预防其并发症的发生。
方法：对我院2011年7月-2015年7月，4年间共114例行锁骨下静脉置管术患者进行回顾分析。
结果：并发症发生率（11例）9.6%，局部渗血（3例）2.6%，气胸（1例）0.9%，误穿动脉（3例）2.6%，心律失常（2例）1.8%，误入颈内静脉（2例）1.8%。
结论：锁骨下静脉穿刺置管术因其用途广，护理便利，已被广泛应用于临床，但操作过程中存在一定风险，随着临床经验的积累及操作方法的不断改进，可预防、减少其并发症的发生。
【关键词】锁骨下静脉置管术；并发症；预防经锁骨下中心静脉置管术是指：经锁骨下静脉将导管插入到上腔静脉，用于①需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者；②需多腔同时输注几种不相容药物者；③需输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者（如肠外营养液）；④需血流动力学监测的危重患者；⑤需快速容量复苏提供充分保障的患者等。
因其操作方便、护理便利、不易感染、容易固定、易被患者家属接受等优点，得到临床广泛应用。
本文总结我院2011年7月-2015年7月，4年间114例锁骨下静脉置管患者出现的并发症，分析总结，探讨预防和减少并发症的措施。
1 临床资料1.1 临床资料我院114例，均为住院患者，其中男81例，女33例，留置时间3-51天，平均27天。
1.2 材料准备鸵人医疗器械一次性使用中心静脉导管包1个，2%利多卡因5ml，生理盐水，肝素盐水等。
1.3 方法采用锁骨下法穿刺[1]。
患者取仰卧位，肩胛区垫枕，头偏向左侧，以右锁骨中点为中心15cm，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，以选好穿刺点锁骨中、外1/3下1cm处[3]与皮肤呈30度角指向胸锁关节负压进针约3-4cm，抽出暗红色血性液体，若未抽得回血，将针体退回到皮下，调整针尖方向，始终保持针体与锁骨下平行，抽得回血，判断其为静脉血后置入导丝约20cm，拔出穿刺针，扩皮器扩张皮肤隧道，顺利插入导管12-15cm，拔出导丝，接5ml空针（内有肝素盐水）回抽有静脉血，用肝素盐水冲管后，接液体输入通畅，表明穿刺成功，妥善固定，术后胸部CT确定导管位置。
CVC相关的并发症的预防及处理
CVC相关的并发症的预防及处理一、置管时相关的并发症（一）血肿略。
（二）气胸、血气胸1.发生原因（1）锁骨下静脉穿刺时进针的角度和针尖的方向不当误伤肺组织所致。
如用锁骨下路进针时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。
（2）行颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。
（3）对意识不清或躁动的病人进行穿刺时，病人躁动不安，穿刺针刺破胸膜或肺，使气体和血液流到胸膜腔内，形成血气胸。
（4）肺气肿和使用呼吸机正压通气者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正确穿刺，有时也可伤及肺。
2.临床表现伤侧肺部分萎陷，萎陷在30%以下者，多无明显症状。
超过30%可出现胸闷、气急、干咳；大量积气时可发生呼吸困难；体检可见患侧胸部隆起，气管向健侧移位，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；X线检查显示患侧肺萎缩，其外缘可见一条细线为肺组织与气胸的分界线，无肺纹理可见，呼气时肺体积缩小。
伴有血胸时，少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸（出血量超过500～1000mL）可表现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发绀、贫血。
X线检查可见伤侧胸腔积液阴影及液平面，纵隔向健侧移位。
化验检查见血红蛋白、红细胞计数及压积减低。
3.预防及处理（1）严格掌握穿刺适应证，穿刺定位要准确。
熟练操作技术，对于躁动不安的病人暂停穿刺，或操作前使用镇静药，待病人安静后方可施行。
（2）穿刺完应密切观察病人呼吸及胸部情况，必要时摄胸片以确定有无气胸。
（3）若为闭合性气胸：气体量小时无须特殊处理，气体可在2～3周自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气1次，每次抽气量不超过1L，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收。
（4）若为张力性气胸：可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出；如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重形成张力性气胸，这时应提醒外科医生早行剖胸探查，处理肺部破裂口。
锁骨下静脉穿刺置管术并发症的分析与护理
骨下静 脉 周 围不但 有结 缔 组织 固定 ，管腔 不易塌 陷，很 容 易 穿刺 成功 ，而且 管腔较 粗 ，血 流 量 大 ，输 入的 药液很 快 就被 稀 释 ，对血 管 的刺 Байду номын сангаас
激性 小 。临床 上外科 术后 或是 抢救 患者时 常选 用锁 骨下静脉 进行 输 液 。本文主 要对 上述 并 发症的 防 治及护理 进行 讨论 。
织 固定 ，穿刺成 功率很高 。我 科字２００８年 ｌ２月至２０１１年 １Ｏ月行锁骨下 静 脉穿刺置管 术８６例 ，对置 管术后 引起 的并发症做 出了认 真的观察与 护理 ，现报道如下 。 １ 临床 资料 １．１一般资料
本组置管 患者８６例 ，其 中男５９例 ，女２７例 ，年 龄在２５￣７４岁 。８６ 例患者 中 白血病 １５例 ，肿瘤患者３６例 ，外科患者 ３５例 ，白血病及肿 瘤 患者 均需 输注化疗 药物 ，外科患者 则需 给予肠外营 养 。发生血气胸 １ 例 ，导管堵塞 ３例 ，误入动脉５例 ，穿刺部位感染 １６例。 １．２置管方法
ｄ，ＪＬ重症肺 炎病情发展快 ，病程进展迅速 ，婴幼儿各 系统发育不 完善 ，特别是 呼吸系统机能 尚未 发育 完全 ，易 出现 呼吸衰竭和心 力衰 竭 ，严重时导 致死亡。通过上述 护理 方法 ，使 患儿住院 日程变 短 ，治 疗效果 明显 ，减少患儿 的医疗费 用 ，并且使 用了此护理疗法 ，大大降 低 了我 院重症 肺炎患儿 的病死 率 。临床 事例 证明此护理疗 法适合在临 床推广 。 参 考文 献 ［１ ］ 张素 珍，邱秀 蓉．小 儿肺炎 护理 体会 【Ｊ】．中国医药 指南 ，２０１０，８（２１）：
婴 幼 儿 体 温 变 化 快 ， 要 严 密 观 察 体 温 变 化 ， 体 温 超 过 ３７．３～３８．５℃可 用物理 降温 ，鼓励 患儿 多饮 水 。体 温过高 时及 时报告 医师 ，遵 医嘱给予退 热药。 ３．６保持 口腔卫 生
锁骨下静脉导管并发症的发生及护理
锁骨下静脉导管并发症的发生及护理锁骨下静脉导管在临床应用较为广泛，具有穿刺部位易固定、易消毒，较股静脉处不易被污染，较颈静脉处不影响病人颈部活动，四肢活动不受影响及相对安全等优点。
主要用于较长时间输液、肠外营养及化疗的患者。
导管留置期间最常见的并发症是感染与导管堵塞[1]。
我们在近几年的临床实践中，就怎样提供通畅的长久留置的静脉导管，进行了不断的探索与改进，现将引起导管感染与堵塞的原因及相应的预防护理措施分析总结如下：1 临床资料2010年1月—2010年12月，采用美国ARROW公司的中心静脉导管，选择经锁骨下静脉途径置入。
共276例次成功建立锁骨下静脉通道。
男154例，女122例，年龄46-87岁，平均61岁。
留管时间最长81天，最短15天，平均32天。
常规每周做肝素液培养，拔管后行导管头端细菌培养和分段肉眼检查导管通畅情况，发现肝素液培养阳性3例，其中表皮葡萄球菌2例；导管头端细菌培养为白色念株菌感染2例；导管堵塞8例，管腔狭窄31例。
2 导管感染的原因2.1个人因素年龄偏大，免疫功能低下，某些人卫生习惯差。
2.2诊疗因素锁骨下静脉穿刺属侵入性操作，可损伤皮肤粘膜屏障，细菌微生物随导管侵入后寄生于导管腔内外，加之导管尖端微血栓形成有利于管腔内微生物侵入和寄植。
通过导管输注高价营养或血液返流至导管内，又给寄植的细菌一个腔内繁殖的机会。
2.3技术因素长期留置的导管肝素帽穿刺频率高，操作人员仅重视肝素帽的消毒却忽视了衔接口的消毒；肝素液在配制过程中污染或配置后放置时间过长，细菌污染等都增加了感染机会。
2.4药物因素抗生素不能合理应用，头孢菌素类药物强力抑制肠道菌群，导致菌群失调和二重感染。
3 预防感染的措施3.1操纵者术前彻底洗手，病人局部清洗干净，术中头部背向穿刺部位。
3.2置管期间各项操作严格遵守无菌操作原则。
3.3穿刺处皮肤每日碘伏消毒。
3.4每次输液前抽出原封管液。
3.5输注高静脉营养液或血液后，应立即用20ml生理盐水冲管并更换肝素帽。
锁骨下静脉穿刺置管后感染原因分析及预防
［ ４ ］ 李淑 荣 ， 何振 山， 郏玲 ， 等． 急性心肌梗死静脉溶栓 患者 Ｉ 周 内的临床 特点及护理［ Ｊ ］ ． 中华护理杂志 ， ２ ０ ０ １ ， ３ ６ （ ９ ） ： ６ ６ ７ ．
锁 骨 下 静 脉 穿刺 置 管后 感 染 原 因分 析 及 预 防
焦玲 玲 阜 新 市 中心 医院 （ 辽宁 阜新 １ ２ ３ ０ ０ ０ ）
护 理 园 地
４ 护 理 对 策
健 康 大视 野
２ ０ １ ３ 年１ 月
第１ 期①
冷、 大 汗淋漓等 ， 应及 时报告 医生 ， 采取相应措施处理 。 ４ ． ３ 并 发泵衰 的护理 对于 Ａ ｌ Ｖ ａ溶 栓后 伴有 心衰 或心 源性 休 克 的患者 ， 要设 法减轻心脏 的前 后负荷 ， 降低 心脏 的需氧 量。应 严格控制 液体 的人量及 钠 盐 的摄人 ， 准确记 录 液体 出入 量。为 患者选择适 当的体位 ， 避 免不 必要 的搬 动。给 予高 流量 面罩 吸 氧， 以改善氧供 ， 减 轻心肌缺血 ， 密切观察生命体征 的变化 。 ４ ． ４ 出血的观察与护理 由于溶栓药物对循环血液纤溶系统有全 面激活作用 ， 产生全身陛抗凝疗效 ， 引起机体凝血机制 的改变 ， 使应 用药物的患者较易并 发出血。出血 是心梗溶栓患者最 常见 的并 发 症， 应严密观察患者全身皮肤 ， 黏膜有无出血点 ， 有无咯血、 便血、 血 尿及脑 出血征象， 并及时检测凝血酶时间、 心肌酶变化 ， 以便早发现 早处理。因此 ， 护士应注意观察患者出血 隋况 。溶栓治疗期 间， 尽量 避免动、 静穿刺、 肌 肉、 皮下注射药 物， 如必须注射， 拔针后局部应延 长压迫时间， 以防出血。静脉输液尽量做 到“ 一针见血” ， 我们均应采 用留置针输液 ， 以避免反复穿刺。须反复抽血时 ， 也可留静脉留置针 ， 以减少穿刺。胃肠道方面的症状较多见 ， 在发病早期， 特别是当疼痛 剧烈时， 常发生恶心 ， 呕吐， 对于这种非心脏症状， 护士应加以关注。 参考文献 ［ １ ］ 姜 雪莲， 耿风琴 ， 卢慧娟 ， 等． 急性 心肌梗 死患者静脉溶栓的 临床特点及护理对 策［ Ｊ ］ ． 中国病案 ， ２ ０ ０ ９ ， １ ０ （ １ ） ： １ —２． ［ ２ ］ 陈永娟 ． 急性心肌梗死静 脉溶栓 患者 ３天 内的 临床 特 点及 护理 ［ Ｊ ］ ． 实用心脑肺血 管病 杂志 ， ２ ０ ０ ６ ， １ ３ （ ３ ） ： ２ ３ ９ － － ２ ４ ０ ． ［ ３ ］ 胡大一， 崔亮 ， 魏好 ， 等． 直接 经皮冠脉 动脉腔 内成形术与溶 栓 治疗急性 心肌 梗死 近期 疗 效分析 ［ Ｊ ］ ． 中华 心血 管病 杂
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南阳医学高等专科学校20 届毕业生毕业论文题目_____锁骨下静脉穿刺置管并发症的分析与防治_________________完成人______________________班级______________________学制______________________专业______________________指导教师______________________完成日期______________________目录摘要 (i)第一章绪论 (1)1.1课题的研究背景和意义 (1)1.2本文研究的主要内容 (1)第二章应用实例及结果简介 (2)2.1应用资料与方法 (2)2.2导管维护 (2)2.3结果 (2)第三章并发症的原因分析及防治 (3)3.1气胸 (3)3.2血肿 (3)3.3心率失常 (3)3.4感染 (4)3.5导管堵塞 (4)3.6异位输液 (5)参考文献 (6)摘要本文主要探讨锁骨下静脉穿刺置管并发症发生的原因和防治方法。
通过密切观察450例行锁骨下静脉穿刺置管病人并发症的发生,并对其原因进行分析,提出相应的防治方法。
得出其中57 例出现并发症,发生率12.7%,主要包括气胸、血肿、心率失常、感染、导管堵塞、异位输液等现象。
防治的方法就是操作者要熟悉锁骨下静脉周围的解剖结构,熟练掌握穿刺技术,操作轻柔,遵守无菌技术操作原则,掌握置管的适应症、禁忌症,熟悉穿刺置管常见的并发症及其发生的原因,积极采取相应的防治措施。
关键字：锁骨下静脉穿刺置管，并发症，分析，防治第一章绪论本章首先介绍了本文的研究背景，分析了锁骨下静脉穿刺置管技术在目前实际的运用情况，指出了在实际运营中存在的问题和意义。
最后，确定了本文的主要研究内容和结构安排。
1.1课题的研究背景和意义近年来，由于全胃肠外营养（TPN）和中心静脉压（CNP）测定的广泛开展，以及血管穿刺技术水平的提高，中心静脉穿刺置管技术已经广泛应用于临床各科。
经锁骨下静脉中心静脉置管技术具有操作简便，留置导管时间长，创伤小，合并症少等优点，是进行有效中心静脉置管最为合适的途径。
锁骨下静脉穿刺置管是输入静脉高营养液，高溶液，及危重昏迷病人长期输液的重要途径，因其具有固定牢靠位置，高易避免躁动病人拔管，保护外周静脉，避免病人拔管；保护外周静脉，避免反复穿刺病人痛苦及护士工作量大等优点而得以在神经外科临床广泛应用。
它具有外周静脉穿刺和外周静脉中心静脉置管（PICC）无法比拟的优势。
1.2本文研究的主要内容本文通过对450例神经外科病情严重，需要较长的时间脱水，静脉营养支持，输液治疗的病人锁骨下静脉穿刺置管后发生的各种并发症进行了原因分析，并采取了一系列的相应措施去进行防治。
第二章应用实例及结果简介2.1应用资料与方法临床资料本组450例锁骨下静脉穿刺置管的病人 ,年龄18～70岁 ,男256例 ,女194例。
重症颅脑外伤患者 205 例 ,高血压脑出血患者 126 例 ,各种脑瘤患者 52 例 ,动脉瘤患者 67例 ,均需要长期的甘露醇脱水及静脉营养支持治疗 ,置管时间20～36天 ,平均28天。
方法均采用经锁骨下途径右锁骨下静脉穿刺置管 , 导管为一次性无菌单腔中心静脉导管包 ,置管深度为 13～15 cm,穿刺口导管外端皮肤缝合两针固定 ,再用无菌敷料贴妥善固定。
2.2导管维护采用肝素盐水2～3 mL 浓度62.5 （U/mL） ,每天封管1次 ,肝素帽每周更换1次或随脏随换 ,穿刺口每周换药3次 ,敷料贴污染随时更换。
穿刺口用 2 %的碘酊消毒后待干 ,再予 75 %酒精脱碘 ,消毒范围包括穿刺口、近端的导管及周围 5 cm范围内的皮肤 ,擦净所有的污迹和血迹 ,因为血液中的蛋白质是细菌的良好培养基 ,拔管后取留置管内段尖端做细菌培养。
2.3结果本组450例右锁骨下静脉穿刺置管病例 ,出现并发症 57例 ,发生率12.67 %,其中气胸 4 例 ,发生率为 1.1 %;血肿 8例 ,发生率1.8 %;心律失常3例 ,发生率为 0.7 %;感染 25 例发生率5.6 %;导管堵塞18例 ,发生率4 %,经过积极的护理大部分并发症治愈。
第三章并发症的原因分析及防治3.1气胸锁骨下静脉穿刺置管已成为危重患者抢救治疗的重要措施 ,但术后导致气胸的并发率高[1],分析原因 ,与锁骨下静脉的解剖位置、病人的年龄、有无慢性肺气肿、胸廓畸形、操作者技术不熟练等有关。
气胸尤其好发于老年人 ,有资料表明[2],老年人患有慢支、肺气肿久咳不愈 ,日久天长 ,肺尖的位置变高 ,穿刺时宜误伤肺尖造成肺气肿 ,因此我们在给老年人穿刺置管时 ,要正确选择穿刺点;同时试穿时以小针头5～9号为宜 ,首次进针不宜过深 ,穿刺针进入皮下后嘱病人呼气后屏气 ,使肺尖下降至最低位再穿刺并抽回血;首选右锁骨下静脉置管 ,因为右侧胸膜尖低于左侧 ,可减少刺破胸膜的机会且不会损伤胸导管;置管时密切观察病人的呼吸情况和听诊呼吸音并与操作前进行比较;若穿刺时回抽出气体或从穿刺针旁发出“兹兹”的声音说明穿破胸膜或肺脏 ,应立即拔出穿刺针 ,切忌针头在里面晃动 ,观察病人有无胸闷气急症状 ,做X光检查。
本组中发生气胸4 例 ,其中 3 例不需处理 ,自行吸收 ,1例需穿刺抽气 ,经过2次胸腔穿刺抽气后治愈。
3.2血肿血肿多为穿刺者动作粗暴及反复穿刺损伤血管所致。
操作者要有高度的责任心和耐心 ,操作时动作轻柔;如果一次穿刺不成功 ,拔针后要按压穿刺口 5～10 min;再次穿刺时要更换穿刺点 ,如果仍不成功则进行对侧穿刺 ,禁止在同侧或同一穿刺点反复穿刺以免损伤局部组织及形成血肿。
对于已经形成的血肿 ,24小时内冰敷 ,24 小时后热敷 ,穿刺点予无菌敷料覆盖 ,本组血肿发生率7例 ,其中 6 例是由于操作者缺乏责任心和耐心操作不够细致所致 ,1 例是由于病人血管硬化 ,脆性增强所致 ,经过积极处理7例病人血肿均消退治愈。
3.3心率失常主要是导引钢丝或导管刺激所致 ,表现为室上性早搏 ,短阵室上性或室性心动过速。
掌握好锁骨下静脉置管的长度 ,以往我们认为锁骨下静脉穿刺置管的长度是 15～17 cm [3],但在实际工作中我们发现当我们插管至 15 cm深的时候 ,部分病人就会出现心慌、胸闷、气急等症状 ,这时将导管向外拉出1～2 cm退回到上腔静脉后 ,症状就会得到缓解 ,因此我们认为 ,该项操作导管插入的深度以 13～15 cm,不超过15 cm为宜 ,本组穿刺操作中发生心率失常 3 例 ,及时将导管退出1～2 cm症状消失。
3.4感染感染是中心静脉置管CVC 常见而严重的并发症 ,已成为医院感染的重要部分 ,严重者出现管源性败血症[4]。
分析原因 ,大多是皮肤细菌易位所致 ,因为静脉穿刺置管属于侵入性操作 ,细菌可随导管的插入而侵入;另外长期留置管道 ,穿刺口就成为细菌侵入的通道 ,留置时间越长 ,感染发生率就越高;尤其是危重昏迷的病人长期卧床和不能正常进食导致机体抵抗力下降 ,增加了感染的机会;静脉输入高营养物质也是易发感染的原因之一。
预防的关键是 ,插管前严格进行皮肤消毒;插管过程严格遵守无菌技术操作原则;严格控制置管时间不超过 30 天;置管后保持患者的皮肤、床铺、衣服清洁干燥;南方潮湿季节室内开空调抽湿 ,夏天要开空调降温减少出汗 ,以免穿刺口潮湿为细菌繁殖创造有力的条件;穿刺口隔日换药 ,换药时认真观察穿刺口情况 ,用酒精棉签彻底清洁穿刺口周围的血迹;如果穿刺口出现轻微红肿 ,应增加换药次数;封管时边推肝素盐水边退针避免导管内有回血;肝素帽每周更换1次如粘有血迹及时更换。
病人由静脉输入由糖、氨基酸、脂肪乳剂组成的高能物质 ,可为细菌生长繁殖提供有利的条件 ,故在输入营养液后用30 mL 生理盐水冲洗导管 ,避免营养液残留。
如果病人出现不明原因的发热等全身感染的征象排出其他因素 ,结合穿刺口红肿应考虑拔管 ,并将导管尖端送去做细菌培养和药敏试验 ,应用敏感抗菌素控制感染。
本组感染病人25例 ,其中16例发生全身感染 ,患者在置管术后26～34天出现不明原因的高热 ,体温高达 39 °C以上 ,用排除法排除其它致热原因 ,确定穿刺管感染所致 ,及时拔出穿刺管 ,静脉应用抗生素 ,局部换药治疗 ,经过 5～7 天治疗均治愈。
9例发生局部感染 ,护士在给病人换药时发现穿刺口明显红肿 ,尚无发热症状 ,及时拔出穿刺管 ,经换药治疗治愈。
本组感染25例病人均将导管末端送去细菌培养 ,其中 3 例细菌培养阳性 ,高热病人均抽血培养 ,其中血细菌培养阳性 1例 ,感染的细菌中以表皮葡萄球菌多见 ,其次为金黄色葡萄球菌。
3.5导管堵塞封管操作不当导致血液反流所致的静脉壳的形成;脑血管疾病病人血液高凝状态;输注脂肪乳剂导致的脂肪沉淀是造成导管堵塞的主要原因。
输液完毕用 30 mL 生理盐水脉冲式冲管 ,再用 3 mL 肝素盐水正压封管;不要将脂肪乳剂排在最后一组输入。
发生导管堵塞 ,如果回抽无回血 ,但液体可慢速输入 ,说明有微血栓形成 ,应即予 30 mL 注射器回抽 ,再推肝素盐水 3 mL 不可强行推注 ,停留 20 min 后再回抽 ,抽到回血即可输液。
如果完全堵塞 ,绝不能向血管内推注 ,以免将导管内血栓推入血管引起肺栓塞 ,应用 30 mL 注射器尽力回抽 ,接着推入 1 mL 尿激酶 5 000 U/mL ,停留 20 min后回抽 ,经过这样的处理大多数管道堵塞问题都会得到解决。
如果仍不通畅 ,则拔除导管。
本组发生堵塞 18 例中 ,由于护士封管不当所致有 13 例;由于血液高凝状态所致的有 2 例;由于最后输入脂肪乳剂所致3例 ,经过上述处理14例再通 ,4例拔除导管。
3.6异位输液由于导管穿破静脉壁误入胸腔所致。
每次输液前要回抽 ,见到回血方可输液 ,本组病人无该项并发症发生。
在本组450例锁骨下静脉穿刺置管的操作和护理中 ,我们体会到 ,锁骨下静脉穿刺置管是一种非常有效的治疗手段 ,通过它进行高渗液及高营养液输入 ,可有效的避免长期周围静脉输注引起的静脉炎和静脉血栓。
虽然该项操作具有一定的风险 ,但只要我们严格把握操作原则进行操作 ,置管后严格规范进行管道的护理 ,就能将并发症降低到最低限度和程度。
参考文献[1]张莉,王卫,谢君.老年人深静脉置管方式探讨[J]. 护士进修杂志,2002 ,17 （1） :66[2]潘天鹏,石津生. 现代系统老年医学[M]. 北京:科学出版社,1998.54 –56[3]杨军.经锁骨下途径静脉穿刺置管术的临床应用[J]. 实用护理杂志,1998 ,14 （4） :204 – 205[4]陈群,梅志君,高目珍.锁骨下静脉穿刺置管术46 例护理体会[J].中华医学丛刊,2003 ,3 （4） :51。