麻醉医师资格准入、权限申报申请表、麻醉医师申请授权表
麻醉医师资格准入、权限申报申请表、麻醉医师申请授权表
麻醉医师资格准入麻醉医师是医疗团队中的重要成员，拥有行使特殊职责的执业资格。
在我国，麻醉医师资格准入制度旨在确保麻醉工作的安全和质量，保障患者的健康和生命安全。
以下是麻醉医师资格准入的相关内容。
资格准入条件学历要求麻醉医师资格准入要求具有以下专业学位：•医学硕士或以上学位；•临床医学专业毕业，获得临床医生执业资格证书或者医师资格证书。
实习要求麻醉医师资格准入要求完成以下的临床实习：•临床医学专业见习时间不少于两年；•在麻醉科进行的见习时间不少于一年，且完成一定数量的麻醉操作。
其他要求在满足上述学历和实习要求的基础上，还需要具备以下条件中的一项：•取得本科以上学历，参加过全国住院医师规范化培训并通过考核，取得住院医师规范化培训结业证书；•通过麻醉医师资格考试。
资格准入程序麻醉医师资格准入需要申请，申请程序如下：1.在符合资格准入要求后，向当地卫生健康行政部门申请麻醉医师资格准入。
2.提交相关材料，包括个人基本信息、学历和实习证明等。
3.卫生健康行政部门审核相关材料，符合要求的申请者可以参加麻醉医师资格考试。
4.考试合格后，经本人签署卫生健康行政部门颁发的麻醉医师资格证书。
权限申报申请表麻醉医师是医护人员的一种，麻醉医师在工作生涯中需要特定的权限才能够行使麻醉操作。
没有得到授权的麻醉医师将不能够行使相关的技能和工作。
为此，需要进行权限申报和授权。
以下是权限申报申请表的相关内容。
权限申报麻醉医师的权限申报是指记录麻醉医师所拥有的技能和执业范围的程序。
为了申报相关的权限，我们需要提交申请表格并按照表格要求记录。
通常，麻醉医师权限申报应当包括以下内容：•姓名、性别、出生日期、身份证号码；•申请麻醉工作者的姓名、所在医疗机构及其代码等信息；•执业资格证书编号；•申请的麻醉技能、执业范围，包括各级别拟行使的麻醉操作。
权限授权麻醉医师的权限授权是指对麻醉医师进行技能和操作范围的批准。
在权限授权程序完成后，麻醉医师可以行使所需的技能和工作。
麻醉医师资格分级授权申请表
申请人
年龄
科室
职称
取得时间
学历
低年资住院医师 高年资住院医师
资格 低年资副主任医师 高年资副主任医师
主任医师
申请等级
一级 二级 三级 四级
申请人签名
年月日
科室麻醉资格评审小组考核意见（根据职称、工作时
间、工作量、实际技术能力、科内评价等综合评价结果）：
科室意见
科主任签名
年月日
医务科审 核意见
医疗技术 管理委员 会意见
医务科主任签名 主任委员签名
பைடு நூலகம்
年月日 年月日
注：现有职称 3 年以下为低年资，3 年及以上为高年资。 本表一式两份，审批后医务科、麻醉科各留一份。
麻醉医师资格准入、权限申报申请表、麻醉医师申请授权表
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术难度的手术；
是口
否口
三（乙）级手术：风险较高、过程 较复杂、难度较大的手术；
是口
四（甲）级手术：风险高、过 程复杂、难度大的重大手术。
是口
否口
否口
新开展的项目、科研手术：
说明：根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔2001〕169号）文件第五条规定：“对病
人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师 实施麻醉时可不受以上分级管理限制。
年
月
日
医院麻醉医师资格准入申请表
姓名：
专业：
职称:
取得职称年限：
年
麻醉病人的（ASA病情分级
麻醉病人病情分类
可否独
立完成
例数
麻醉病人病情分类
可否独
立完成
例数
I级：心、肺、肝、肾、脑、内分 泌等重要器官无器质性病变的病 人；
是口
否口
W级：有严重系统性疾病，丧失日 常活动能力，经常面临生命威胁， 功用处于失代偿阶段的患者；
是口
否口
n级：除外科疾病外，有轻度系统 性疾病，但处于功用代偿阶段的患 者；
是口
否口
V级：无论手术与否，生命均难以 维持24小时的濒死病人。
是口
否口
皿级：并存病情严重，体力活动受 限，尚能应付日常活动，功用处于 早期失代偿阶段的患者；
是口
否口
W级：确证为脑死亡，其器官拟用 于器官移植手术的患者。
是口
麻醉权限申报申请表
姓名
年龄
2019麻醉医师授权与再授权资格管理表
姓 名
性别
年龄
职 称
取得时间
聘任时间
完成本级别麻醉例数（住院号）
在上级医师指导下
完成上一级麻醉例数（住院号）
有无医疗事故
及纠纷发生
麻醉失败例数
有无越级麻醉
医源性原因
非医源性原因
考 评 结 果
是否同意再授权同级别麻醉
是否同意晋升上一级别麻醉
是否降低麻醉级别
科室意见：
科主任签字： 年 月 日
手术适应证（10分）
诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。
术前讨论
（10分）
诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审签的不得分。
麻醉完成情况汇总表
科室：
病案号
患者姓名
手术名称
麻醉级别
辅麻/主麻
本人声明以上登记信息准确、真实。
申请人签名：
申请时间：
科主任签名：
杏花岭区医疗集团
医师麻醉资格晋级申请表
医师姓名
性 别
科 室
出生年月
最高学历
专 业
现 职 称
晋升现职称时间
目前麻醉等级及名称
□一级 □二级 □三级 □四级
拟申请麻醉
等级及名称
科主任签名：年 月 日
质量管理中心医务科意见：
签名（盖章）：年 月 日
集团医疗质量管理委员会复核意见：
主任委员签名（盖章）： 年 月 日
集团医疗技术管理委员会意见：
麻醉医师资格准入、权限申报申请表、麻醉医师申请授权
麻醉权限申报申请表麻醉医师申请授权表姓名：专业：职称：取得职称年限：年科主任审批: 年月日知情同意制度知情同意制度•、切实保护患者•知情同意的权利，根据《医疗机构管理条例》、卫生部《病历书写垂本规范（试行）》等的相关规定，特制定木制度。
二、医务人员应当充分尊重患者的知情同意权，在进行诊疗活动前应当向患者告知，収絆患者同意方口J进行.三、当需采用患者资料竹写论文或进行公益性宣传、做广告等时，应注意避免能透漏患者信息的资料, 如姓名、面部等特征的出现；盅显露患者的特征时必须征得患者书而同意方可进行。
四、在进行手术、麻醉、输血、特殊检査、特殊治疗、临床试验、药品试验、医疗器械试验、新开展技术及恵方采取不利于患者病情发展等情况时，还应当获得恵者的书面知情同意，并将此R面材料放入病历中保存。
五、知情同意的主要内容：羞务人员情况、患方应遵循的医院有关规章制度、疾病诊断、病因、病情程度及发展转归情况、需要采取的诊疗措施及相应后果等。
对手术患者还需要告知手术目的、方法、成功率、预期效果以及术中、术后可能出现的意外情况。
六、知情同意的告知对彖：（•）具备完全民事行为能力的患者入院时要填写“知情同意竹”，或由其自愿指定授权委托人签署，此时的告知对彖为患者本人或其委托代理人。
（二）患者不具备完全尺事行为能力时，吿知的对彖为法定代理人，同时经治医生应将此情况在病历中做以记求，并由其法定代理人签字确认。
（三）患者由于病情无法履行签字程序时，告知的对彖为其r［系亲屈或近亲屈，没有近亲屈的为其关系人，同时经治医生应将此情况在病历中做以记求，并请其近亲屈或关系人签字确认：经过治疗，当患者恢复签字能力时，经治医师应及时、如实按第1条中规定执行。
（四）当抢救黑者，在法定代理人或近亲屈、关系人无法及时签字的情况卜•，血由经治氏師聊岀医疗处曽方案，经科主任签署意见后，报医务处或院领导，由医院负责人或被授权的负责人签字。
同时经治医师应将此悄况在病历中做以记求，当患者或其代理人等能签字时，经治医师应及时、如实的按前三条执行。
麻醉医师授权申请表
姓名
年龄
职务
职称
科室
专业
申报手术级别
工作情况
麻醉授权小组考核意见
科主任见意
签字：年月日
医务科核审
日月年
麻醉医师申请授权表
申请科室
申请人
申请时间
麻醉名称
申请理由：
签名：年月日
科主任意见：
日月签名：年
医疗授权委员会意见：
日月年签名：
院领导意见：
日月年签名：
医院麻醉医师资格准入申请表
姓名：专业：职称：取得职称年限：年
是□
否□
新开展的项目、科研手术：
号）文件第五条规定：“对病说明：〕根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔2001169人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师实施麻醉时可不受以
麻醉病人病情分类
可否独立完成
例数
可否独例数麻醉病人病情分类立完成
心、肺、肝、肾、脑、内分Ⅰ级：泌等重要器官无器质性病变的病人；
是□否□
Ⅳ级：有严重系统性疾病，丧失日是□否常活动能力，经常面临生命威胁，□功用处于失代偿阶段的患者；
Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者；
是□否□
颅内动脉瘤手术麻醉
□是□否
巨大脑膜瘤手术麻醉
是□否□
脑干手术麻醉
是□否□
肾上腺手术麻醉
是□否□
多发严重创伤手术麻醉
□是□否
休克病人麻醉
是□否□
高位颈髓手术麻醉
□□否是
器官移植手术麻醉
是□否□
高龄病人麻醉
否□是□
麻醉医师授权申请表
麻醉权限申报申请表
姓名
年龄
职务
职称
科室
专业
申报手术级别
工作情况
麻醉授权小组考核意见
科主任
意见
签字：年月日
医务科
审核
年月日
麻醉医师申请授权表
申请科室
申请人
申请时间
麻醉名称
申请理由：
签名：年月日
科主任意见：
签名：年月日
医疗授权委员会意见：
签名：年月日
院领导意见：
签名：年月日
医院麻醉医师资格准入申请表
姓名：专业：职称：取得职称年限：年
是□否□
低温麻醉
是□ 否 □
有创血管穿刺术
是□否□
心肺脑复苏
是□ 否 □
外科手术分级
分类
可否独立完成
独立完成例数
分类
可否独立完成
独立完成例数
一（丁）级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
是□
否 □
二（丙）级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
是□
否 □
三（乙）级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
麻醉病人的（ASA）病情分级
麻醉病人病情分类
可否独立完成
例数
麻醉病人病情分类
可否独立完成
例数
Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人；
是□
否 □
Ⅳ级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者；
是□
否 □
Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者；
心脏、大血管手术麻醉
麻醉医师资格准入申请表(2013)
可独立展开ASA分级2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。
****医院麻醉医师资格准入申请表
姓名：专业：职称：取得职称年限：年
麻醉病人的（ASA）病情分级
麻醉病人病情分类
独立完成例数
作为助手完成例数
麻醉病人病情分类
独立完成例数
作为助手完成例数
Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人；
Ⅳ级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者；
5、低年资副主任医师
可独立展开ASA分级4～5级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。
6、高年资副主任医师
指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。
7、主任医师
指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。
4、高年资主治医师
可独立展开ASA分级3-4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。
名称
独立完成例数
作为助手完成例数
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可否独立完成
独立完成例数
名称
可否独立完成
独立完成例数
心脏、大血管手术麻醉
是□否□
颅内动脉瘤手术麻醉
是□否□
巨大脑膜瘤手术麻醉
是□否□
脑干手术麻醉
是□否□
肾上腺手术麻醉
是□否□
多发严重创伤手术麻醉
是□否□
休克病人麻醉
是□否□
高位颈髓手术麻醉
是□否□
器官移植手术麻醉
是□否□
高龄病人麻醉
是□否□
新生儿麻醉
是□
否□
Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者；
是□
否□
Ⅴ级：无论手术与否，生命均难以维持24小时的濒死病人。
是□
否□
Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受限，尚能应付日常活动，功用处于早期失代偿阶段的患者；
是□
否□
Ⅵ级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术的患者。
是□
否□
特殊手术麻醉及操作技术
麻醉权限申报申请表（年）
姓名
年龄
职务
职称
任职时间
科室
专业
申报麻醉级别
工作
情况
科室授权小组考核意见
科主任
意见
签字：年月日
医务科
审核
年月日
质量管理委员会审核
年月日
麻醉医师申请授权表
申请科室
申请人
申请时间
麻醉名称
申请理由：
签名：年月日
科主任意见：
签名：年月日
医疗授权委员会意见：
签名：年月日
院领导意见：
签名：年月日
医院麻醉医师资格准入申请表
姓名：专业：职称：取得职称年限：年
麻醉病人的（ASA）病情分级
麻醉病人病情分类
可否独立完成
例数
麻醉病人病情分类
可否独立完成
例数
Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人；
是□
否□
Ⅳ级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者；
科主任审批：年月日
是□否□
控制性降压
是□否□低温ຫໍສະໝຸດ 醉是□否□有创血管穿刺术
是□否□
心肺脑复苏
是□否□
外科手术分级
分类
可否独立完成
独立完成例数
分类
可否独立完成
独立完成例数
一（丁）级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
是□
否□
二（丙）级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
是□
否□
三（乙）级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
是□
否□
四（甲）级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
是□
否□
新开展的项目、科研手术：
说明：根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔2001〕169号）文件第五条规定：“对病人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师实施麻醉时可不受以上分级管理限制。