类赫氏反应
类赫氏反应
类xx反应概述：驱梅疗法所致的梅毒恶化，称赫克斯海默反应（Herxheimersreaction)的赫氏反应，表现为一过性可逆性病灶增大，淋巴结增大，胸膜炎等“恶化现象”。
结核病在应用强力抗结核药物，如H、R中出现暂时恶化，称类赫氏反应，又称化疗中的“矛盾反应”。
类赫氏反应，在继续抗结核中约15--20天，这种暂时性病灶增多现象很快消失，对机体不会造成危害，因此不能视为“治疗无效”。
1.机理传染性肺结核特别是大量排菌的肺结核强化治疗期，由于H、R特别是R的强烈杀伤结核菌的作用，造成大量菌体蛋白、磷脂、肽糖及代谢毒素的产生。
这些物质作为一种抗原刺激机体产生一种超敏反应，类似驱梅治疗时的赫氏反应，暂时恶化，再发热，热度增加，在某些局部产生特异性反应。
比如胸腔、腹腔、肾脏、淋巴结、胸壁。
可表现为浸润性肺结核病灶增多病变增大，产生胸腔积水，胸包炎，颈淋巴结核，胸壁结核。
粟粒性肺结核产生颈淋巴结核。
单侧结核性胸膜炎产生对侧结核性胸膜炎、结核性腹膜炎。
2.病理生理类赫氏反应毛细血管扩张渗透性增加，中性粒细胞渗出，巨噬细胞、淋巴细胞聚集成结节。
3.临床表现多表现为结核病治疗过程中，特别是菌阳（涂阳培阳集阳）治疗的强化期，4--8周，平均17.2天，20--180天，症状缓解或消失，痰菌阴转，但肺结核暂时增多，突然再次出现咳嗽咯痰、发热胸闷、胸疼、腹胀腰疼、头疼头晕，但痰、胸水、淋巴结均无结核菌存在，血常规检查正常，血沉不升高，胸片病灶明显恶化，胸痛加重，新结核出现，呈现矛盾现象，肺门、纵隔、腹腔颈部、锁骨上、乳腺淋巴结肿大，甚至出现大量胸水腹水、胸壁结核、腹股沟淋巴结核。
很难与肿瘤区分，甚至导致多年误诊。
强化期出现暂时性恶化现象，病灶恶化与临床成矛盾现象。
原发热者化疗热退后又复生。
4.诊断（1）强化期治疗中出现症状缓解或消失，临床再次出现症状加重，但痰、胸水、淋巴结查不出结核杆菌。
（2）经过一段时间的强化治疗继续治疗，症状往往消失，且不遗留任何后遗症。
肺结核强化治疗期的类赫氏反应
肺结核强化治疗期的类赫氏反应摘要目的：对肺结核强化治疗期的类赫氏反应的机制、临床表现特征、诊断及治疗问题进行分析探讨［1］。
方法：回顾分析收治的肺结核病人中出现的12例类赫氏反应。
结果：12例类赫氏反应均在化疗的前3个月内发生，平均34天。
多发生在青壮年、初治均阳病人。
结论：类赫氏反应病人其症状与病灶的“恶化”常呈矛盾现象；诊断方面应对临床资料进行综合分析；治疗上应继续抗痨，酌情短期加用激素及对症。
关键词肺结核强化治疗类赫氏反应赫氏（Herxheimer’s）反应是指驱梅治疗中病灶暂时性恶化的反应。
肺结核病人强化治疗过程中，部分患者可出现类似赫氏反应的现象，因此称为类赫氏反应（亦有称为化疗中的“初期恶化”，“暂时恶化”，化疗中的矛盾反应，化疗反应性结核病）。
易被误诊为结核真正恶化或诊断错误，常中断治疗或更改治疗方案［2］。
文献报道，在短程化疗应用以前发生率为1%～4%，而短程化疗应用以来最高发生率最高可达8.91%～14%。
回顾分析2005～2010年间收治的肺结核病人中出现的12例类赫氏反应。
现将12例的临床资料作一简要介绍，并结合文献对此反应的机制、临床表现特征、诊断及治疗问题进行分析探讨。
资料与方法一般资料：本组病例男9例，女3例，年龄16～38岁，均为初治肺结核。
12例中，原发型肺结核2例，血行播散型肺结核1例，浸润型肺结核7例（3oA），结核性胸膜炎2例。
痰涂片结核菌阳性8例，阴性4例。
所用化疗方案均为2HRZA/4HRE。
临床表现：12例出现类赫氏反应的肺结核病人中，5例结核病灶较治疗前暂时增大、增多，3例同侧出现胸膜炎，2例出现肺门淋巴结肿大，各有1例出现发热、痰菌持续阳性和结核性脑膜炎，见表1。
表1 类赫氏反应临床表现病理改变：类赫氏反应的病理改变主要为病灶中毛细血管扩张，中性粒细胞渗出，巨噬细胞和淋巴细胞聚集形成结节，甚至病灶坏死［3］，因而可解释X 线胸片的病灶增大、增多的原因。
抗结核强化治疗致类赫氏反应21例临床分析
２１ 一般 情况 ．
收治 的 ７ ３ 结核病 人 中 ， 生类 ８例 发
为一 过性 、 时性 “ 化 ” 暂 恶 现象 。肺 结核 治疗 中也 会 出现 病情加 重 现象 ， 区别梅 毒所 致 的赫 氏反 应 ， 为 把 抗 结核 药所 致 的 病情 加 重 现 象 ， 叫类 赫 氏反 应 。 目
此引起病人的不信任 而导致 医疗纠纷 ， 从而造成抗 结 核治疗 的失败 。为加 强 对 类 赫 氏反 应 的认 识 ， 本
资料 对 肺结核 患者 化 疗 中出 现 的 ２ １例类 赫 氏反 应 进行 了分 析并 作文 献复 习 ， 果报 告如 下 。 结
１ 材料 与方 法
退 。另一 例 因医患 沟 通 失 败停 止 进 一 步 治疗 ， 类 但
胸 腔 积液消 失后 又增 多 ， ２例 为 Ⅲ型 肺结 核 出现 另
新 的胸腔 积 液 。 ２ ３ 治疗 和 预后 ２ ． １例 中 ２ ０例 明确 为 抗 结 核 药
收稿 日期 ：０ ６ １ — １ ２０ — ２ ５ 作者 简 介 ： 志 猛 （９ ６ ） 男 ， 江缙 云人 ， 治 医师 。 赵 １６一 ， 浙 主
岁 。其 中 ， Ｉ型 肺 结 核 １例 ，Ⅲ型肺 结 核 １ ５例 ， 胸 腔积 液 ３例 ， 核性 腹膜 炎 １例 ， 椎结 核 １ 。１ 结 胸 例 ６ 例肺 结核 中 ， 检 抗 酸杆 菌 阳性 ５例 。强 化 期均 给 痰 予雷 米封 、 利福 平 、 乙胺 丁 醇 （ 或链 霉 素 ）吡 嗪 酰胺 、
为 类赫 氏反 应 与 免 疫 反 应 有 关 ， 发 生 率 在 ０ １ 其 ．
～
肺结核强化治疗期类赫氏反应16例临床分析
3611
肺结核强化治疗期类赫氏反应 16 例临床分析
西安交通大学医学院第一附属医院呼吸内科 (西安 710061 ) 朱 柏 杨 岚 吴 笛 摘 要 目的: 探讨肺结核强化治疗期出现类赫氏反应的机制、 治疗及转归。 方法: 回顾性 分析我科收住的肺结核病人中诊断的 16 例类赫氏反应的临床症状、 X 线表现及治疗、 转归。 结 果: 本组 16 例病人均为初治病例,40 岁以下 13 例 (占 81.3% ) , 类赫氏反应发生时间为抗痨治疗 后 20～ 180 d, 其中<30 d 5 例 , 占 31.3%,31 ～ 60 d9 例 , 占 56.3%;61 ～ 90d 1 例, 占 6.3%,91 ～ 180d1 例 , 占 6.3% 。 主要表现为原发结核病灶增大、 新病灶出现、 浆膜腔积液及淋巴结肿大。 加 用强的松治疗者类赫氏反应持续时间 1 ～ 3 周 6 例, 占 37.5%;3 周至 2 月 4 例, 占 25%; 未加用 强的松治疗者持续 1 ～ 2 月消失 6 例 , 占 37.5% 。 结论: 类赫氏反应是在肺结核强化治疗期间出 现的病灶暂时性恶化 , 继续原化疗方案治疗 , 必要时加用激素治疗, 能取得较好疗效。 主题词 结核, 肺 �诊断 结核 , 肺�药物疗法 抗结核药 �副作用
A clin ical analysis of 16 cases of Jar isch - Her xheimer - lik e r eaction dur ing th e int ensive chemother apy for tu ber culosis
Department of Pulmonary Disease , the First Affiliated Hospital of Medical College of Xi ’ an ( ) Jiaotong University Xi’ an 710061 Zhu Bo Yang Lan Wu Di
肺结核化疗中出现类赫氏反应1例
周类赫 氏反应现象渐消失『。本例表现与上述文献 ｚ ３ １ 报道基本相符 ，唯有初诊时痰抗酸杆菌 （ ，类 一）
赫 氏反应 出现时 ３ 次痰抗酸杆菌 （） ＋ 。但正是有 了后一项重要 的实验室 资料 ，结合 患者出现反应 前抗结核治疗有效 的病史 ，使笔者确定诊断无误 ，
坚 持 原 方 案治 疗 ，终 获 临床 痊 愈 。类 赫 氏 反应 在 临床 上易 被 误诊 为 化 疗失 败 ，而否 定 原 结核 诊 断 ，
舌段一亚支粘膜水肿 明显 ，触之易 出血 ，管 腔狭
窄 呈 直径 ０３ｒ小 孔 ，纤 支镜 不 能 进 入 。灌 洗 液 、 ．ｅ ａ 刷 检 、吸 检及 术 后 痰涂 片 查 抗酸 杆 菌 （ ） 一 ，查 癌
细胞 （ ，灌洗 液培养 （ ，活检病 理报告为 一） 一） 血凝块伴炎细胞浸润及退变细胞 。Ｐ Ｄ试验阳性 ； Ｐ 支原 体抗 体 （ ） 一 ；痰 培 养 （ ） 外 周 血 ＷＢ 一 。 Ｃ ６ １９ ，Ｎ０６ ，Ｌ ． 。临床诊断为浸润性肺 ．Ｘ ０／ ４ Ｌ ． ０ ４ ００ 结 核 。于 ２０ 年 ５ １日开 始 ２ Ｚ ０３ 月 ＨＲ Ｅ／４ ＨＲ方 案 及左氧氟沙星 ０ ／ 静滴治疗 ，症状减轻 ，复查 ． ｄ ４ 胸 片 病 灶 有 好 转 ，于 ２ ０ ０ ３年 ５月 ｌ 日出 院 ，继 ２
关键词 ：类 赫氏反应 ；结核 ；化疗 中图分类号 ：Ｒ ２ ． ５１ ５ 文献标识码 ：Ｂ 文章编 号 ：１０ — １ １ （０ ７ ３ ０ １— ２ ０ ６ ４ ４ ２ ０ ）０ — ３ ８ ０
病例
患 者 男 性 ，４ Ｏ岁 ，军 人 ，因 咳嗽 、咯
达 临床 治愈 。
痰 、胸 闷 ８ ｄ ０ ，于 ２ ０ ０ ３年 ４月 ２ ３日入 院 。入 院前
结核性胸膜炎化疗期类赫氏反应肺部影像学鉴别诊断
结核性胸膜炎化疗期类赫氏反应肺部影像学鉴别诊断摘要】目的提高结核性胸膜炎肺部类赫氏反应的认识，减少误诊。
方法回顾性分析总结。
结果结核性胸膜炎化疗期，肺部类赫氏反应病灶易误诊为肺部团块或胸膜占位性病变，但其发生于青壮年结核性胸膜炎患者的化疗期,继续原方案抗痨病灶消失。
结论提高对结核性胸膜炎类赫氏反应的认识，特别是将其与肺内及胸膜占位的鉴别十分重要。
【关键词】结核性胸膜炎类赫氏反应影像学鉴别诊断结核病化疗中的赫氏反应曾被称之为“暂时性恶化”、“肺部X 线表现恶化”、“矛盾反应”、“类赫氏反应”,是肺结核化疗初期所发生的与预期结果相悖的现象,这种现象的发生机制与驱梅治疗中出现的治疗后梅毒症状加剧反应(Herxheimer) 相似,所以人们称类赫氏反应。
作者在对结核性胸膜炎化疗患者影像学检查中，发现紧贴胸膜软组织密度团块样病灶，疑似肺部或胸膜占位，后确诊为类赫氏反应病灶。
现结合影像学检查资料完整病例进行回顾性分析总结。
1 资料与方法对象:本组男6例，女1例。
年龄19～44岁,平均28.8 岁,6例结核性胸膜炎为单侧，1例为双侧，临床确诊并进行规范抗结核化疗20天至90天，胸水较治疗前减少，临床症状好转。
方法:7例均以西门子欢悦双排CT，行胸部CT平扫与增强检查，层厚6mm，部分病例加做2mm薄层扫描，对比剂为碘海醇，3ml/s’静脉团注。
影像学表现:胸片见肺外带局部紧贴胸膜团块/结节影，边缘清晰；CT胸部平扫，见紧贴胸膜结节、团块样软组织密度影，密度较为均匀，肺窗病灶边缘局部见模糊，纵隔窗呈边缘较清肿块，无分叶或浅分叶，近胸膜侧基底较宽，密度均匀；注射对比剂后，病灶中度强化，强化较为均匀，部分病灶内见小片花斑样低密度影。
其中2例为单发病灶，5例多发。
两肺内另见结核病灶，3例伴胸膜增厚，4例仍有胸腔积液。
CT诊断考虑肺部类赫氏反应，5例肺部占位可能，2例胸膜占位待排。
病例:男性29岁,结核性胸膜炎抗痨治疗2个月后检查。
结核病化疗中类赫氏反应58例分析
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结核 病 化 疗 中类赫 氏反应 ５ ８例 分析
张清华， 霍丽丽
（ 山东省滨州市结核病防治院药剂科，５７０ ２１ ） ０
出现类赫氏反应． 病灶恶化与临床表现呈矛盾现象， 按原方案继续治疗， 酌情加用激素． 均获治愈， 治禽率与同期韧治肺
结 核患者无差别 。结论 ： 类赫 氏反应是在结核病化疗 中出现的一种变态反应 ， 积极治 疗后 可获得满意治意宰 。 【 关ｔ词】 结核 ． ； 肺 药物疗 法 ； 类赫 氏反应 【 中圈分类号】 Ｂ ７ ．； ５ ９８ ３ Ｒ ２ ［ 文■标识码】 Ａ ［ 文章编号】 ｌ － 】 ０２ ０埘 ∞４田Ｂ（ ０）３
３ 讨 论
１１ 一般情况 随机抽取肺结核患者 ， ． 治疗组 ５ 例 ８ 中， ３ ， ２ ， 龄 １ 男 ６倒 女 ２例 年 ６—５ ３岁 ， 均 ３ ． 。 平 １９岁 对 照 组 １０ ， ６ 岁 ， ３ ０ 例 男 １ 女 ９岁 ， 年龄 １ ６ 岁 ， 均 ４— １ 平 ３ ． 岁。两组均为初治病例， ４７ 治疗组出现类赫氏反应
新 出现空 洞 ３例（ ．％）新 出 现胸水 ５ （ ．％） 胸 ５２ ； 例 ８６ ；
水大部分吸收后又重新增多 ７例（２ １ ； 出现肺 １．％） 新 门和纵隔淋巴结 肿大 ３ 例。对照组病 灶明显吸收 ３ １ 例， 空洞 闭合 ４ ， 水 完全 吸 收 ２ ， 见 明显变 ２例 胸 ３例 未
初治涂阳肺结核患者强化治疗后出现类赫氏反应1例
初治涂阳肺结核患者强化治疗后出现类赫氏反应1例标签：肺结核；初治；类赫氏反应初治涂陽肺结核患者在抗结核治疗强化阶段，痰结核菌能够迅速阴转，症状明显好转，而且可使痰菌阴转后的患者很少复发。
但近年来，也发现了一些问题。
少数初治涂阳肺结核患者在强化治疗阶段中，出现肺部病灶一过性增加、患侧或对侧胸腔积液、纵隔及肺门淋巴结肿大或肺外淋巴结肿大。
此现象目前被国内外有些学者称之为“类赫氏反应”（或称为化疗中的“初期恶化”、“暂时恶化”等），易被认为结核病真正恶化或诊断错误，常中断或改变治疗方案，并由此增加患者经济负担，或引起患者的不信任而导致医疗纠纷，造成抗结核治疗的失败。
现将笔者遇到的1例类赫氏反应报告如下：1 一般资料患者，男，36岁，因“潮热、盗汗、咳嗽2＋月，胸痛1 d”入院。
院前2＋个月始出现反复午后低热、盗汗，偶干咳。
未予重视，未经治疗。
入院前1 d，不明原因出现右胸痛，咳嗽及深呼吸明显，于2009年10月16日入院。
入院查体无特殊阳性发现。
入院后查血常规、肝肾功能无异常。
痰抗酸杆菌3次均（+），结核菌纯蛋白衍生物（TB-PPD）试验（++），胸部CT：右上叶尖段增殖病灶，少许渗出病灶，其间见直径约2 cm厚壁空洞伴液平。
入院诊断：继发性肺结核，右上空洞，涂（+）初治。
予2HREZ/7HRE抗结核治疗。
患者仍偶午后低热、盗汗、胸痛、疲乏，偶干咳。
抗结核第30天复查胸部CT：左上叶前段、舌段，右上叶尖段、前段、后段，右中叶内侧段渗出、增殖病灶，右上叶尖段厚壁空洞。
痰抗酸杆菌（+）。
考虑为结核化疗初期类赫氏反应，不排除耐药结核。
留痰作结核菌培养及药敏试验，在原抗结核方案基础上加用链霉素0.75 g肌注，每日1次×2月。
左氧氟沙星0.4 g静滴，每日1次×15 d。
胸腺五肽1 mg+0.9%氯化钠100 ml静滴，每日1次×15 d。
其间仍偶午后低热、盗汗、疲乏，偶胸痛。
直至抗结核2个月后才逐渐消失。
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类赫氏反应
概述：驱梅疗法所致的梅毒恶化，称赫克斯海默反应（Herxheimers reaction)的赫氏反应，表现为一过性可逆性病灶增大，淋巴结增大，胸膜炎等“恶化现象”。
结核病在应用强力抗结核药物，如H、 R中出现暂时恶化，称类赫氏反应，又称化疗中的“矛盾反应”。
类赫氏反应，在继续抗结核中约15--20天，这种暂时性病灶增多现象很快消失，对机体不会造成危害，因此不能视为“治疗无效”。
1.机理传染性肺结核特别是大量排菌的肺结核强化治疗期，由于H、R 特别是R的强烈杀伤结核菌的作用，造成大量菌体蛋白、磷脂、肽糖及代谢毒素的产生。
这些物质作为一种抗原刺激机体产生一种超敏反应，类似驱梅治疗时的赫氏反应，暂时恶化，再发热，热度增加，在某些局部产生特异性反应。
比如胸腔、腹腔、肾脏、淋巴结、胸壁。
可表现为浸润性肺结核病灶增多病变增大，产生胸腔积水，胸包炎，颈淋巴结核，胸壁结核。
粟粒性肺结核产生颈淋巴结核。
单侧结核性胸膜炎产生对侧结核性胸膜炎、结核性腹膜炎。
2.病理生理类赫氏反应毛细血管扩张渗透性增加，中性粒细胞渗出，巨噬细胞、淋巴细胞聚集成结节。
3.临床表现多表现为结核病治疗过程中，特别是菌阳（涂阳培阳集阳）治疗的强化期，4--8周，平均17.2天，20--180天，症状缓解或消失，痰菌阴转，但肺结核暂时增多，突然再次出现咳嗽咯痰、发热胸闷、胸疼、腹胀腰疼、头疼头晕，但痰、胸水、淋巴结均无结核菌存在，血常规检查正常，血沉不升高，胸片病灶明显恶化，胸痛加重，新结核出现，呈现矛盾现象，肺门、纵隔、腹腔颈部、锁骨上、乳腺淋巴结肿大，甚至出现大量胸水腹水、胸壁结核、腹股沟淋巴结核。
很难与肿瘤区分，甚至导致多年误诊。
强化期出现暂时性恶化现象，病灶恶化与临床成矛盾现象。
原发热者化疗热退后又复生。
4.诊断（1）强化期治疗中出现症状缓解或消失，临床再次出现症状加重，但痰、胸水、淋巴结查不出结核杆菌。
（2）经过一段时间的强化治疗继续治疗，症状往往消失，且不遗留任何后遗症。
5.鉴别诊断（1）要与真性恶化相鉴别初治大量排菌者，应用H、R
头两个月内病灶播散，恶化同时痰菌阴转，肺外新结核病灶未见结核菌，不改变方案，原有病变与恶化病变迅速好转，一般三个月内继续服药后症状完全消失。
如全身病灶扩散，全身中毒症状及临床无改善，反而加重，应及时调整化疗方案。
（2）要与耐药结核相鉴别误诊为耐药结核占36.7%。
6.治疗症状加重后继续原抗痨方案治疗，同时使用糖皮质激素，
30--60mg/d，3--10天，如合并胸水腹水必要时抽水或配合
闭式引流，往往2--3个月病灶吸收，无须特殊处理，肿大淋巴结变小消失，胸片病灶明显吸收，病理查不出结核杆菌。
7.护理（1）针对恐惧、不安、悲观、失望，耐心解释，说明这是暂时现象，是一种超敏反应，消除紧张心理，鼓励配合治疗。
（2）针对发热，大量出汗时及时补液，及时更换衣被。
高热时，唾液减少，口腔内分泌物减少，注意预防口腔炎、舌炎、口腔溃疡，及时用生理盐水漱口，每天3--4次。
（3）针对咳嗽注意通风、轻拍背部、雾化吸入。
（4）针对饮食发热后厌食，消化酶分泌减少，应及时补充高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，少量多餐。
（5）消毒 84或过氧乙酸。
（6）健康宣教坚持服药的重要
性，强化期、继续期服药的时间，异烟肼利福平可能出现类赫氏反应，一旦出现发热、胸痛、腹胀，要及时就诊，定期复查。
适当休息合理营养。
8.预后不遗留任何后遗症，3--5个月症状完全消失。
9.预防正规抗结核治疗合并免疫制剂胸腺肽可明显降低类赫氏反应
的发生率。
发生率0.1--3.4%。