《先心病介入治疗》 知情同意书

□16、封堵器封堵房间隔缺损引起心房穿孔或主动脉壁穿孔；
□17、房室瓣反流或加重；
□18、封堵后引起的心脏功能障碍，如腔静脉、肺静脉、冠状窦回流障碍；
□19、术中损伤传导束，房室传导阻滞，需加用临时或永久起搏器；
其他：_________________________________________________________________________。
(请患者注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)
我_______（填同意）接受该治疗方案并愿意承担治疗风险。
并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救，并且愿意承担因拒绝施行治疗而发生的一切后果。
我们将以高度的责任心，认真执行治疗操作规程，做好抢救物品的准备及治疗过程中的监测。一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保治疗完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
患者签字：__________________签字日期：____年_____月_____日
医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此治疗，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该治疗及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
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《先心病介入治疗》知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该治疗的适应症。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目
患者姓名________性别_________年龄___________
科室________病房_________病案号_________
医师告知
医师告知
【治疗前诊断及主要病情介绍】____________________________________________________
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【治疗方案及预期效果介绍】
根据您的病情，目前主要有如下几种治疗方案：
□药物治疗：写明药物__________________________________________________________。
□有创治疗：写明治疗方法______________________________________________________。
□9、臂丛神经麻痹；
□10、血管损伤，血栓形成，股动静脉瘘，假性动脉瘤形成；
□11、冠状动脉血栓、气栓，导致心肌缺血梗塞；□12、脑出血、脑梗塞导致偏 Nhomakorabea、死亡；
□13、术中发现诊断与术前不完全相符，存在其他畸形可能，不适合介入治疗；
□14、术后残余分流，溶血，需再次手术；
□15、术中术后封堵器移位、脱落，须急诊手术治疗；
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我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人理解了上述信息。
经治医师签字: _______签字日期：：年月日
签字地点:□谈话室□医生办公室□手术室□其他__________
患者
及
家
属
意见
我确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的治疗，并已就_____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解治疗可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道治疗是创伤性诊疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
【治疗目的】___________________________________________________________________。
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
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【治疗可能出现的并发症、医疗风险及应对措施】
□1、麻醉意外；
□2、药物过敏反应，过敏性休克；
□3、导管扭曲、打折、折断必要时需急诊手术；
□4、严重心律失常致呼吸心跳骤停；
□5、心脏大血管损伤出血、心脏破裂、心包填塞，危及生命；
□6、肝肾功能衰竭；
□7、局部及全身感染，感染性心内膜炎；
□8、肺动脉高压危象，右心衰竭；
□其他：______________________________________________________________________。
【治疗名称】___________________________________________________________。
【使用的特殊、贵重药品说明】（详见“特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）”）
【治疗后主要注意事项】__________________________________________________________
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