急性闭合性颅脑损伤诊疗规范
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急性颅脑损伤ficeWord97-2003文档第一篇：急性颅脑损伤ficeWord97-2003文档与神经急症相关的心血管功能紊乱急性神经创伤患者，其心血管功能的急性改变将对患者的死亡率产生深远的影响。
超过90%的急性脑卒中患者会有相应的心血管后遗症。
其范围可以从轻度的一过性高血压到休克。
中风蛛网膜下腔出血，癫痫发作，脑内血肿蛛网膜下腔出血，肿瘤脓肿和急性创伤都易合并心血管并发症。
在某些情况下，这些并发症可以导致患者死亡。
由于这些原因，全面理解心血管并发症的生理和病理变化是神经外科急症恰当处置的基础。
急性颅脑损伤的心血管并发症在常规治疗中常被忽视，心脏病学家和神经病学专家都没有引起足够的重视。
在急诊室由于血压和心电图的监测的进步以及神经科监护室的发展使人们开始关注并着手研究这一领域。
因此今年来在这一领域的诊断和治疗发展迅速。
人们很在就知道血压在一定程度上受大脑的影响。
早在1870年，Dittmar研究证明，大脑延髓中枢可以调节血压，后来1945年，Alexanderhe 1960年Bardde 的工作提出了血管收缩中枢的概念——可以系统的调节血压。
Wallace 和Levy系统的阐述了人类血压升高和脑卒中之间的关系。
他们的研究显示，大多数患者在24小时内可以观察到血压升高，另外他们还看到卧床休息和药物治疗对于降血压同样有效，这也提出了对于急性颅脑损伤处理中降血压是否必要的疑问。
Doba和Reis,及Blessing,West和Chalmers也发现通过破坏啮齿目动物位于脑干的去甲肾上腺素能神经元使其血压升高。
自此许多学者开始研究神经系统损伤后影响血压升高的神经元路径问题。
许多学者目前已经找到神经系统急性损伤后位于脑干的升压部位的更加精确的定位。
Oppenheimer已经提出了控制血压升高的独立的皮质定位区。
进来脑损伤的患者常可以看到心电图的异常和心肌的异常改变。
1938年Aschenbrenner和Bodechtel首先报道了蛛网膜下腔出血常伴有心律失常，这些心律失常包括房颤，室性心动过速，Satillsky等的动物实验发现，刺激狗的中脑后可以引起冠状动脉痉挛，从而导致实行心动过速的心电图改变。
颅脑损伤急危重伤病标准及诊疗规范
第一部分院前医疗急救二、院前医疗急救流程指挥调度中心受理急救呼叫电话。
接受指挥调度中心指令，2分钟内派出救护车。
在途中，通过电话与患者或第一目击者联系，指导自救并进一步确定接车地点。
到达现场后，对患者进行初步诊断和现场救治。
告知病情、确定转送医院（向病人或第一目击者告知病情，联动“110”确定转送医院）。
将患者的病情、救治情况及拟送达医院等相关信息报告指挥调度中心，建立抢救绿色通道。
转运途中，陪伴患者身边，进行严密监护，确保途中安全。
到达医院后，与接诊人员就病情与处置进行交接。
完成任务，随时准备接受新的任务。
三、需要急救患者的生命体征（一）心率 <50次/分或心率 >130次/分。
（二）呼吸 <10次/分或呼吸 >30次/分。
（三）脉搏血氧饱和度<90%。
（四）血压：收缩压<85mmHg 舒张压<50mmHg或收缩压>240mmHg 舒张压>120mmHg。
四、危重症的院前医疗急救诊疗规范6.颅脑损伤。
（1）判断生命体征，呼吸、心跳停止者应立即进行心肺复苏。
（2）头部受伤引起严重的外出血，依据病情给予包扎止血。
（3）保持呼吸道通畅，清理口咽部异物，必要时气管插管。
（4）通气与吸氧。
（5）对脑脊液鼻或耳漏者，应将病人侧卧防止舌根后坠，将头部稍垫高，使流出的液体顺位流出，严禁用水冲洗，严禁用棉花堵塞耳、鼻。
（6）开放静脉通道，密切观察颅内压变化，酌情使用降颅压药物。
（7）持续监测生命体征。
第二部分医院急诊科一、急诊处理流程按照急诊对急性伤病的识别、评估和处置流程进行。
二、急诊处置分级遵照急诊病情严重程度分级(具体参照第二章)。
（一）若患者分级为1～2级，需要在急诊科就地抢救、稳定生命体征，后续专科治疗。
（二）若患者分级为3级，需要观察。
（三）若患者分级为4级，可简单处理后离院。
一些常见急危重伤病的诊疗规范可参考第三章，如所遇情况未纳入此诊疗规范，请参考相关治疗指南或规范。
《闭合性颅脑损伤》PPT课件
闭合性颅脑损伤
【基本知识】
(二)分类 根据致伤因素可分为 原发性损伤：
暴力作用于脑组织的瞬间就已造成的损伤 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤
继发性损伤： 随之产生的一系列病理生理改变 颅内血肿 脑水肿 脑肿胀
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闭合性颅脑损伤
(二)分类
颅内血肿分类： 硬脑膜外血肿
●部位：
及一侧半球而进一步导致颅内压的增高 脑 肿 胀：
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闭合性颅脑损伤 【基本知识】
硬脑膜外血肿
？
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闭合性颅脑损伤 【基本知识】
形成机制
出血
颅
外
硬膜动脉
骨 与
伤
静脉窦
硬
板障
膜 之
间
再出血
硬
血
膜
与
肿
颅 骨
增
分 离
大
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闭合性颅脑损伤 【基本知识】
分布
血肿最常发生 于颞区
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闭合性颅脑损伤
4．颅内血肿： ①硬脑膜外血肿形成机制； ②硬脑膜外血肿临床表现； ③硬脑膜下血肿临床表现； ④慢性硬脑膜下血肿诊断； ⑤颅内血肿的CT、MRI表现； ⑥颅内血肿手术适应证。
5．病人意识状态评估：①Glasgow昏迷评分法； ②传统的分法。
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闭合性颅脑损伤
③慢性颅内压增高症状；④有精神症状；⑤有肢体偏瘫和尿失禁； ⑥最确切的诊断为CT检查。 13．慢性硬脑膜下血肿的治疗：钻孔冲洗引流术。 14．急性硬脑膜外血肿：CT表现为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区， 局部常有颅骨骨折合并发生。 15．急性硬脑膜下血肿（并发于脑挫裂伤）：CT表现为额极、颞极和额 叶的眶面，新月形高密度占位。
急性闭合性颅脑损伤
急性闭合性颅脑损伤急性闭合性颅脑损伤【病史采集】1．外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。
2．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。
3．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。
4．五官有无出血，有无脑脊液漏。
5．伤后的治疗及处理。
6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。
7．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分标准评分（开颅者以术前状态为准）。
【体格检查】1．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。
2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。
3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。
若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。
【辅助检查】应视病情轻重而定。
危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。
1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。
2. 头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。
3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。
4. 颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。
疑有腹腔脏器损伤，应做Ｂ型超声波检查。
【诊断】1．轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）（1）昏迷0～30分钟。
（2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。
（3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。
2．中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）（1）昏迷在12小时以内。
（2）有轻度神经系统阳性体征。
（3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。
急诊科急性颅脑损伤临床诊疗指南
急诊科急性颅脑损伤临床诊疗指南急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。
2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。
（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。
（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。
（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。
现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。
现场急救顺序为：1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。
故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。
2．制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。
因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。
现场急救处理包括：（1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。
（2）对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。
在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。
闭合性脑外伤诊断与治疗PPT
发病原因：交通事故、跌倒、 坠落、运动损伤等。
症状：头痛、头晕、恶心、呕 吐、意识障碍、肢体功能障碍 等。
诊断：CT、MRI等影像学检查。
治疗：根据病情严重程度，采 取保守治疗、手术治疗等方法。
临床表现与分类
临床表现：头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍、肢体运动障碍等 分类：轻度、中度、重度 轻度：意识清醒，无明显神经系统症状 中度：意识障碍，有明显神经系统症状，如肢体运动障碍、语言障碍等 重度：意识障碍，有严重神经系统症状，如昏迷、呼吸困难等 治疗：根据病情进行对症治疗，如药物治疗、手术治疗等。
血液检查：检测血液 中的血糖、电解质、 肝肾功能等指标，了 解患者的身体状况和 疾病进展。
影像学检查：通过CT、 MRI等影像学检查， 观察脑部病变情况， 判断是否存在脑出血、 脑水肿等病变。
脑电图检查：通过脑 电图检查，观察脑电 波的变化，判断是否 存在脑功能障碍。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准：根据患 者的病史、临床表 现、影像学检查等 综合判断
划
康复方法：包 括物理治疗、 作业治疗、言 语治疗、心理
治疗等
康复注意事项： 注意患者安全， 避免过度训练， 定期评估康复
效果
心理支持与疏导
心理支持：提供心理安慰、鼓励和帮助，帮助患者适应和应对病情
心理疏导：通过心理治疗、心理咨询等方式，帮助患者缓解心理压力和焦 虑情绪
家庭支持：鼓励家属参与患者的护理和康复，提供情感支持和帮助
诊断方法
临床表现：头痛、头晕、恶心、呕吐等症状 影像学检查：CT、MRI等检查，了解脑部损伤情况 实验室检查：血常规、生化检查等，了解患者身体状况 神经功能评估：评估患者的认知、语言、运动等功能情况
03 诊断流程与注意事项
颅脑损伤康复诊疗规范
颅脑损伤一、康复住院标准经急性期临床药物和/或手术治疗一段时间(轻型颅脑损伤2-4周，中型4-6周，重型或特重型6-8周)后，生命体征相对稳定，仍有持续性神经功能障碍或并发症，影响生活自理及回归家庭、社会，并符合下列条件：1. 神经学症状不继续加重，脑水肿、颅内高压等已消除；2. 未出现新的需手术处理的病情变化；3. 脑脊液外引流管已拔除或脑室-腹腔引流管通畅，无脑脊液漏；4. 无其它重要脏器严重功能障碍；5. CT等影像学检查未见病变进行性发展。
二、康复住院时限轻型颅脑损伤（单纯性脑震荡伴或不伴颅骨骨折，昏迷30分钟以内）住院康复时间不超过1个月；中型颅脑损伤（轻度脑挫裂伤伴或不伴颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，昏迷在12小时以内）不超过3个月；重型颅脑损伤(广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或血肿等，昏迷在12小时以上)和特重型颅脑损伤（重型合并其它重要脏器损伤及功能障碍）不超过6个月；如患者已到出院时限，但仍有较大康复价值，或仍有需住院治疗的并发症，经申请批准后可以适当延长住院时间。
三、临床检查规范（一）一般检查1. 三大常规检查。
2. 常规血液生化检查。
3. 心电图检查、腹部B超检查。
4. 胸片及相关部位X线检查。
5. 梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。
（二）选择性检查1. 头颅CT、磁共振(MRI)检查适应征：①入院时需进一步明确诊断；②病情发生改变，有加重迹象时；③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或MRI检查才能明确诊断时。
2. 脑电图、脑电地形图检查适应征：①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。
3. 其它神经电生理检查：肌电图、神经传导速度测定、诱发电位、强度-时间曲线检查等。
适应征：需明确是否合并周围神经损伤及其严重程度，或需了解脊髓功能状况时。
4. 经颅多普勒（TCD）检查。
急性颅脑损伤手术治疗规范与指南
急性颅脑损伤手术治疗规范与指南手术指征与方法：Ⅰ硬膜外血肿：高发年龄为20～30岁，47％存在中间清醒期，12％～42％患者从伤后到术前一直清醒，单纯E DH非昏迷患者死亡率为0，昏迷患者死亡率10％～20％，脑疝患者死亡率在20％。
双侧瞳孔散大的50％预后不良。
手术指征：1不管患者的GCS评分如何，如果急性EDH超过30ml；颞部血肿超过20ml；血肿厚度超过2 cm；中线移位超过0.5cm；均需立刻进行手术清除血肿。
2对于血肿小于30ml，而且最大厚度小于1.5cm ，中线移位不超过0.5cm ,GCS评分大于8分，没有局灶损害症状的患者可以非手术治疗，但必须严密观察病情变化，并行颅脑CT动态观察血肿变化。
手术时机：对于GCS评分小于9分，出现脑疝征象的患者必须马上手术治疗。
手术方法：一般为血肿区骨瓣开颅，非脑疝患者原则上应术后骨瓣复位，术中悬吊硬膜，常规探查硬膜下，颅骨粉碎骨折根据情况可钛钉固定。
对于脑疝超过6小时或术中发现脑肿胀的应减张缝合硬膜并去骨瓣减压。
骨窗开颅或转孔引流术不提倡。
Ⅱ急性硬膜下血肿：国外将伤后14天内的SDH成为急性SDH，国内将3天内的成为急性SDH，3天～3周的称为亚急性，3周以上的称为慢性。
占SHI的12％～52.3％，有手术指征的SDH死亡率40％～60％。
手术指征：1不管患者的GCS评分如何，如果SDH厚度超过1cm ，或中线移位超过0.5 cm，都需手术治疗。
2所有GCS评分小于9分的患者都应进行颅内压监测。
3对于最大厚度小于1cm ，中线移位小于0.5 cm 的昏迷SDH患者，（GCS小于9分），如果出现GCS评分较入院就诊时下降2分以上，也应手术治疗。
手术时机：有手术指征的都应尽快手术。
手术方法：应进行开颅手术治疗，提倡标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，根据术中情况保留或去骨瓣减压。
Ⅲ脑挫裂伤、ICH：手术指征：1任何占位超过50ml者。
2脑实质损伤的患者有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应者。
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急性闭合性颅脑损伤
【病史采集】
1．外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。
2．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。
3．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。
4．五官有无出血，有无脑脊液漏。
5．伤后的治疗及处理。
6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。
7．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分标准评分（开颅者以术前状态为准）。
【体格检查】
1．一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。
2. 头部损伤情况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。
3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。
若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。
【辅助检查】
应视病情轻重而定。
危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。
1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。
2. 头颅ＣＴ检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。
3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。
4. 颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。
疑有腹腔脏器损伤，应做Ｂ型超声波检查。
【诊断要点】
1．轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）
（1）昏迷0～30分钟。
（2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。
（3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。
2．中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）
（1）昏迷在12小时以内。
（2）有轻度神经系统阳性体征。
（3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。
3．重型（广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）（1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。
（2）有明显神经系统阳性体征。
（3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。
4．特重型（重型中更急更重者）
（1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。
（2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
5．按格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scale, GCS) 和伤后原发性昏迷时间的长短，标示伤情的程度：
（1）轻型：13～15分，伤后昏迷在３０分钟以内。
（2）中型：9～12分，伤后昏迷时间为３０分钟至６小时。
（3）重型：３～８分，伤后昏迷在６小时以上或伤后24小时内意识恶化，再次昏迷６小时以上者。
（4）特重型：３～５分，重型中更急更重者。
格拉斯哥昏迷分级评分表（ＧＣＳ）
自动 4
闻声后 3
睁眼（E）刺痛后 2 应答(V)
无 1 切题 5
不切题 4
杂乱 3 运动
(M)
单音节 2
无 1
遵嘱 6
定位 5
逃避 4
屈曲 3
伸直 2
无 1
【治疗原则】
1．严密观测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压监测，以动态了解病情演变过程，及时处理。
2．脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，给予精神鼓励，清除思想顾虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅内病变。
3．维持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养药物。
4．防治肺部感染，保持呼吸道通畅，防止窒息。
及时气管切开，改善脑乏氧，减轻脑水肿。
5．防治泌尿系统感染。
防治应激性溃疡所致的消化道出血。
6．合理应用抗生素，防治二重感染。
7．降低颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药物。
8．施行亚低温脑保护治疗（详见重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗）。
9．开颅手术指征：
（１）广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治疗仍无好转，甚至出现脑疝者。
（２）颅内血肿逐渐增大，可能导致病情加重或已症状恶化者。
（３）颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障碍者。
（４）颅内血肿清除后，症状曾一度好转，复又恶化，出现脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术。
（５）额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严重局部脑膨胀者，可行额极颞极切除。
【治疗结果】
按伤后半年至一年病人恢复情况分级，即格拉斯哥结果分级（Glasgow Outcome Scale, GOS) ，可分五级：
Ⅰ：死亡。
Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。
Ⅲ：重残，需他人照顾。
Ⅳ：中残，生活能自理。
Ⅴ：良好，成人能工作、学习。
【疗效标准】
1．治愈：神志清楚，生活基本自理或经过一段时间休养后有可能自理及工作，相当于GOSⅤ级。
2．好转：神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征（失语、肢瘫等），或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危险者，相当于GOSⅢ～Ⅳ级。
3．未愈：长期昏迷或植物生存状态，相当于GOSⅡ级。
【出院标准】
达到治愈或好转标准，或神经系统损害体征经治疗无进一步好转但病情稳定者。