非因工伤病劳动能力鉴定申请表
非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表居民身份证其他
非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表
病历材料真实承诺书
本人承诺：本人所提交被鉴定人的门诊病历、
出院小结、诊断证明、检查（检验）报告等病历材料真实，
与被鉴定人所患伤病情相符，不存在篡改、伪造病历等情形,
如有弄虚作假等违法、违规行为，本人愿承担相关法律责任。
法律责任条文：
《社会保险基金行政监督办法》第三十二条：用人单位、个人有下列行为之一，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处理：……（三）通过伪造或者变造个人档案、劳动能力鉴定结论等手段违规办理退休,违规增加视同缴费年限,骗取基本养老保险待遇的;
（四）通过谎报工伤事故、伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定，或者提供虚假工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，骗取工伤保险待遇的；
（五）通过伪造或者变造就医资料、票据等，或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具，骗取工伤保险待遇的；
（六）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的。
《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
承诺人（申请人）签名:
与被鉴定人关系:
日期:。
因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表(最新)
材料受理后下发鉴定结论前将在营口市
受理人：Biblioteka 受理日期：人力资源和社会保障网进行公示。3、不 论鉴定结论是否达到完全丧失劳动能
力，所提供的医疗材料一律不退还，请
自己留好医疗材料。
一、提供下列材料：
1.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手
鉴 定 须
术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告等； 2.《申请表》上需近期一寸免冠彩色照片一张，申请人单位意见加盖人事档案存放处公
因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表
职工姓名：
职 工 诊断病名： 信 息 身份证号码： 栏
联系电话（必填2个以上）：
性别： 发病时间：
一寸近期免 冠彩色照片
单位意见 (盖章)
主管部门意见 (盖章)
申
报
事
项
确
认
重要提示：1、市劳动能力鉴定委员
栏
会将会同有关部门对鉴定人提供的医疗
市鉴定办意见
材料进行真伪审核确认。对出据虚假病 志的医疗机构和单位个人依法追责。2、
章； 3.身份证原件及复印件一份；
知 二、申报时间:工作日的上午8:30至11:00；下午13:00至16:00。
三、申报地点：由单位经办人和（或）当事人到营口市民服务中心二楼B12窗口申报（地
址：营口市西市区民生路28号）。
营口市劳动能力鉴定委员会制
《山东省劳动能力鉴定申请表》(非因工或因病丧失劳动能力鉴定)
临沂市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
临沂市劳动能力鉴定委员会制
您好，对您目前所受伤病困扰致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。
一、报名所需材料：
1、被鉴定人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。
2、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料（入院记录、病例附页、手术记录、出院记录）；属精神疾病的须有系统治疗5年的病历，慢性病须有系统治疗2年以上的病历。
3、《临沂市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表》。
二、注意事项：
1、除病历材料之外的申请材料原件经与复印件核实无误后，原件退回申请人，申请人应自行留存好原始材料。
2、申报时间：即时受理。
3、申报地点：市直单位、职工到市政服务中心三楼社会保险服务区劳动能力鉴定科窗口（兰山区北京路8号），各县区单位、职工到所在县区人力资源和社会保障部门。
4、材料审核通过的，请等待参加现场鉴定的通知。
现场鉴定前，将通过本申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信或电话通知。
5、请被鉴定人按照短信或电话通知要求，持本人身份证或社保卡以及个人保留的X光片、CT片、磁共振片等医疗资料，按通知的时间、地点，准时到指定医院参加现场鉴定。
鉴定时医疗专家组认为需做检查的，被鉴定人应当按要求进行检查，请携带必要的费用。
被鉴定人：(签字按手印) 年月日。
北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表
北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表
北京市（西城区）（ 201__年）劳鉴第号
注意事项∶
一、此表格须正反面打印至一张A4纸上。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目，请在□内打√选择。
三、“申请鉴定人员本人意见”一栏，请注明“情况属实，病情稳定，本人自愿申请劳动能力鉴定”字样。
四、“用人单位意见”一栏，请注明“情况属实，同意申请”字样，并加盖单位公章。
五、精神科病人须提交法定监护人申请及身份证复印件，法定监护人还须在《北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》上签字。
六、申请因病医疗期满鉴定的，还须提交用人单位与该职工签订的医疗期协议。
非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请书
尊敬的劳动能力鉴定委员会：我谨以此申请书，申请对本人因非因工伤残或因病丧失劳动能力程度进行鉴定。
现将有关情况陈述如下，敬请委员会予以审核。
一、申请人基本情况申请人姓名：XXX性别：男/女出生日期：XXXX年XX月XX日身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX二、病情及病史简介1. 病情简介本人因患有（具体疾病名称），经医院诊断为（疾病诊断结果）。
根据医院病历记录及治疗情况，现将病情简要介绍如下：（1）疾病名称：XXX（2）诊断结果：XXX（3）治疗经过：XXXX年XX月至XXXX年XX月，在XXX医院进行治疗，接受XXX 治疗，病情有所缓解。
2. 病史简介（1）疾病史：自XXXX年起，本人开始出现XXX症状，经XXX医院诊断为XXX。
此后，病情反复发作，多次住院治疗。
（2）治疗史：自患病以来，已累计住院治疗XX次，接受XXX治疗。
治疗期间，病情有所波动，但总体呈缓慢进展趋势。
三、劳动能力丧失情况1. 生活自理能力由于病情影响，本人已无法完全自理日常生活。
具体表现为：（1）穿衣、洗漱、进食等基本生活自理能力受限；（2）行动不便，需要借助辅助工具；（3）心理承受能力下降，情绪波动较大。
2. 工作能力因病情严重，本人已无法从事原工作。
具体表现为：（1）无法长时间保持坐姿或站立；（2）体力不支，无法完成高强度劳动；（3）精神状态不佳，注意力不集中。
四、鉴定申请理由1. 鉴定必要性本人因病情严重，已无法从事原工作，生活自理能力受限。
为维护自身合法权益，申请对劳动能力进行鉴定，以便享受相关政策待遇。
2. 鉴定依据根据《中华人民共和国劳动能力鉴定条例》及相关政策规定，本人具备劳动能力鉴定的条件。
现将有关依据列举如下：（1）本人已患有XXX疾病，经医院诊断为XXX；（2）本人已无法从事原工作，生活自理能力受限；（3）本人已符合劳动能力鉴定的条件。
南通市职工非因工(因病)劳动能力鉴定申请表【模板】
南通市职工非因工（因病）
劳动能力鉴定申请表
鉴定编号：通劳鉴非﹝20 ﹞
号
□A.初次鉴定申请
□B.复核鉴定申请 (1)初次鉴定结论编号：通劳鉴非﹝20 ﹞号
(2)初次鉴定结论：丧失劳动能力
(3)收到初次鉴定结论日期：年月日
被鉴定人姓名：联系电话：
身份证住址：
（委托）收件人姓名：收件联系电话：
邮寄地址：邮编：
单位名称（全称）：
联系人姓名：联系电话：
邮寄地址：邮编：
鉴定目的选择（请在□内打√单项选择）
□A. 职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定；
□B. 职工供养亲属丧失劳动能力鉴定；
□C. 其他。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.单位信息一栏挂靠人员填写个人档案（社会保险）挂靠单位；
3.申请人应准确、规范填写《南通市职工非因工（因病）劳动能力鉴定申请表》各项信
息，地址应写明市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；
4.如有疑问，请咨询工作人员。
初次鉴定申请服务地址：南通市工农南路150号政务中心
裙楼3楼服务大厅“E33-E35”窗口，联系电话：59001019。
复核鉴定申请服务地址：南通市工农南路150号政务中心主楼10楼1020室，联系电话： 59000291。
（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）。
(因病或非因工鉴定样表)wordA3版劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
非因工伤残或因病丧失
劳动能力程度鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、所在用人单位委托进行劳动能力鉴定报告书；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、因病或非因工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
年月日
市劳动能力鉴定委员会结论
根据医疗专家组意见，经市劳动能力鉴定委员会审定，确认为
丧失劳动能力。
（盖章）年月日
说明：表格由申报单位填写、盖章。申报时请提供职工身份证复印件、主要病历资料（如门诊病历卡、出院录、手术记录单、检查化验报告单、病理切片报告单、放射片、近期县市级以上医院的医疗诊断等）等资料。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
劳鉴[ ]号
申请单位（盖章）：
姓名：
性别：
年龄（周岁）：
照
片
身份证号码：
职业（工种）：
参加工作时间：
伤病发生时间：
联系请人：
年月日
医疗卫生专家检查诊断详细情况和专家组鉴定意见
按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》第条，为丧失劳动能力。
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非因工伤病劳动能力鉴定申请表
深圳市劳动能力鉴定委员会
伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：个人社保号：
所患疾病：疾病确诊时间：
所在单位：
现申请做：鉴定。
申请人签名：
（或单位盖章）
年月日
申请须知：
1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□
2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□
3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□
4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□
5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。
□第一联社保部门存根
选择劳动能力鉴定结论送达方式
非因工伤病劳动能力鉴定申请表
深圳市劳动能力鉴定委员会
伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 个人社保号： 所患疾病： 疾病确诊时间： 所在单位： 现申请做： 鉴定。
申请人签名：
（或单位盖章）
年 月 日
申请须知：
1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□
2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□
3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□
第二
联
申
请人（被鉴定人）
4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□
5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。
□
非因工伤病劳动能力鉴定申请表
深圳市劳动能力鉴定委员会
伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 个人社保号： 所患疾病： 疾病确诊时间： 所在单位： 现申请做： 鉴定。
申请人签名：
（或单位盖章）
年 月 日
申请须知：
1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□
第三
联
申
请人（单
2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□
3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□
4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□
5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。
□。