颅底手术原则
颅底凹陷症
颅底凹陷症颅底凹陷症【病史采集】1．询问遗传史：较常见先天原发性，为先天发育异常。
2．询问其它先天畸形病史：多数有几种畸形合并存在，如：小脑延髓下疝畸形、中脑水管狭窄、脑积水、延髓与脊髓空洞症等。
3．后天继发性：多继发于畸形骨炎，骨软化症、佝偻病、成骨不全、类风湿性关节炎及甲状旁腺功能亢进等病史。
4．出现肢体活动异常，吞咽困难，语言障碍，肌萎缩等症状的时限、发展过程、诊疗经过与效果。
【物理检查】1．全身系统检查特别对于全身先天畸形检查，尤其是颈部、发际低、颈项短、颈项疼痛、步态异常。
2．专科检查，尤其对于眼球运动、眼底，构音、吞咽、舌肌萎缩，后组颅神经损害，小脑体征，锥体束损害，肢体麻木，肌萎缩，分离性感觉障碍，眩晕，颅高压。
【辅助检查】1．实验室检查：血、尿、粪常规。
2．X－线摄片：做张口位正侧位片，在枕大孔区测量枢椎齿状突的位置，作为诊断依据。
测量的方法和数值较多，但常用的有下列三种。
（1）腭－枕线：又称Chamberlain线；（2）基底线：又称McGregor线；二腹肌线：又称Fischgold线。
3．MRI检查：可清楚地见到枢椎齿状突上移，还可显示小脑扁桃体下疝，脊髓空洞症、环枕融合、颈椎融合等畸形。
【诊断要点】1．后组颅神经症状系脑干移位引起的牵拉及（或）蛛网膜粘连所致。
表现为声音嘶哑、舌肌萎缩、言语不清、吞咽困难等。
2．颈神经根症状系畸形骨质和局部软组织增厚压迫和刺激所致。
表现为枕项部疼痛、上肢麻木、肌萎缩、腱发射减低或消失等。
3．上颈髓及延髓症状系局部病变压迫延髓，上颈髓以及继发性空洞形成所致。
表现为四肢乏力或瘫痪、分离性感觉障碍、锥体束征阳性、吞咽及呼吸困难等。
4．小脑症状常见为眼球震颤、小脑性共济运动失调所致。
5．颅内压增高症状颅内压增高征象出现提示病情危重，需预防枕大孔疝的发生。
临床疑有上述症状时，可作颅颈侧位、张口正位X－线摄片。
若齿状突凸入硬腭至枕大孔后缘连线（Chamberlain线）3mm以上，可以确诊。
颅脑损伤练习题
颅脑损伤练习题多选题1、防治脑水肿的措施有：A、静脉滴注利尿、脱水剂B、应用皮质激素C、限制进水量D、应用能量合剂E、静脉给予高渗盐水答案: ABC2、颅底骨折诊断依据，哪项比较确切：A、眼睑青紫B、面神经损伤C、嗅觉丧失D、鼻腔、耳道流出血性脑脊液E、颅底X线片答案: D3、颅底骨折者有血性脑脊液耳漏或鼻漏时，下列哪项是错误的：A、头高足低位B、不打喷嚏C、口腔保持清洁D、外耳道或鼻腔填塞棉球或冲洗E、使用抗生素答案: D4、典型的硬脑膜外血肿的意识改变是：A、持续昏迷B、昏迷→清醒C、昏迷→清醒→昏迷D、浅昏迷E、无昏迷答案: C5、硬膜外血肿常见部位是：A、顶部B、后颅窝C、双额部D、额颞部E、枕部答案: D6、下列哪项是前颅窝骨折的临床表现：A、黑眼征，鼻孔血性脑脊液漏B、局限性癫痫，一侧肢体瘫痪C、在颞顶部压痛D、乳突、枕下部皮下瘀血E、耳道血性脑脊液答案: A7、头皮裂伤，现场急救首选措施哪项是错误的：A、抗休克B、止痛C、安慰D、压迫止血包扎E、后送答案: ABCE8、头皮裂伤清创术后一期缝合的时间限度为：A、伤后1天B、伤后2天C、伤后3天D、伤后6天E、伤后7天答案: ABC9、诊断颅底骨折，哪些是不可靠的：A、眼睑青紫B、面神经损伤C、视觉丧失D、鼻腔、耳道流出血性脑脊液E、颅底X线片答案: ABCE10、对颅底骨折合并脑脊液漏，下列哪些处理是错误的：A、加强抗生素应用B、鼻、耳禁查、禁堵、禁冲洗C、破伤风抗毒素的应用D、脑脊液长期漏出者，采用填塞E、颅底拍片确定骨折线范围答案: CDE11、脑震荡的主要临床表现有：A、伤后短暂神志不清，不超过30分钟B、受伤期间有出汗、血压下降、呼吸、脉博变慢C、清醒后头晕、头痛、恶心、呕吐D、逆行性健忘E、神经系统有阳性体征答案: ABCD12、对脑震荡的处理，下列哪项是正确的：A、休息1~2周B、对症治疗C、吗啡镇痛D、观察生命体征E、做好心理治疗答案: ABDE13、对脑震荡的诊断，主要依据是：A、头皮擦伤B、颅骨骨折C、生命体征的变化D、头痛、呕吐E、短暂昏迷和逆行性健忘答案: E14、急性颅脑损伤在何种情况下切忌腰穿。
神经外科诊疗指南--颅脑损伤
第二章颅脑损伤第一节一般原则和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故；自然灾害，坠落、跌倒、爆炸、火器伤、以及各种顿、利器对头部的伤害。
常与身体其他部位的损伤合并存在。
一、急诊脑外伤病人接诊处置监测生命体征，观察意识状态，尤其是神志瞳孔等重点体征变化，询问病情，确定GCS评分及分型。
全身检查，确定有无胸、腹、脊柱、四肢复合伤，及时行头颅CT检查，作出初步诊断以及适当的急诊处置。
根据病情，决定就地抢救或直接进入手术室施行急诊手术。
二、救治原则抢救生命（心-肺-脑复苏），解除脑疝，止血，预防感染，复合伤的治疗。
三、各种类型的急诊手术头皮和颅骨损伤的清创手术，血肿钻孔引流术，标准开颅血肿清除术。
四、综合治疗如降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂和止血药物的使用，预防性使用抗菌素，水电解质平衡，全身营养与能量支持。
五、危重病人抢救及监护六、康复治疗预防和对症治疗各种外伤后并发症，高压氧，锻炼神经功能和认知能力的恢复，精神心理治疗。
第二节头皮损伤诊疗常规一、头皮血肿头皮血肿多因头部顿器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。
【诊断】（一）临床表现1．局部肿块皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。
帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。
骨膜下血肿其特点是限局于某一颅骨范围内，以骨缝为界。
2．休克或贫血帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。
（二）辅助检查1．实验室检查1）血常规化验了解机体对创伤的反应状况,有无继发感染。
2）血红蛋白下降表明出血严重。
2．影像学检查1）头颅X线平片,包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。
2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。
【治疗】（一）非手术治疗较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收。
采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。
颅脑手术入路选择的相关原则
颅脑手术入路选择的相关原则大脑是人体最重要也最复杂的器官之一，若大脑受损，会导致一系列严重后果，无论是脑卒中、颅脑外伤还是脑肿瘤、功能性疾病等，都需要通过颅脑手术进行治疗。
而保证手术能够顺利进行的要素众多，其中手术入路是保证体位正确安置的必要前提，手术入路的选择可以决定手术损伤、手术路径以及手术质量。
那么颅脑手术入路该如何选择呢？下面跟随小编一起来看看吧。
1常见手术入路1.1额部入路若颅脑手术部位主要在于额叶底部、额叶前部、鞍区、颅前窝底等部位，通常情况需协助患者保持平卧位，使用头架固定头颅后，选择双额发际内冠状切口，仅须切开病变侧单侧骨瓣。
在眼眶上中线附近钻孔时，应当避免在上矢状窦及额窦。
1.2翼点入路若颅脑手术部位主要在于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海绵窦等处，患者需要保持仰卧位，将其头部进行对侧旋转、后伸，同时使用头架固定，选择翼点入路，采用额项部弧形切口，常适用于前循环动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤手术。
1.3颞部入路若患者手术部位在额叶、海马、颅中窝底等处，可选择颞部入路，采取“马蹄形”切口，患者需取侧卧位，保证病侧向上。
1.4项枕部入路若患者手术部项叶、枕叶、大脑镰中后部等，可选择项枕部入路，多采用侧卧位，“马蹄形”或直线切口。
1.5经枕小脑入路经枕小脑入路适用于中脑及松果体区手术，患者需取侧卧位或俯卧位，在头皮做“马蹄形”切口。
1.6枕下后正中及旁正中入路枕下后正中入路多用于小脑蚓部、第四脑室、脑干背侧及枕下减压手术，患者需呈侧卧、俯卧位，并使用头架对头部进行固定，拔针颈部能够伸展，做直切口。
而枕下旁正中入路适用于脑桥小脑三角、脑干外侧及小脑外侧等部位的手术，患者可保持侧卧或仰卧位，头部需转向病变对侧，做与中线平行的直切口。
2手术入路选择原则首先，颅脑手术入路与普通外科手术入路具有相同的选择原则，即需要保证距离最近且手术视野暴露充分，需要特殊注意的一点为颅脑手术需避开患者脑功能区。
理想的手术入路，是能够在严格保护患者正常脑血管结构的同时，保证没有手术盲点，使病变能够经手术得到彻底的处理。
颅脑损伤病人的-护理
护理诊断与合作性问题
有感染的危险 潜在并发症
与脑脊液外漏有关
颅内出血、颅内压增高、 颅 内低压综合症
护理措施
1. 病情观察 2. 脑脊液漏的护理 3. 治疗配合 4. 心理护理
1.病情观察
明确有无外漏 鉴别：脑脊液与血液 或鼻腔分泌物
有无颅内继发性损伤 严密观察意识、生命 体征、瞳孔及肢体活 动
⑵特殊监测:CT监测，颅内压
监测，脑诱发电位。
⑶治疗脑水肿:甘露醇、 速尿等。
白蛋白、
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手术指征： ①CT示血肿量幕上>30ml、幕下>10ml； ②中线结构偏移>1cm； ③有局灶性脑损害体征； ④非手术治疗过程中病情恶化，意识障碍进行性加重；
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手术治疗：开颅血肿清除、去骨瓣减压
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护理诊断
头颅CT首选：脑挫裂伤的部位、程度、有无继发损害、中 线移位情况。 MRI不作为首选，对脑干、轴索损伤有优势。 腰穿慎重。
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脑挫裂伤治疗
非手术治疗：适用轻度和中度患者 ⑴监测生命体征； ⑵及时复查头颅CT，动态了解病情变化； ⑶保持呼吸道通畅； ⑷脱水降颅内压，维持水电解质平衡；
⑸全身营养支持治疗； ⑹亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；
颅骨骨折分类
按骨折部位分为 颅盖骨折（fracture of skull vault） 颅底骨折（fracture of skull base）
按骨折形态分为 线形骨折（linear fracture） 凹陷性骨折（depressed fracture）
按骨折与外界相通分为 开放性骨折（open fracture） 闭合性骨折（closed fracture）
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头皮裂伤处理原则
临床医学讲解习题考题颅脑损伤
颅 骨 骨 折 图 示
颅骨骨折的分类
① 按部位分：为颅盖骨折(fracture of skull vault )与颅底骨折(fracture of skull base)；
② 按形态分：线性骨折(linear fracture )与凹 陷性骨折(depressed fracture)；
挤压性损伤
挤 压 性 损 伤 (crush injury) ： 头 部 两 侧 同时挤压所致脑损 伤。如婴儿的产伤， 头颅变形引起颅内 出血。
挥鞭样损伤
挥鞭样损伤 (Whiplash injury):头 部运动落后于躯干 所致的脑损伤。
胸部挤压伤
胸部挤压伤：又 称创伤性窒息， 胸内压↑→静脉压 ↑→脑损伤。
可穿刺抽出积血 ； ③ 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； ④ 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足
时，可输血治疗。
头皮裂伤 (scalp laceration)
多由锐器所伤，按裂伤 形态可分为：
单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤
头皮裂伤的处理
① 尽快止血，加压包扎伤口； ② 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时
休克；②争取在12小时内行清创、缝合； ③抗感染和注射TAT。 手术方法：
①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮； ③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜 下或连同骨膜一并撕脱者。
颅骨损伤 (skull injury)
颅骨骨折（Skull Fracture）
颅骨骨折（skull fracture）是指颅 受暴力作用所致颅骨结构改变。
颅底骨折的手术指征
视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血 肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管 探查减压；
颅脑创伤诊疗指南
二、颅脑损伤急诊救治原则
（一）危重昏迷病人抢救及转运
遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅 速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并 复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休 克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏 的平稳。
如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。 因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能 由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼 吸道通畅，必要时就地气管插管。
一、颅脑创伤的分级
颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥 分级评分（Glasgow-GGS昏迷评分）。所 有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参 考此评分，并在病例上有详细的记录。此 评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反 应、语音反应和运动反应。这三部分相对 应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评 分最低是3分，最高是15分。分数越高，说 明病人的相对病情越轻。
脑强直状态 生命体征改变，呼吸节律非常快，心率和
血压异常，中枢性高热 眼征，瞳孔大小不一，形态多变且不规则，
眼球偏斜或眼球分离 需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断
脑干损伤
脑干损伤部位不同，症状也不同 中脑损伤表现为瞳孔多变，眼球固定，四
肢肌张力增高 桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔 延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭，如呼
第二，解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅 内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝， 最后危急病人生命。要及早解除脑疝对于 脑组织的压迫。
第三，重视复合伤的治疗，不能单考虑头 部情况。
（三）各种类型的急诊手术
此是神经外科的基础。神经 外科最主要的工作是脑和脊 髓的手术，脑外伤的手术是 各种手术的基础，也是广大 基层医院最主要的工作。
A.闭眼反应 B.睁眼反应 C.语音反应 D.运动反应
神经外科颅脑手术切口设计
（标准）翼点入路 改良或扩大翼点入路
经翼点-颞前入路 经翼点-胼胝体联合入路 眶颧入路 颧弓翼点人路
外伤大骨瓣开颅
切口
颞顶枕切口
幕下切口
前方切口 额、颞、顶、枕Байду номын сангаас
切口
入路
颞下入路 三角区入路 Poppen入路 乙状窦前入路
枕下后正中入路 枕下乙状窦后入路 枕下正中勾形(拐杖形)切口入路 Krause入路 枕下远外侧入路 枕下旁正中入路
• 大脑纵裂：相当于矢状 线位置。
• 中央沟：在前垂直线和 上横线的交点与后垂直 线和矢状线交点的连线 上，相当于后垂直线与 中垂直线之间的一段， 此段的下端在颞下颌关 节的上方5～5.5 cm处
• 顶枕沟：从人字点上 方约1.25cm处向外侧 引一条长1.25～2.25 cm的线，此线即为顶 枕沟的体表投影。
经蝶窦入路 经口入路 马蹄形切口 直切口 “S”形切口
幕上下联合切口
脑解剖
颅内分多少区域 ?---34个区
一、大脑半球：10个区域
额叶（又分内、外，前、中、后） 颞叶（又分内、外，前、中、后） 顶叶 枕叶 中央区（指额后，中央前、后回） 额颞交界（指大脑外侧裂区） 顶枕交界区 囊外(苍白球等…) 囊内(丘脑) 脑岛（额、颞、顶交界区）
根据病灶所在不同部位， 设计不同手术切口。
常用手术切口：
一. 慕上 额叶切口 （冠状切口） 颞叶切口 Yasargil切口（翼点入路） 顶叶切口 枕叶切口
二.幕下 正中切口 旁正中切口 乳突旁切口
一. 慕上手术切口
经典额叶切口
Dandy切口
改良垂体瘤切口
跨矢状窦双额叶切口
双额叶切口
眶上锁孔入路
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颅底手术原则
颅底手术是神经外科中一项高难度的手术，涉及到对位于颅底区域肿瘤、损伤或其他病变进行切除的操作。
颅底手术遵循以下原则：
1.早期诊断与治疗：一旦发现颅底肿瘤或疾病，应尽早进行手术干预，以防止肿瘤进一步增长导致脑组织受压、功能损害加重及生命危险。
2.个体化治疗方案：根据患者的病情特点（如肿瘤类型、大小、位置以及是否侵袭周围重要结构）、全身状况和患者家庭的需求制定个体化的治疗策略，可能包括但不限于手术、放疗、化疗等综合治疗方法。
3.显微外科技术应用：采用先进的显微外科技术进行精细操作，提高肿瘤的全切率并减少正常脑组织损伤。
4.出血控制：由于颅底血管丰富，术中需要有效控制出血，避免大量失血和对周围组织产生不利影响。
5.保护重要结构：颅底手术需特别注意保护周围的重要结构，如脑干、神经根、颅神经、主要血管等，确保在切除肿瘤的同时最大程度保留神经功能。
6.最佳手术入路选择：依据病变部位选择最适宜的手术路径，确保能充分暴露病变，并尽可能减少对正常解剖结构的干扰。
7.彻底切除肿瘤：在保证安全的前提下，力求完全切除肿瘤，降低复发风险。
8.重建与修复：手术后可能需要对缺损的硬脑膜和颅底进行修复，以恢复生理密闭性，减少术后并发症的发生。
9.术后管理与康复：重视术后的护理和康复措施，包括预防感染、减轻水肿、监测神经系统功能变化，并及时进行物理治疗、语言训练等相关康复治疗。
通过这些原则，神经外科医生能够更有效地完成颅底手术，同时最大限度地保护患者的生命安全和生活质量。