第一章坚持医院公益性
三级医院评审细则护理部
三级医院评审细则护理部第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。
第二章医院服务六、患者的合法权益（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门：医务科、护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。
（责任部门：各临床医技科室）七、投诉管理（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行〃首诉负责制〃，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。
（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
（责任部门：医务科、护理部）（注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉;门诊部：门诊患者投诉）八、就诊环境管理（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
（责任部门：护理部、相关科室）（五）使用〃腕带〃作为识别患者身份的标识，重点是ICU x新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
（责任部门：护理部、各临床医技科室）（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。
（责任部门：护理部）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
三甲评审48个核心条款
织和应急指挥系统，负责 医院应急管理工作。 （★）
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
ห้องสมุดไป่ตู้
有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
险 评 估 制 度 与 流 程 。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
（★）
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病
案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮
并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并
工作建议
李红纳
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了 解。
3.9.1.1
【C】
有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进 行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1
【C】
实行高风险技术操作的卫 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 生 技 术 人 员 授 权 制 度 。 与审批程序。
三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)-释义
1．2．2．1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
【Ｃ】
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空
间等支持细则。
1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．深化公立医院改革取得成效。
2．社会调查满意度高。
【释义参考】
公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009 ]6号ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，《国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案2 009-2011年的通知》(国发[2009]12号)，《卫生部等五部委关于公立医院改革试点的指导意见》(医卫管发[2010]20号)。
1．1．3．1
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【Ｃ】
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）
3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。
4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见
和建议。
三级综合医院评价要素与方法说明2坚持医院公益性
三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版）卫生部医管司指导中国医院协会编写目录我国医院评审简述第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进二十二、临床营养管理与持续改进二十三、医用氧舱管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital，PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广。
卫生部三级综合医院评审标准(2022年版)任务分解
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求(一)医院的功能、任务和定位明确 ,规模适宜。
(二) 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备技术梯队与处臵能力医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
(三)临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与前列。
力达到省级卫生行政部门规定；重点科。
二、医院内部管理机制科学规范(一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
(四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用(六)控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一) 将对口支援县医院和乡镇卫生院 (以下简称受援医院) 和支援社区卫生。
(二) 承担政府分配的为社区、农村培养人材的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
(三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”。
(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。
(七)根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理(一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制(三) 制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
第一章 坚持医院公益性
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外，还应
1.深化公立医院改革取得成效。
院办
2.社会调查满意度高。
行风办
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。医务科负责
1.2.2.1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
医务科、药剂科
【达到“B”级】
除达到“C”的标准外，还应
有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
药剂科、医务科
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外，还应
1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
药剂科
2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
【达到“C”级】
1. 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
医务科、门诊部
2. 对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
医务科
3. 有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
医务科、门诊部
【达到“B”级】
除达到“C”的标准外，还应
医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准与要点
评价要素与方法
部门
1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。医务科负责
三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)-释义
评审标准
评审要点
1．2．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．2．1．1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【Ｃ】
1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
1．2．6．1
控制公立医院特需服务规模。
【Ｃ】
1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．特需门诊量不超过专家门诊量 10%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。
1．2．2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
1．2．2．1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
【Ｃ】
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空
间等支持细则。
【Ｃ】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
3．有省级临床质控中心或重点专科。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。
【释义参考】
正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。
三级综合医院评价要素与方法说明2坚持医院公益性
三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版）卫生部医管司指导中国医院协会编写目录我国医院评审简述第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进二十二、临床营养管理与持续改进二十三、医用氧舱管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital，PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理。
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工对医院文化核心
一位。
公立医院公益性,把
训、核心价值观等）
理念的知晓与认同
维护人民群众健康
2.坚持医疗服务公益性和“
。
权益放在第一位。
以病人为中心”服务理念的
制度安排与落实。
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
1.有系统、规范、符合本院实际的医院工作制度与人员岗位职责。2.有系统、规范、符合本院实际的医院诊疗规范与技术操作规程。3.有符合医改要求，保障基本医疗服务有效供给、保障
一级科目设置不全需说明理
由）。
2.卫生技术人员与
1.评审周期内医院年度职工
1.调阅年实际开放
开放床位之比应不
名册（需注明卫生技术人员
床日数据和出院病
低于1.15∶1。
分类名录）。
人数。
2.医疗机构执业许可证床位
设置数
3.工资（含绩效部分）发放
证明；
3.病房护士与开放
1.护士岗位名录及人员名册
1.调阅年实际开放
调查排名中的位次。
1．2．2按照规范开
展住院医师规范化
培训工作，做到制
度、师资与经费落
实，做好培训基地
1．2．2．1人事科及委员会
按照规范开展住院
【C】1.具备临床住院医
1.省级以上卫生行政部门批
医师规范化培训工
师培训基地的资质
准设立临床住院医师培训基
作，做到制度、师
。
地的证明
资与经费落实，做
2.住院医师培训基地院科两
重症医学科床位占医院总床位≥8%,符
合重症收治标准的患者≥90%。
1.B标全部要素
1.B标全部要素
1．1．3临床科室一
、二级诊疗科目设
置、人员梯队与诊
疗技术能力符合省
级卫生行政部门规
定；重点科室专业
技术水平与质量处
1．1．3．1医务科、科教科、人事科
临床科室一、二级
【C】1.诊疗科目符合卫
1.医疗机构执业许可证登记
医技科室服务能满
【C】医院医技科室、人
1.医技科室设置名录、人员
足临床科室需要，
员编制、设备设施
编制（含工资手册）、万元
项目设置、人员梯
、技术能力符合省
以上设备台账
队与技术能力符合
级卫生行政部门标
2.人员岗位设置、职称结构
省级卫生行政部门
准。
和设备持证上岗资质证明。
规定的标准。
3.医技科室提供诊疗服务项
划的了解；
疗机构设置规划。
4.医疗机构发展建设规划；
1．1．2医院有承担
服务区域内急危重
症和疑难疾病诊疗
的设施设备、技术
梯队与处置能力，
医学影像与介入诊
疗部门可提供24小
时急诊诊疗服务。
1．1．2．1医务科、急诊科、IUC
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗
好培训基地建设
级的工作计划与执行文档
2.有住院医师规范
（包括：培训制度、培训方
化培训计划、具体
案、培训教材、课程安排、
实施方案,包括:师
师资经费、培训场地、培训
资、经费、培训空
方案执行及效果评价与考
间等支持细则。
核）
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
3.课程设计、培训
3.培训基地复审结论
1.信息系统检索规
诊疗科目设置、人
生行政部门规定的
的诊疗科目
定年度内门急诊号
员梯队与诊疗技术
三级医院设置标准
源科室及相应诊疗
能力符合省级卫生
并获得执业许可登
科目诊疗人次
行政部门规定的标
记。
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
2.一、二级诊疗科
1.医疗机构执业许可证登记
1.随机检索至少3
患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的制度安排和具体措施。
1.随机访谈至少3名医院工作人员对相关制度规范的了解程度。
3.参加并完成各级
1.承担政府公益性任务来源
卫生行政部门指定
文件和证明。
的社会公益项目,有
2.规定时限内完成各级卫生
评审前三年完成项
行政部门指定的社会公益项
目数量、参加的医
内容、考核符合住
院医师规范化培训
4.严格执行住院医
师规范化培训计划,
定期评估总结。
【B】符合'C',并
定期征求参加培训
1.接受培训人员及派遣单位
的住院医师及输送
对基地培训安排的反馈意见
单位对住院医师规
2.有多种形式的征求意见和
范化培训工作的意
实施教学质量评价措施。
见和建议。
【A】符合'B',并
根据定期总结和征
有省级卫生行政部
1.省级以上卫生行政部门批
门批准的临床重点
文或批准证明。
专科。
【A】符合'B',并
有卫生部批准的临床重点专科。
1.卫生部批文或批准证明。
1．1．4医技科室服
务能满足临床科室
需要，项目设置、
人员梯队与技术能
力符合省级卫生行
政部门规定；专业
技术水平与质量处
1．1．4．1人事科、科教科、医务科
2.急诊科独立设置,
1.规定年度内急诊人次和急
1.承担急诊任务的
承担本区域急危重
诊前20位疾病顺位。
医疗单元
症的诊疗。
2.急诊入院和手术病人的比
例。
3.重症医学床位数
1.重症医学科与重症医学床
1.设置重症医学床
占医院总床位的
位设置与分布表
位的医疗单元；
2%~5%。
2.重症医学科与重症医学床
位设置管理规定
。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务
。
1.有承担本辖区(省
【C】、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备
、技术梯队与处置能力。
1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位。2.规定年度内就诊、住院、手术病人来源构成。3.规定年度内急诊诊疗人次
、手术人次。4.急诊、重症医学科设置及设备设施配备、技术开展与
目名称、数量、投入（人、
务人员总人次、资
财、物及保障措施）及效果
金支持等资料。
文档。
3.重点以下项目管理与执行
文档：(1)各类扶贫、防病、
促进基层医疗卫生事业项目
。(2)完成边远地区医疗服务
援助项目。(3)开展或举办多
种形式社会公益性活动(如义
【B】符合'C',并
1.有深化改革,坚持
1.C标的所有要素
分类名录）
3.工资（含绩效部分）发放
5.全院工程技术人
1.评审周期内医院年度职工
1.实地访谈2-3名
员占全院技术人员
名册（需注明卫生技术人员
科室内工程技术人
总数的比例不低于
分类名录）。
员
1%。
2.工程技术人员岗位名录及
人员名册。
3.工资（含绩效部分）发放
证明（财务报表人员费
用）；
【B】符合'C',并
目设置、人员梯队
的诊疗科目术能力符
2.前一年住院、手术前20位
目的病种的首页信
合省级卫生行政部
疾病顺位。
息。
门规定的标准,至少
3.专业技术人员职称结构与
保持在上周期三级
科室分布
医院评审时的层次
4.前一周期医院评审相关文
。(提供前一年手术
档；
和住院的前十大病
【B】符合'C',并
3.医院开放床位数
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
4.医学影像与介入
1.医学影像和介入诊疗科室
1.信息系统中患者
诊疗部门可提供24
设置管理规定。
诊疗服务信息（夜
小时急诊诊疗服务
间及节假日）。
。
2.科室排班表。
3.医学影像检查与
介入诊疗医嘱开具
时间、实施时间、
报告时间。；
【B】符合'C',并
重症医学科统一管
1.重症医学科转出、转入标
1.C标全部要素
1.抽查10分重症医
理全院重症医学床
准（评分）
学科在院病人病历
位,重症医学床位占
2.C标全部要素
是否符合重症收治
医院总床位的
3.ICU收治病人总数，及其中
标准；
5%~8%,符合重症收
符合转出、转入标准病人数
治标准的患者≥80%
【A】符合'B',并
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
1．1．1医院的功能
1．1．1医院的功能
、任务和定位明
、任务和定位明
确，规模适宜。
确，规模适宜。
1．1．1．1院办、人事科、质控科、护理部、医务科
医院的功能、任务
【C】1.医院符合卫生行
1.医疗机构执业许可证正、
和定位明确，保持
政部门规定三级医