5项护理核心制度

第一章护理核心制度

一护士注册、执业管理制度

(一) 严格按照《中华人民共和国护士管理条例》执行护士注册执业管理。

(二) 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

(三) 严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

(四) 未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

(五) 护士注册管理：

1、护士首次注册每年一次：

参加全国护士执业考试成绩合格者。

2、护士再注册每五年一次：

(1) 从事护理工作的注册护理人员。

(2) 自觉遵守《中华人民共和国护士管理条例》有关规定。

(3) 年度考核及继续教育学分合格者。

(六) 护理部要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二护理质量管理制度

(一) 有健全的护理质量管理组织体系，制定年度护理质量管理目标、工作计划、实施措施和考核办法。对全院护理质量行使指导、监督、检查和考核职责。

（二）每月对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进过程中。

（三）护理质量实行护理部、科室、二级质量控制和管理。

1、病区护理质量控制组：病区护士长参加并负责。每月按照质量标准对病区护理工作实施全面质量控制，对工作薄弱环节进行重点检查，并对检查中发现的问题及时分析讨论，制定切实可行的改进措施。检查有记录。

2、护理部护理质量控制组：护理部主任参加并负责。每月按护理质控项目有计划、有目的、有针对的对各病区护理工作进行督查与评价，对督查中发现的问题及时反馈并进行研究分析，促进护理质量持续改进。每月在护士长例会上通报检查结果，并与科室绩效挂钩。

（四）定期检查护理质量标准落实情况并有记录

1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规。对危重、大手术和疑难患者进行重点管理，专科护理到位。

3、有危重患者管理规范和危重患者护理常规，实施护理操作安全、有效、记录完整规范，危重患者护理合格率≥90%。

4、护理单元备有急救车，急救器材、药品、物品齐备完好率100%。

5、按照卫生部《病历书写基本规范》和《山西省护理文件书写规范》，实施护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

（五）完善专项护理质量管理制度，包括各类导管滑脱、患者跌倒（坠床）、压疮等。

（六）重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如抢救室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、产房、血液净化室、急诊科等特殊护理单元。

（七）有护理环节质量管理和护理应急预案与处理程序。

（八）完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

（九）进一步完善护理不良事件管理制度，包括护理意外、差错事故管理和报告制度，以及投诉管理制度等。

（十）严格进行护理人员“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训和考核，人人达标，有考核记录。

（十一）定期对全院护理人员进行护理质量和护理安全教育学习。

三护理查对制度

查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须具备严肃、认真的工作态度。查对时必须使用二种查对方法（不能仅以房号、床号作为查对依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行，对无法有效沟通的患者（如昏迷、神志不清、无自主能力的患者）应使用“腕带”作为患者的识别标志，以保证患者安全和护理工作的正常进行。

(一) 医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问

必须问清后方可执行。

2、主班护士和责护护士对当日医嘱进行查对，每周定期大核对一次。

3、抢救患者时医生下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，核对无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

4、护士长每周一、三、五总查对医嘱一次并签名。护士长不在时需指定护士进行查对并签名。

（二）服药、注射、处置查对制度

1、执行医嘱及各项处置必须严格执行“三查、十对”。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

4、摆药后必须经第二人核对方可执行。

5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

6、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

7、观察用药后反应。因各种原因患者未能及时用药应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。

(三)输血查对制度

1、根据医嘱、输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、床号、住院号，并与患者核实后方可抽血配型。

2、采集血标本时配血单应与试管粘合后再去采血，禁止同时采集两个患者

血标本。

3、取血时应与发血者共同做好“三查、八对”。

三查：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、查对血袋有无破损渗漏、查对采血日期及血液有无凝血块或溶血。

八对：姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类及剂量。

4、输血前由两人按上述项目复查一遍，确定无误后方可进行输血并双签名。

5、输血完毕后，应及时将血袋送回输血科保留24 小时。

6、医护人员将交叉配血报告单贴在病历中。

(四) 手术查对制度

1、根据手术通知单、病历和患者手腕带认真核对患者，做好“十对”：科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、术前用药、药物过敏试验结果、配血报告。

2、认真做好八项查对：

(1) 接患者时与病房护士查对。

(2) 入手术室后与巡回护士查对。

(3) 入手术间后与麻醉医生查对。

(4) 麻醉实施前，麻醉医生与手术医生及巡回护士查对。

(5) 手术开始前，手术医生与麻醉医生及巡回护士查对。

（6）查对无菌包外3M指示带及包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格。

(7) 查对手术器械是否齐全。

(8) 患者离开手术室前，手术医生与麻醉医生及巡回护士查对。

3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

4、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

5、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。