最新针灸科中风门诊病历
中风病中医病历书写规范范文
中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：65岁。
民族：汉。
职业：退休工人。
婚姻状况：已婚。
住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
右侧肢体突然无力、言语不利1天。
三、现病史。
患者昨天上午像往常一样在小区里遛弯儿呢，正走着走着，突然就觉得右边的胳膊和腿就跟不是自己的似的，一下子就没劲儿了，走路就开始歪歪斜斜的。
同时啊，嘴巴也不利索了，想说话呢，但是舌头就像打了结一样，只能发出一些含含糊糊的声音，可把自己给吓坏了。
家里人赶紧就把他送到咱们医院来了。
这一路啊，患者右侧肢体的无力感也没有减轻，而且还感觉有点头晕乎乎的。
从发病到现在，患者没有呕吐，没有大小便失禁，意识一直还算是比较清楚的，就是心里头特别着急，也不知道自己这是咋啦。
四、既往史。
患者有高血压病史10多年了，平时就吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别好，经常忽高忽低的，就跟调皮的小孩似的。
还曾经被诊断过冠心病，不过症状不是很严重，也没怎么系统治疗过。
否认糖尿病、肾病等其他慢性病史。
以前做过阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还不错。
没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，抽烟有40多年了，每天差不多能抽一包烟，烟瘾可不小。
喝酒也喝了几十年了，每天晚饭的时候都得喝上二两白酒，他还说这是他的小乐趣呢。
饮食方面啊，口味比较重，爱吃咸的、油腻的东西，像什么红烧肉、咸鱼之类的都是他的最爱。
平时运动量比较少，就是在小区里溜达溜达，也没有什么特别的爱好，就爱跟老伙计们唠唠嗑。
六、家族史。
家族中父亲有高血压病史，母亲患冠心病去世。
否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 体温：36.8℃。
2. 脉搏：80次/分。
3. 呼吸：18次/分。
4. 血压：160/100 mmHg。
5. 神志清楚，精神欠佳，表情焦虑。
体型偏胖，面色红润。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
门诊针灸病历模板
头（左 右 额 顶 枕 颞 颊 颌）颈（喉 项 ）背（上 下 左 右 中）
肩（左 右 上 前 后 外）肘（左 右 尺 桡 前 后）腕（左 右 尺 桡 掌 背）
胸（左 右 上 下 左 右 ）肩胛（左 右 中 上 下 内 外）腰（左 中 右）盆（左 右 中）
腹（左 右 上 下 中）髋（左 右 前 外 后）臀（左 右 内 外 上 下）
2、针灸针刺部位是皮下浅筋膜层，不会损伤神经及主要血管；
3、针灸治疗时可能稍有刺痛，少有晕针，偶尔出血，有晕针、晕血病史患者请提前告知；
4、病情发展是缓慢过程，祛病非一朝一夕可完成，患者最好按疗程调理，具体情况需依据治疗期间病情改善状况而定，一般病程越久，疗程越多；
5、针灸治疗本双方自愿原则，极少数患者由于自身体质等原因，有可能无效或短时间内复发，患者需理解并自承风险。
检查：
治疗：
医生签字
三诊时间
月 日
病况
主诉：好转 同前 更差 改变了位置
检查：
治疗：
医生签字
四诊时间
月 日
病况
主诉：好转 同前 更差 改变了位置
检查：
治疗：
医生签字
五诊时间
月 日
病况
主诉：好转 同前 更差 改变了位置
检查：
治疗：
医生签字
六诊时间
月 日
病况
主诉：好转 同前 更差 改变了位置
中医中风会诊单怎么写范文
中医中风会诊单怎么写范文尊敬的诊疗团队成员：根据患者李某的情况，请您参考以下中医中风会诊单：姓名：李某性别：男年龄：65岁初诊日期：2022年6月1日主诉：李某患有中风，出现右侧肢体无力、言语不清以及头晕等症状。
希望通过中医中风治疗能够改善上述症状，并提高生活质量。
现病史：李某于一个月前突发中风，出现右侧肢体无力、言语不清、头晕，伴有失眠、健忘等症状，未出现呕吐、晕厥等。
经西医治疗后，症状有所缓解，但仍存在右侧肢体无力。
既往史：李某患有高血压、糖尿病等基础疾病，长期口服降压药物和降糖药物，未曾手术。
个人史：李某从事体力劳动，饮食正常，爱吃油炸、煎炒等油腻食物，不吸烟，不饮酒。
体格检查：一般情况可，神志清楚。
血压：160/90mmHg，体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分。
周围血液循环良好，心肺听诊未见明显异常。
右侧上肢肌力4级，右下肢肌力3级，言语明确，生活自理能力存在困难。
辅助检查：CT示：脑出血灶已吸收减轻，未见新发脑出血。
诊断：1. 中风后遗症，右侧肢体无力，言语不清。
2. 高血压病。
3. 糖尿病。
治疗计划：1. 中医药治疗：首先，通过中药调理气血，扶正祛邪，改善血液循环，促进中风后遗症恢复。
推荐使用北五味子饮、四君子汤等方剂。
其次，结合针灸治疗，选择头身穴、合谷穴、足三里等穴位进行针灸，促进气血流通，增加肢体活动度。
最后，配合艾灸疗法，针对肢体无力等症状，选用建中、中脘、关元等穴位艾灸，促进阳气升发。
2. 中医养生建议：李某应适量锻炼身体，特别是进行康复性运动，帮助恢复肢体功能。
饮食上宜低盐、低脂，多摄入富含维生素和矿物质的食物，如新鲜水果、蔬菜、鱼类等。
避免熬夜、过劳，保持良好心情。
复诊计划：李某预计每周进行一次中医药治疗，观察患者症状变化及药物反应情况。
每月进行一次复诊，评估疗效并调整治疗方案。
敬请各位专家给予指导和建议，多谢合作！中医主治医师：XXX 中医副主治医师：XXX 中医医师：XXX。
中医针灸门诊病历范文
一、针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.辅助检查。
6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
二、针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.辅助检查。
6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
三、中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血四、有中医门诊病历范文吗中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：。
性别：男年龄：5岁民族：。
出生地：。
婚况：未婚职业：。
单位：。
邮政编码：。
常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
中医针灸科门诊病历范文30份(合集3篇)
1. 病历格式门诊病历格式应当按照规定的格式填写，包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、生活史、诊断及治疗方案等内容。
在填写过程中要力求简明扼要，不需要用太多的文字。
2. 注意主诉主诉是患者自述的不适或病情表现，是门诊病历中最重要的内容之一，要认真听取患者的自述，并写明关键词汇。
主诉的准确性对于病情的确定有重要的作用。
3. 描述病史现病史是指患者目前的病情表现，如何发病、症状、程度等。
既往史包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。
家族史包括患者的亲属中是否有相关疾病等。
生活史包括患者的生活环境、饮食习惯、工作情况等。
这些内容都应在病历中详细描述。
4. 中医诊断在填写门诊病历时，要注意区分中西医的诊断，用中医术语描述病情。
中医诊断应以病因、病机为核心，根据病情的不同来确定辨证论治的方案。
5. 习惯用语在病历中可以使用一些固定的习惯用语，如“现病史：”、“体格检查：”、“诊断：”等。
这些固定用语可以使病历的内容更加规范、清晰。
6. 详细记录门诊病历的书写应当详细，记录患者的整个就诊过程，例如患者的主诉、病史、检查结果、辨证论治、治疗方案等等。
这些详细资料对于患者的治疗和病情的观察都是必不可少的。
7. 科学规范门诊病历的书写必须遵守科学规范、医德医风。
在书写过程中要尽量客观、真实，不夸大病情，更不能随意开药。
8. 保护隐私门诊病历中包含了患者的个人隐私信息，这些内容必须得到保护，不能外泄。
在书写病历时要注意保密。
9. 不断学习中医药学是一门博大精深的学问，门诊病历的书写是中医的一门基础功夫。
医者不能停止学习和探索中医之道，不断提升自己的业务能力，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写是临床医生必须掌握的基本技能，正确书写病历不仅可以为患者提供优质的医疗服务，还可以保障医疗质量安全，减轻医疗纠纷风险。
接下来，本文将介绍正确的病历书写方法及其范例。
一、病历书写的基本要素病历书写应包括以下基本要素：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业等；2.主诉：患者最突出的症状是什么；3.现病史：患者疾病发生到就诊期间所出现的症状、体征、用药情况等；4.既往史：包括过去的疾病、手术、外伤、药物过敏、家族遗传史等；5.个人史：包括饮食、生活习惯等；6.体格检查：包括一般检查和系统检查；7.辅助检查：如实验室检查、影像学检查等；8.诊断：根据临床表现及检查结果进行诊断；9.治疗计划：为患者的治疗方案进行规范性的记录。
中风病中医病历书写规范范文
中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
民族：[民族]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]一、问诊。
1. 发病情况。
患者家属代诉，患者在[发病时间]，突然就感觉半边身子不利索了，左边的胳膊和腿就像不是自己的似的，软绵绵的，还不听使唤。
当时把一家人都吓了一跳，这好端端的，咋就突然这样了呢。
2. 诱因。
家属寻思着，发病前这几天啊，患者可没少生气。
就因为家里那点琐事，和老伴儿吵了好几架。
而且啊，患者平时就喜欢吃那些个油腻的东西，像红烧肉啥的，一顿能吃不少，还不爱运动，整天就坐在沙发上看电视。
3. 既往史。
患者以前身体就不咋好，有高血压病史，都好几年了。
那血压就像调皮的孩子，时高时低的，也没太规律吃降压药。
还得过糖尿病，甜的东西也没太忌口，血糖也是控制得马马虎虎。
4. 家族史。
患者他爸以前也有高血压，后来也是因为脑中风走的。
家里人都担心他也走上这条老路，没想到还是没躲过去。
5. 现病史。
从发病到现在啊，患者左边的肢体还是不能动，话也说不利索，只能含糊地蹦出几个字。
嘴角还歪向右边，口水止不住地流。
这几天吃饭也费劲，只能喝点流食，像米汤之类的。
大小便还失禁了几次，可把家属愁坏了。
患者这精神状态也不好，整天迷迷糊糊的，就想睡觉。
6. 刻下症状。
除了上面说的那些，我再仔细一瞧，患者面色有点红，舌头伸出来啊，偏向左边，舌苔又黄又腻的，就像刚从油锅里捞出来似的。
脉象呢，滑数有力。
患者还老是觉得口苦，嘴里有股怪味，心里头烦热得很，像有团火在烧。
二、望诊。
一进病房，就看到患者躺在病床上，左边肢体瘫软无力。
头发有点乱，眼神也比较呆滞。
面部呢，如前面所述，右侧口角下垂，流着口水。
整体气色看起来比较差，但是面色泛红，就像喝多了酒似的。
再看舌象，舌头红，舌苔黄腻厚浊，伸舌偏左，这一看就是体内有湿热，而且经络气血不通畅的表现。
三、闻诊。
走近患者，能闻到一股口中浊气，估计是因为这几天吃不好、消化不好，再加上体内有热，浊气上泛。
中风入院病历怎么写范文(通用4篇)
中风入院病历怎么写范文(通用4篇)中风入院病历怎么写范文第1篇(1)气虚血瘀型症状：肢体缓纵不举，或见挛卷，或见疼痛，舌质淡或紫暗，舌有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细或涩。
方药：补阳还五汤：生黄芪30g，当归、桃仁、赤芍、川芎、炙地龙、红花各15g。
(2)风中经络型症状：半身不遂，口眼弯斜，肌肤不仁，发热恶寒，舌质淡红，舌苔薄白，脉滑或弦。
方药：肉桂6g，炮附子5g，麻黄5g，防风、防己、当归各12g，人参、川芎、白芍、杏仁、黄芪、甘草各10g，生姜5片。
(3)腑气不通型症状：半身不遂，口眼弯斜，脘腹满闷，大便秘结，小便赤黄，或见头晕烦躁，舌红，舌苔黄或腻，脉滑或弦。
方药：厚朴、大黄、枳实、甘草各10g(4)气虚痰阻型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色萎黄，语言骞色，痰稀而白，或见头晕目眩，舌质淡有齿痕，舌苔白滑或腻，脉滑或弦。
方药：六君子汤加减：人参、甘草各10g，茯苓、白术、陈皮各15g，半夏、竹茹、胆南星各15g。
(5)邪热壅盛型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色潮红，口渴喜冷饮，小便赤黄，舌红苔黄，脉数有力。
方药：川芎、白芍、白术、菊花、桔梗、荆芥穗、连翘、黄芩、寒水石各10g，当归、石膏各15g，砂仁、薄荷、滑石、大黄各5g。
(6)气滞经络型症状：肢体瘫痪或口眼弯斜，胸胁胀满，叹息为快，脘腹满闷，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。
方药：八味顺气散：人参、白术、白芷、乌药、青皮各10g，茯苓、陈皮各15g，甘草8g。
猜您感兴趣：中风入院病历怎么写范文第2篇主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
中风康复治疗病历
中风康复治疗病历患者信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 诊断日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉是因突发性头痛、右半身无力、言语不清来院就诊。
现病史患者突发性头痛、右半身无力、言语不清，持续时间超过2小时，家属发现后立即送往医院。
患者基本平日无任何相关疾病史，没有高血压、糖尿病等常见患病史。
既往史患者除突发性头痛、右半身无力、言语不清的症状外，无其他明显疾病史。
体格检查患者入院时，神志清楚，面色苍白，卧位，语言表达异常困难。
生命体征稳定，血压为XXX/XX mmHg，心率为XX次/分钟。
神经系统检查发现右半身肢体活动受限，肌力约为3/5，口舌活动困难。
辅助检查1. 头颅CT（计算机断层扫描）床旋片显示脑卒中病灶，位于左侧大脑半球的中动脉供血区，存在脑缺血区域。
没有出血征象。
2. 脑电图（EEG）脑电图显示脑电活动在左大脑半球受损处存在异常放电。
诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，我们得出以下诊断：- 中风（脑卒中）- 血液循环障碍引起的左侧大脑半球脑缺血区域- 右侧肢体活动受限、言语障碍治疗方案针对患者中风导致的脑缺血，我们制定了以下治疗方案：1. 药物治疗- 抗凝治疗：使用华法林进行抗凝治疗，预防血栓的形成。
- 血管扩张剂：使用尼莫地平，有助于改善脑血流灌注。
- 营养支持：添加B族维生素、维生素C等，促进神经修复和康复。
2. 康复治疗- 物理治疗：包括肢体康复训练、平衡锻炼和口腔康复训练，以促进患者肢体活动恢复、恢复言语能力。
- 言语治疗：通过言语训练、语音复制等方式，帮助患者恢复言语表达能力。
- 心理支持：提供心理辅导和支持，帮助患者应对康复过程中的挑战和心理压力。
随访计划针对患者的康复治疗，我们制定了以下随访计划：1. 一个月后：复查头颅CT，评估脑缺血情况。
2. 三个月后：复查脑电图，评估脑电活动恢复情况。
3. 六个月后：进行康复评估，评估肢体活动和言语表达能力的恢复情况。
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中风
主诉：右侧肢体活动不利二月
现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg 查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
查体:T : 36.5 C, P : 85 次/ 分，R 21 次/ 分，BP 140/80mmHg, 发育正常,营养良好，神清，精神软。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音，心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力V级，右侧上肢肌力H 级，右侧下肢肌力W -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力V级，右侧上肢肌力H级，右侧下肢肌力W -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。
中医辩证依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力V级，右侧上肢肌力H级，右侧下肢肌力W -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性，舌淡，苔白腻，脉弦等，辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。
病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证。
瘀阻脑脉，则见半身不遂，精品文档
精品文档肢体瘫软；血行不畅，经脉失养，故见肢体麻木；瘀血内停，气虚血不上荣故面色晄白；心脉失养，故心自悸动；气虚不摄，则自汗，短气
乏力，舌淡，苔白腻，脉弦为气虚血瘀之象。
诊断：
中医诊断：中风
气虚血滞，脉络瘀阻
针灸：肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补平泻针法，每日一次，留针30分钟。
推拿：治宜益气通络，推拿在脊柱两侧，患侧为主按揉，患肢肌肉以揉捏法为主，配合四肢关节的屈伸等运动，患侧上肢屈肌，下会伸肌为手法刺激重点，并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点，手法宜轻柔，并可根据缪刺方式，在肢体健侧交叉取穴。
隔天一次，十次为一疗程。
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