晕厥诊断与治疗中国专家共识( 2014 年更新版)
眩晕诊治的专家共识
发作期的治疗
前庭抑制剂：
1
（1）抗组胺剂(异丙嗪、苯海拉明等) （2）抗胆碱能剂(东莨菪碱等)
（3）苯二氮卓类
内科 治疗
2 止吐剂：胃复安和氯丙嗪等
3
心理治疗： 帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物
4
微循环改善药物： 倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等
发作期的治疗
多卡因等。
中枢性眩晕-少见类型
偏头痛性 眩晕
癫痫性 眩晕
颈性 眩晕
外伤后 眩晕
少见的中枢性眩晕
周围性眩晕-分类
• 无听力障碍的周围性眩晕 ➢ 良性发作性位置性眩晕(BPPV) ➢ 前庭神经元炎(vestibular neuronitis，VN)
• 有听力障碍的周围性眩晕 ➢梅尼埃病（Ménières disease） ➢迷路炎(labyrinthitis)
周围性眩晕-梅尼埃病
• 病因未完全明确，病理机制多与内淋巴积水有关。无性别差 异，多发于20岁至70岁者。
• 诊断标准：
①发作性眩晕2次或2次以上，持续20min至数小时。常伴自主 神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失。
②波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力 损失逐渐加重，至少1次纯音测听为感音神经性听力损失，可 出现重振现象。
(1)单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑 卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作 的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。
(2)复发性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、 前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痈性眩晕、自
体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、
常见眩晕发作时的症候学特点
发作持 续时间
伴随 症状
(1)数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性 眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。
晕厥诊断与治疗中国专家共识(全文)
晕厥诊断与治疗中国专家共识（全文）晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。
因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。
参照加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，国内本领域的专家撰写了《晕厥诊断与治疗中国专家共识》，全文发表于《中华内科杂志》。
该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。
共识摘要如下：一、晕厥分类1.神经介导的反射性晕厥：反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。
当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。
2.体位性低血压及直立不耐受综合征：与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。
起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。
体位性低血压为起立时收缩压异常减低。
在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。
直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。
晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。
各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。
其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。
3.心源性晕厥：心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。
（1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。
病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。
这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。
房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇（快-慢综合征）。
获得性房室传导阻滞的严重类型（莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。
晕厥诊断与治疗PPT
晕厥的病因分析
心源性晕 厥：心脏 疾病导致 心脏输出 量减少， 引起脑供 血不足
血管源性 晕厥：血 管疾病导 致血压下 降，引起 脑供血不 足
神经源性晕 厥：神经系 统疾病导致 神经反射异 常，引起脑 供血不足
代谢性晕厥： 代谢性疾病 导致血糖、 电解质等异 常，引起脑 供血不足
药物源性 晕厥：药 物副作用 导致血压 下降，引 起脑供血 不足
血管源性晕厥：由于血管疾病 Βιβλιοθήκη 起的晕厥，如颈动脉狭窄、 主动脉狭窄等
心源性晕厥：由于心脏疾病引 起的晕厥，如心律失常、心肌 缺血等
代谢性晕厥：由于代谢性疾病 引起的晕厥，如低血糖、电解
质紊乱等
药物源性晕厥：由于药物引起 的晕厥，如降压药、抗心律失
常药等
精神源性晕厥：由于精神疾病 引起的晕厥，如焦虑症、抑郁
定期体检：及时发现并治疗潜在的 疾病
并发症预防措施
避免长时间站立或久坐：适当活动， 促进血液循环
保持良好的生活习惯：如合理饮食、 适量运动、避免过度劳累等
避免过度紧张和焦虑：保持心情愉 悦，避免情绪波动过大
预后评估
晕厥的预后：根据病因和治疗效果，预后差异较大 随访的重要性：定期随访有助于及时发现病情变化，调整治疗方案 随访内容：包括症状、体征、实验室检查、影像学检查等 随访频率：根据病情严重程度和治疗效果，制定个性化的随访计划
手术风险：出血、 感染、心律失常等
术后护理：监测生 命体征、预防感染 、定期复查等
其他治疗
药物治疗：使用抗晕厥药物，如氟哌噻吨美利曲辛片等 物理治疗：通过物理方法，如电刺激、磁刺激等，改善晕厥症状 生活方式调整：保持良好的生活习惯，如避免过度劳累、保持充足的睡眠等 心理治疗：通过心理咨询、心理辅导等方式，缓解患者的心理压力和焦虑情绪
倾斜试验文档解读
一、什么是倾斜试验1、正常人体由平卧位变为直立时，大约有300～800ral血液从胸腔转移到下肢，致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。
因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。
2、在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C 纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。
引用根据美国心脏学会指南（JACC 199628:263-75）晕厥是临床上常见的症状, 占急诊科患者的 0. 9% ～1. 7%，住院患者的 1%～3%。
导致晕厥的病因很多, 机制复杂, 涉及多个学科。
因此, 规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
自中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会 2006 年发布晕厥诊断与治疗中国专家共识以来, 在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展, 特别是 2009 年欧洲心脏病学学会 (ESC) 修订了晕厥诊断与治疗指南, 2011 年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。
目前, 针对中国人群晕厥的相关研究较前有所丰富, 包括流行病学、临床特征、诊断方法及有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析, 但数据仍然有限, 无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面, 均缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。
引用《中华内科杂志》晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）二、适应症，禁忌症直立倾斜试验方法:1. 若建立静脉通路, 在倾斜开始前应至少平卧 20 min,若没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧 5 min。
晕厥诊断与治疗专家共识
颈动脉窦按摩（CSM）
• 大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查 • 按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间>3 S和或收
缩压下降>50时，为颈动脉窦高敏感(CSH)， 伴晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)。 • 整个过程持续心率和血压监测。 • 颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以免引起脑 栓塞。
丰富了检查方法
• 颈动脉窦按摩（CSM） • 直立位评价：卧立位试验和直立倾斜试验 • 心电监测：有创和无创 • 电生理检查 • 三磷酸腺苷实验 • 心超等影像学检查 • 运动试验 • 心导管 • 精神评估 • 神经评估
直立位评价（卧立位试验）
• 可疑体位性低血压，平卧和 站立3 min后测量上臂血压
晕厥诊断与治疗中国专家共识 (2014年更新版 )
要点解读
前言
• 我国2006年发布晕厥诊断和治疗专家共识。 • 2009年欧洲心脏病学会（ESC）修订了晕厥诊断和治
疗指南 • 2011加拿大心血管病学会发布晕厥诊断的标准方案 • 结合近年来有关晕厥的进展，我国儿童人群的晕厥发
表了一系列研究 • 根据中国临床晕厥的诊断治疗现状 • 适合中国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。
• 阳性：症状性血压下降，与 基线值相比SBP下降≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg
• 可疑阳性：无症状性血压下 降，与基线值相比SBP下降 ≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg ，或收缩压降至90 mmHg以下
直立位评价（直立倾斜试验）
• 诊断反射性晕厥的重要检查 • 分为血管减压型、心脏抑制型或
竭; • ( 3) 高危肥厚型心肌病患者; • ( 4) 高危致ARVC; • ( 5) Brugada 综合征患者; • ( 6) 长QT 综合征有高危因素应考虑β受体阻滞
晕厥的诊断与治疗中国专家共识(2018)
晕厥的分类
1、神经介导的反射性晕厥：是由交感或 迷走神经反射异常引起周围血管扩张和/ 或心动过缓造成的晕厥。年轻人的血管 迷走性晕厥（VVS）常规为典型、单纯的 VVS。老年人出现反射性晕厥常伴有心血 管或神经系统异常，表现为直立位或餐 后低血压。
晕厥的分类
2、OH（直立不耐受综合征）直立不耐受综合征：当 自主神经系统对血管张力、心率和心脏收缩力的调节 功能存在缺陷时，在直立位，血液过多存留于内脏和 下肢血管，造成回心血量减少，心输出量下降、血压 明显降低，又称直立不耐受综合征。
辅助检查
1、颈动脉窦按摩：有助于诊断颈动脉窦性高 敏和颈动脉窦性综合征，适用于>40岁不明原 因晕厥患者。当按摩颈动脉窦导致心脏停搏 >3S和/或收缩压下降>50mmHg时，为阳性结 果，可诊断为颈动脉窦高敏，当伴有晕厥时符 合反射性晕厥则诊断为颈动脉窦综合征。检查 时分别在卧位和立位顺次按摩右侧和左侧颈动 脉窦，10S内诱发晕厥症状即可做出诊断。有 颈动脉狭窄者禁止用该方法，有诱发卒中风险。
诊断
2、情境性晕厥：与特定动作有关，如咳嗽、 大笑、吞咽或排便、排尿、运动后、吹奏管乐 器等。
3、颈动脉窦综合征：多见于老年人，转头动 作、局中肿瘤、剃须。衣领过紧等可造 成颈动 脉窦受压。
4、不典型反射性晕厥：具备下列1种或多种特 征，如无前驱症状、无明显诱因、不典型临床 表现；倾斜试验可出现阳性结果，无器质性心 脏病。
及早评估和治 疗
辅助检查 随后治疗
低风险 单次或少见复发
教育解释 无需进一步评估
晕厥的评估与危险分层 鉴别诊断
1、癫痫 2、PPS或假性昏迷：每次发作持续时间数分钟至数小时，发作频
晕厥患者右向左分流发生率及分流量的关系研究
晕厥患者右向左分流发生率及分流量的关系研究郝锋利;赵志茹;李阳;屈秋民【摘要】目的：应用TCD发泡试验（c‐TCD）研究晕厥患者右向左分流的发生率，分析RLS分流量与晕厥的关系。
方法：将256例确诊为晕厥的患者分为晕厥组，120例健康志愿者分为对照组，均行TCD发泡试验，评估RLS发生情况及分流量大小。
结果：晕厥组与对照组比较年龄、性别无统计学意义（P＞0．05），两组RLS阳性率分别为45．7％、25．8％，大量分流率分别为23．4％、4．2％，大量分流率、阳性率分别为51．2％、16．1％，晕厥组显著高于对照组（ P＜0．05）。
两组小量分流率分别为22．3％、21．7％，比较无统计学意义。
结论：右向左大量分流是导致晕厥的原因之一。
【期刊名称】《陕西医学杂志》【年(卷),期】2016(045)009【总页数】2页(P1142-1143)【关键词】TCD发泡试验;晕厥;右向左分流【作者】郝锋利;赵志茹;李阳;屈秋民【作者单位】延安大学咸阳医院;延安大学咸阳医院;延安大学咸阳医院;西安交通大学医学院第一附属医院神经内科西安710061【正文语种】中文【中图分类】R743.31主题词TCD发泡试验晕厥右向左分流晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失, 特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。
导致晕厥的病因很多,机制复杂, 不易诊断，涉及多个学科[1,2]。
近年来有研究发现心内右向左分流(Right-to-left shunt，RLS)可能是晕厥的原因之一[3]。
本研究应用TCD发泡试验研究晕厥患者RLS的发生率，分析RLS 分流量与晕厥的关系，现报告如下。
1 研究对象收集我院2013年10月至2014年11月被确诊为晕厥的住院患者256例,设为晕厥组，其中男性145例，女性111例，年龄40.2±11.8岁。
同时年龄在18岁以上的120例健康志愿者设为对照组，男性57例，女性63例，年龄38.7±12.3岁。
眩晕急诊诊断与治疗专家共识ppt课件
• 惊恐发作的处理。静脉缓慢注射地西泮或口服阿普唑仑、 氯硝安定、劳拉西泮可以缓解急性症状。过度换气的患者， 可以把纸卷卷成桶状罩住口鼻，减少过度换气导致的碱中 毒。后续维持治疗可以转诊精神专科处理进行长期抗焦虑 治疗。
（3）躯体形式障碍
• 患者临床表现为躯体症状，头晕可以是常见的主诉，症状 多种多样，反复变化，可以波动，对躯体症状和身体健康 过分担心和关注，缺乏合理解释的客观证据，患者反复就 医对患者社会功能造成影响。症状持续3个月以上。
2018
定义
眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置 性错觉。
据统计以眩晕为主诉者在神经内科门诊中约占5％-10％，住院 病例中约占6.7％，在耳鼻咽喉科门诊中约占7％。
眩晕可由眼、本体感觉或前庭系统疾病引起，也可以由心血 管疾病、脑血管疾病、贫血、中毒、内分泌疾病及心理疾病引起， 它涉及多个学科，患者有明显的外物或自身旋转感，常伴有恶心、 呕吐，常突然发病并伴有明显的恐惧感，而就诊于急诊。本文从 中枢性眩晕和周围性眩晕及精神心理性眩晕三方面介绍其常见疾 病的临床表现及基本诊治原则，旨在使急诊医生能够鉴别眩晕的 病因，并及时准确地进行有效处理或转诊相关亚专科，使患者能 够得到及时有效的救治。
1.2.2 中枢性眩晕的辅助检查
• 在急诊科，临床怀疑中枢性眩晕者应该立即进行头颅CT检 查。头颅CT能够排除脑出血、蛛网膜下腔出血（少数以眩 晕起病）、部分脑梗死和肿瘤等。怀疑后循环缺血者应尽 快完善头核磁共振弥散加权成像（MRI+DWI）以及磁共振 血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA）或数字减影技术 血管造影（DSA），如果没有条件可以暂时行经颅三维多 普勒替代。其他检查包括血脂血糖，电解质，毒物筛查， 以及脑血管病的相关检查等。必要时腰椎穿刺脑脊液检查， 排查炎性或脱髓鞘性疾病等。
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晕厥诊断与治疗中国专家共识( 2014 年更新版)2014-11-19 10:45 来源：中华内科杂志作者：刘文玲胡大一郭继鸿马长生陈红浦介麟张海澄蒋文平李毅刚杨新春白融中国心律学会中国老年学学会心脑血管病专业委员会字体大小- | +晕厥是临床上常见的症状, 占急诊科患者的0. 9% ～1. 7%，住院患者的1%～3%。
导致晕厥的病因很多,机制复杂, 涉及多个学科。
因此, 规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
自中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会2006 年发布晕厥诊断与治疗中国专家共识以来, 在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展, 特别是2009 年欧洲心脏病学学会( ESC) 修订了晕厥诊断与治疗指南, 2011 年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。
目前, 针对中国人群晕厥的相关研究较前有所丰富, 包括流行病学、临床特征、诊断方法及有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析, 但数据仍然有限, 无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面, 均缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。
儿童晕厥的研究略显优势, 在病因、临床特征、诊断治疗方法等方面发表了一系列研究, 使得我们对中国儿童人群的晕厥有了进一步了解。
鉴于上述情况, 本共识主要参照ESC 和加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展,由国内本领域的专家集体编写而成, 旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件, 帮助临床医生确立晕厥诊断, 制定恰当的治疗方案。
一、分类及病理生理( 一) 定义晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失, 特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。
( 二) 分类1.神经介导的反射性晕厥: 反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。
当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时, 即为血管抑制型, 当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型, 这两种机制均存在时则为混合型。
年轻人的血管迷走性晕厥为典型、单纯性的血管迷走性晕厥。
老年人出现的反射性晕厥常伴有心血管或神经系统异常, 表现为直立位或餐后低血压, 这种反射性晕厥是病理的, 主要与药物相关的自主神经系统代偿反射受损和原发性或继发性自主神经功能衰竭相关。
2. 体位性低血压及直立不耐受综合征: 与反射性晕厥相比, 自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损, 因此血管收缩减弱。
起立时, 血压下降, 出现晕厥或近似晕厥。
体位性低血压为起立时收缩压异常减低。
在病理生理上, 反射性晕厥和ANF 没有重叠之处, 但二者的临床表现常有相同之处, 有时会造成鉴别诊断困难。
直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。
晕厥是其中一种症状, 其他症状包括: 头晕, 先兆晕厥; 虚弱、疲劳、心慌、出汗; 视觉异常( 模糊、光感、视野缩小) ; 听力异常( 听力受损、耳鸣) ; 颈部疼痛( 枕部/ 颈部周围和肩部区域) 、后背痛或心前区疼痛。
各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。
其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。
3. 心源性晕厥: 心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥, 为晕厥原因的第二位, 也是危险性最高、预后较差的一类晕厥。
( 1) 心律失常性晕厥: 心律失常是心源性晕厥最常见原因。
心律失常引起血流动力学障碍, 导致心输出量和脑血流明显下降。
影响因素很多, 包括心率、心律失常的类型( 室上性或室性) 、左心室功能、体位和血管代偿能力。
后者包括压力感受器的神经反射和对心律失常引起的体位性低血压的反应。
病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。
这种情况下, 晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。
房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇( 快-慢综合征) 。
获得性房室传导阻滞的严重类型( 莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞) 与晕厥相关。
这种情况下, 心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。
因为这些起搏点开始起搏的时间较晚, 容易发生晕厥。
此外, 这些低位起搏点的频率相对较慢( 25 ～40 次/min) , 心动过缓使复极延长, 容易引发多形性室性心动过速, 尤其是尖端扭转型室性心动过速。
阵发性心动过速可能导致晕厥。
如果心动过速引起的血流动力学异常持续存在, 意识不能恢复, 则发展为心脏性猝死。
一些药物可引起心动过缓和心动过速。
许多抗心律失常药物因为对窦房结功能或房室传导有抑制作用引起心动过缓。
尖端扭转型室性心动过速引起的晕厥并不少见, 尤其在女性, 这是因为药物延长QT 间期所致, 长QT 综合征的患者尤其多见。
导致QT 间期延长的药物有很多种, 如抗心律失常药、血管扩张药、神经精神科药物、抗生素、非镇静类抗组胺剂等。
详见www. qtdrugs. org。
(2) 器质性心血管疾病性晕厥: 当血液循环的需求超过心脏代偿能力, 心输出量不能相应增加时, 器质性心血管疾病患者就会出现晕厥。
引起晕厥最常见的心血管疾病见表2。
当晕厥和左室流出道梗阻相关时, 其原因是机械性梗阻导致血流减少; 但有时晕厥并不只是心输出量减少所致,部分可能是因为反射机制异常, 例如主动脉瓣狭窄时, 晕厥的原因不仅是心输出量减少, 可能部分是因为血管扩张、反射异常和/或原发性心律失常。
因此, 晕厥发生机制可能有很多因素参与。
表2 列出了基于主要病因和病理生理的晕厥分类, 强调了表现相同但风险不同的情况。
病理生理的共同特点是体循环血压下降伴脑血流量减少, 是晕厥的发病基础。
脑血流中断6 ～8 s 就足以引起意识丧失。
(三) 病理生理（略）。
二、诊断及危险分层( 一) 初步评估初步评估的目的是( 1) 明确是否是晕厥? ( 2) 是否能确定晕厥的病因? ( 3) 是否是高危患者?内容包括详细询问病史、体格检查( 包括测量不同体位血压) 、心电图和酌情选择如下检查: ( 1 ) 颈动脉窦按摩( CSM) ; ( 2) 超声心动检查; ( 3) 24 h 动态心电图或实时心电监测; ( 4) 卧立位试验和/ 或直立倾斜试验; ( 5) 神经科检查或血液检查。
短暂意识丧失包括了各种机制导致的、以自限性意识丧失为特征的所有临床病症, 而晕厥是短暂意识丧失的一种形式, 需要与其他意识改变鉴别( 图1) 。
( 二) 诊断1.反射性晕厥:( 1) 血管迷走性晕厥: 晕厥由情绪紧张和长时间站立诱发, 并有典型表现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。
一般无心脏病史。
( 2) 情境性晕厥: 晕厥发生于特定触发因素之后( 表2) 。
( 3 ) 颈动脉窦过敏综合征: 晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压( 如局部肿瘤、剃须、衣领过紧) 。
2. 体位性低血压性晕厥:( 1) 发生在起立动作后;( 2) 晕厥时记录到血压降低;( 3 ) 发生在开始应用或调整引起血压降低的药物剂量之后;( 4) 存在自主神经疾病或帕金森病;( 5) 出血( 肠道出血、宫外孕) 。
3. 心源性晕厥:( 1) 心律失常性晕厥: 心电图有如下表现之一: ①清醒状态下持续性窦性心动过缓< 40 次/min, 或反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3 s ; ②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞; ③交替性左束支和右束支传导阻滞;④室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速; ⑤非持续性多形性室性心动过速、长QT 或短QT 间期综合征、Brugada综合征等。
( 2) 器质性心血管疾病性晕厥: 晕厥发生在伴有心房黏液瘤、重度主动脉狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层、急性心肌缺血或心肌梗死时。
( 三) 危险分层当初步评估后尚无法明确晕厥原因时, 应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。
风险分层的流程见图2。
近期( 7 ～30 d) 有危及生命风险者应住院诊治或观察。
加拿大心血管病学会2011 发表的“ 晕厥诊断的标准方案”中列出了短期危险因素( 表3) 。
主要危险因素是指多个研究报道比较一致的独立危险因素, 次要危险因素是指单个研究报道的危险因素。
具备一个主要危险因素者应紧急( 2 周内) 心脏评估, 具备一个或多个次要危险因素者也应考虑紧急心脏评估。
( 四) 辅助检查1. CSM: 对年龄大于40 岁, 不明原因的晕厥患者建议进行CSM 检查。
当按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间> 3 s 和/或收缩压下降> 50 mmHg( 1 mmHg = 0. 133 kPa) 时, 诊断为颈动脉窦高敏感( CSH) , 即检查阳性; 当伴有晕厥时, 则诊断为颈动脉窦性晕厥( CSS) 。
CSS 相对少见, 检查时要分别在卧位和立位顺次按摩右侧和左侧颈动脉窦, 10 s 内诱发晕厥症状即可做出诊断, 整个过程要持续心率和血压监测。
颈动脉有斑块的患者不能作CSM, 以免引起脑栓塞。
2. 直立位评价: 由仰卧位变为直立位时胸部血液流向下肢, 导致回心血量降低。
当缺乏代偿机制时, 血压下降可导致晕厥。
目前有“ 卧立位试验”,“ 直立倾斜试验”两种检查方法。
(1) 卧立位试验: 用于诊断不同类型的直立不耐受综合征( 附件1) 。
对可疑体位性低血压者, 在平卧位时和站立3 min 后用常规血压计分别测上臂血压, 测量频率不应超过每分钟4 次; 如果需要, 也可应用持续性无创血压监测。
诊断标准: 阳性: 出现症状性血压下降, 与基线值相比收缩压下降≥20 mmHg, 或舒张压下降≥10 mmHg。
可疑阳性: 出现无症状性血压下降, 与基线值相比收缩压下降≥20 mmHg, 或舒张压下降≥10 mmHg, 或收缩压降至90 mmHg以下。
( 2) 直立倾斜试验: 怀疑反射性晕厥者建议进行直立倾斜试验( 详见附件1) 。
直立倾斜试验的终点是出现低血压/心动过缓或迟发型体位性低血压, 伴有晕厥或先兆晕厥。
根据对血管或心脏产生抑制的不同, 分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。
阴性结果不能排除反射性晕厥。
心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值, 而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。
3. 心电监测( 无创和有创) : 心电监测包括院内心电监测、Holter、体外或植入式循环记录仪[ 植入式Holter, 植入性心电记录器( ILR) ] 和远程心电监测。
心电图监测的建议:( 1) 对高危患者立即行院内心电监测。
( 2) 频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者行Holter 检查。
( 3) ILR 适应证:①对高危反复发作的不明原因晕厥, 预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者;②经过全面检查不能明确晕厥原因或是否进行特殊治疗的高危患者;③反复发作、造成创伤而怀疑为反射性晕厥患者, 在安装心脏起搏器前评价心动过缓与临床症状的关系。