《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》解读 PPT课件

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三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】

三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】

第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章 医院管理 合计
11 60 107 6 67 342 636 48
7/22/2024
评审表述方式
• (一)评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。
• A-优秀 • B-良好 • C-合格 • D-不合格 • E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能
2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
5、职继续教育 专科护理培训
Text
3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士
4、绩效考核制度
7/22/2024
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿 病室
2
手术室
3
消毒供 应室
7/22/2024
患者安全
身份识别
腕带
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作,2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知(卫医管发〔2011〕33号
7/22/2024
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
群号:186782786 各层级护士工作标准及职责
7/22/2024
Thank You!
41、学问是异常珍贵的东西,从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间,才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话,只需要教育; 而要挑战别人所说的话,则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
三级综合医院评审细则 ppt课件

6、黄金时代是在我们的前面,而不在 我们的 后面。

三级综合医院评审标准实施细则讲解解读PPT

三级综合医院评审标准实施细则讲解解读PPT

乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
质量安全管理与持续改进
质量纵向评价
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理
与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进
评价控制组织检查评价结果及整改情况; 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
① 各年度出院患者病案首页等诊疗信息; ② 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标; ③ 利用疾病诊断相关分组(DRGs)等方法评价医院绩效; ④ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目
标准条款的性质结果
A 优秀
B 良好
完全达到 一般水平以上
C 合格
一般水平
D 不合格
一般水平以下
有持续改进 且有成效
PDCA
有监管 有结果
PDC
有机制 仅有制度或规章或 且能有效执行 流程,未执行
PD
仅P或全无
等次
基本标准
其中:核心标准
C级 B级 A级 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
患者满意度调查结果; ③ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
三、不定期重点检查
《医院评审暂行办法》
第六条 ┅ ┅ 不定期重点检查是指卫生行政部 门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第三十三条 评审周期内,卫生行政部门应当 组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期 重点评价,分值应当不低于下次周期性评审总分 的30%。

建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(课件

建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(课件

建立标准化评审流程
通过制定详细的评审标准和操作 指南,实现了医院评审的标准化 和规范化。
强化医疗服务质量
通过实施严格的评审标准,加强 了医院对医疗服务质量的持续改 进和监督。
培养专业评审人才
通过建立专业的评审队伍,培养 了一批具备专业知识和技能的评 审人才,为医院的持续改进提供 了有力支持。
提高医院管理水平
可操作性原则
导向性原则
评审指标应具有可操作性,能够量化或可 评估,以便于操作和执行。
评审指标应具有导向性,能够引导医院向 着更加规范化、标准化、专业化的方向发展。
各项评审指标的解读与评分标准
医院管理指标
医疗质量指标
学科建设指标
医疗服务指标
社会责任指标
包括院长领导能力、战 略规划、人力资源管理、 财务管理、物资管理、 信息管理等方面的指标, 旨在评估医院的管理水 平和综合实力。
医疗质量安全核心制度
严格遵守医疗质量安全核心制度,包括首诊负责制度、会诊制度、 交接班制度等。
诊疗技术规范
制定并执行各种诊疗技术规范,包括操作规程、诊疗流程、诊疗指 南等。
护理质量标准
护理管理体系
建立完善的护理管理体系, 包括护理部、护士长、护 士等职责明确。
护理工作流程
制定并执行标准化的护理 工作流程,包括入院评估、 护理计划、实施方案等。
病案质量标准
病案管理制度
建立完善的病案管理制度,包括 病案书写规范、保管规定等。
病案完整性
病案应完整记录患者诊疗过程及病 情变化,包括入院记录、手术记录、 出院小结等。
病案书写规范性
病案书写应规范、准确、清晰,易 于阅读和理解。
CHAPTER 04
评审方法与流程

三级医院评审标准实施细则解读PPT

三级医院评审标准实施细则解读PPT
• 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反 馈、整改、落实、成效;
• 凡事都应有责任部门、责任者、强调部门之间的 协调与协作 ,安全质量管理重在从体制、机制、 系统上找问题。
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5. 突出质量管理 、患者安全 • 质量管理章节占三分之二以上;
• 十大患者安全目标独立成章; • 鼓励不良事件的无责报告
( 33/333 )
• 其中48项核心条款 c级
甲等医院 ≥100% 乙等医院 ≥100%
B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥10%
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医院评审标准设计
1. 突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容 • 坚持公益性 • 建立服务体系 • 加强运行管理 • 加强内部管理 • 基本用药 • 应急管理 • 实施对口资源 • 住院医师规范化培训 • 调动医务人员积极性
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第一章至第六章各章节条款分布

第一章 坚持医院公益性

6

31
核心条款
(★)
4
第二章 医院服务
8
33
5
第三章 患者安全
10
25
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 19
132
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5
30
2
第六章 医院管理
11
60
6
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细则的项目分类
• 基本标准 适用于所有三级医院 • 核心条款 为保持医院的医疗质量和患者安
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2. 突出依法执业 ,规范医疗 • 机构准入 • 人员准入 • 技术准入 • 装备准入 • 各专业的相关诊疗规范
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3. 体现相关的法律 、法规 、规章和规范 • 改善服务质量 • 院务公开 • 财务管理 • 信息化建设

三级综合医院评审标准实施细则ppt课件

三级综合医院评审标准实施细则ppt课件
三级综合医院评审标准
1
2
3
三级综合医院评审标准条款

第一章坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全条款(★) 4 5 4
6 8 10
第四章 医疗质量安全管 27 理与持续改进
第五章 护理管理与质量 5 持续改进 第六章 医院管理
163
30
379
13
二、门诊流程管理
• 2.2.1优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措
• • • •
施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者 优先初中的制度与程序。 2.2.2公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人 员出诊时间变更应当提前告知患者,提供咨询服务,帮助 患者有效就诊。 2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅 助科室之间的协调配合。 2.2.4有制度与流程支持开着多学科综合门诊。 2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政 策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
04
四、应急管理
05 06
五、临床医学教育 六、科研及其成果推广
5
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划 和医疗机构设置规划的定位和要求
• 1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。 • 1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病
• •
诊疗的设施设备、技术梯度与处置能力,医学影响 与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务 1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定;重点 科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要,项目设 置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规 定;专业技术水平与质量处于本省前列。

三级综合医院评审标准检验部分课件

三级综合医院评审标准检验部分课件
安全。
• 2.保存完整的各项安全相关活动记录。 • 【A】符合“B”,并
• 严格执行安全规程,定期进行安全检查, 定期研究安全管理,保障实验室安全,
• 各项记录完整。
4.16.2.2 实验室进行生物安全分区并合理 安 排工作流程以避免交叉污染
• 【C】 • 1.实验室生物安全分区合理,有明确的实验室生物
• 【C】
• 1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮 岗、定期培训及考核,对通过考核的人员 予以适当授权。
• 2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及 较高技术水平和业务能力的人员负责检验 全程质量控制工作及结果解释工作。
• 【B】符合“C”,并 • 1.对授权工作实行动态管理。 • 2.有主管部门监督检查,评价培训效果。
目,可委托其他三级甲等医院提供服务,或多院联合开展 服务,但应签署医院之间的委托服务协议,有质量保证条 款。
• 【B】符合“C”,并
• 1.每年都有为临床推出新项目。 • 2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提
供充分支持。
• 【A】符合“B”,并
• 1.以书面或网络形式定期(至少每季)向临床科 室通报细菌耐药情况。
• 【A】符合“B”,并 • 培训及考核记录完整,有授权人员的定期
评价,工作人员无超权限范围操作。
4.16.4 检验报告及时、准确 、规范,严格审核制度
• 4.16.4.1保证每一项检验结果的准确性。 • 【C】 • 实验室应采用量值溯源,校准验证,能力验证或室
间质评,实验室间的比对等方式充分保证每一项检 验结果的准确性。 • 【B】符合“C”,并 • 开展室内质控与室间质评,保障检验质量。 • 【A】符合“B”,并 • 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。

三级医院评审标准解读 PPT课件

三级医院评审标准解读 PPT课件

关于质量
医院大质量
效率、合理费用、患者满意度
狭义医疗质量
诊断是否正确、全面、及时; 治疗是否有效、及时、彻底; 疗程是长是短; 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有 的损伤、危害和痛苦。
工作质量
关于质量(1) ——质量常态
任何时候一样 任何岗位一样 任何人员一样 检查和不检查一样
形成规律惯性运转 形成制度人人遵守
2005年3月17日正式颁布《医院管理评价指南 (试行)》。
中国医院开展评审情况
中国医院评审的历程 卫生部从1989年11月《关于实施医
院分级管理的通知》、《综合医院分级管 理标准(试行草案)》至1998年8月《关 于医院评审工作的通知》暂停,进行总结 经验,共历时十年。
1989-1998年底全国医院评审统计, 共评审了17708所,其中有三级医院558 所、二级医院3100所。国际上名列第一。
EQuIP 评审
澳大利亚EQuIP评审模式,包括对服务连续性、 绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作 与环境的安全性和信息管理等方面的评价,其 核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项 目和适宜的合格职员,围绕为病人提供不间断 服务的基本原则。
澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料 使评审占据重要地位,强调了可测量性的服务 质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重 要性,保证了高质量卫生服务的同时也建立了 患者服务程序和产出信息趋势的资料库。
审工作的通知》 1997.09 《乡(镇)卫生院评审标准》
《综合医院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
1989年8月份在北京召开的全国医政工作会 议上,审议通过了医院评审基本标准。1989年11月
29日卫生部发布了卫医字(89)第25号《关于实施医院分级管理的通知》、

三级综合医院评审标准实施细则解读培训课件

三级综合医院评审标准实施细则解读培训课件
三级综合医院评审标准实 施细则解读
一、评审标准及评审有关情况 二、“迎评”准备工作 三、评审标准要点解读
一、评审标准及评审有关情况
(一)、条 款 分 布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。(★)
4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置,管理措施到位。 (★)
4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 (★)
进行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1 实行高风险 技术操作的 卫生技术人 员授权制度 。(★)
【C】
1.1 手术分级管理制度
1.有实施手术、介入、麻醉、 1.2 激光手术分级管理制度
激光等高风险技术操作的卫 1.3 麻醉医师资格分级授权管理制度
生技术人员实行授权的管理 制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险 诊疗技术项目的目录。
3.6.2.1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
2 梳理科室准备内容,保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。(★)
【C】 1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
评审员特别关注
医院各科室的贯彻执行 ---执行力
一把手对质量与安全的管理、 各分管院领导的管理
管理的整体效应 沟通效果、工作 状态
满意度(社会、患者、职 工)、医院信息的资源共 享
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第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
18
第一章
坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生 规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协 作等政府指令性任务 四、应急管理
五、临床医学教育


支援基层医疗、基层技术人员能力培训
优质护理服务示范工程 临床路径管理

门诊预约服务
• 应急管理方案依据科学性、流程实操性、培训可及
性、演练方案合理性、存在问题归因分析能力等
21
医学资料卫生部医管司
1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略,制定和完善各类应急预
案,提高快速反应能力。
1.4.3.1 开展灾害脆弱性分 析,明确医院需要 应对的主要突发事 件及应对策略。 (★)
28
【A】符合“B”,并 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。 2.每百张床位年报告≥20件。 3.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低 漏报率。
医学资料卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布

第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全

6 8 10 27 5 11 67
康、可持续、良性发展。
• 引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯
• 侧重执行力,强调执行过程科学性、有效性 • 强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方
式(如:制度修订)
9
医学资料卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判
断,采用五档的方式表达评审结果
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
24
第三章
患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术 式发生错误
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
第一章
坚持医院公益性
• 非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而
设立运营的医疗机构,不以营利为目的,其 收入用于弥补医疗服务成本。(《中国卫生 统计年鉴》定义)
• 政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本
医疗服务并完成政府交办的其他任务,……。 (《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》 卫医发〔2000〕233号)
• 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制
度与流程。
• 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流
程。
• 3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件
26
的制度与工作流程。
医学资料卫生部医管司
第三章
• 考核重点
患者安全
• 患者权益 ——法律责任、自主能力 • 受委托人作用——患者信任的人、法定代理人 • 药品及耗材管理——环节间有效衔接和管理 • 并发症防范——药、械、操作等因素风险管理 • 回归社会——生活质量、健康教育 • 医护人员——安全执业、授权执业、规范执业
六、科研及其成果推广
19
医学资料卫生部医管司
第一章
坚持医院公益性
• 核心条款4条(★)
• 1.3.1.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院
(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作 纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实 施方案,专人负责。
• 1.4.2.1 建立健全医院应急管理组织和应急
指挥系统,负责医院应急管理工作。
B级 或 7分
A级 或10分
甲等 乙等
≥90% ≥80%
≥60% ≥50%
≥20% ≥10%
100% 100%
≥70% ≥60%
≥20% ≥l0%
各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
12
医学资料卫生部医管司
医院评审标准起草思路
三级甲等医院需要达标情况示意图
五 十 条 核 心 标 准

20% 70% 100%
17
医学资料卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布

第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全

6 8 10 27 5 11 67

31 33 25 163 30 60 342
款 核心条款(★)
33 38 26 379 53 107 636 4 5 4 27 2 6 48
医学资料卫生部医管司
关条款
• 对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条

• 强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安
全 • 加大过程质量管理指标权重——术后非预期再手术例
数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等
8
医学资料卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合
的长期发展道路。
• 医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性 • 通过有效的质量管理工具,及时发现问题,促使医院健
《三级综合医院评审标准实施细则 (2011年版)》解读
—公益性、患者安全、医疗质量
北京大学医学部医管处 李 岩
卫生部医管司
医学资料 1

1容医ຫໍສະໝຸດ 评审标准起草思路2准确解读评审标准
3
评审工作需关注的问题
2
医学资料卫生部医管司
第一部分 医院评审标准起草思路
卫生部医管司
医学资料 3
医院评审标准起草思路
• 2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发
《三级综合医院评审标准(2011年版)》实施细则
4
医学资料卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准,用
于对三级综合医院实地评审,并作为医院自 我评价与改进之用;在本说明的各章节中带 “★”为“核心条款”,共48项。
22
医学资料卫生部医管司
1.4.3.2
【C】 编制各类应急 1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案 预案。(★) ,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门 预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各 类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分 的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯 工具等。 【B】符合“C”,并 编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部 门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流 程。 【A】符合“B”,并 定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。

31 33 25 163 30 60 342
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医学资料卫生部医管司
3.9.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与可执行的工作流程,并让医 务人员充分了解。 3.9.1.1 有主动报告医 疗安全(不良 )事件的制度 与工作流程。 (★) 【C】 1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。 4.每百张床位年报告≥10件。 5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 【B】符合“C”,并 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。 3.对医疗安全(不良)事件有分析,采取防范措施。 4.每百张床位年报告≥15件。 5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
33 38 26 379 53 107 636 4 5 4 27 2 6 48
医学资料卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
6
医院评审标准起草思路
• 引入现代医院管理理念和方法
• “以人为本,以病人为中心” 医疗服务理念 • 以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持
有持续改进 且有成效
一般水平以 上
有监管 有结果
一般水平
有机制 且能有效执行
一般水平以下
仅有制度或规章 或流程,未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
11
医学资料卫生部医管司
第一章至第六章获得通过的要求
第一章至第六章标准条款 项目 类别 其中:50条核心条目
C级 或 5分
B级 或 7分
A级 或10分
C级 或 5分
五、特殊药物的管理,提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全(不良)事件 十、患者参与医疗安全
25
医学资料卫生部医管司
第三章
患者安全
• 4条核心标准(★) • 3.1.2.1 在诊疗活动中,严格执行“查对制
度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目 核对患者身份,确保对正确的患者实施正确 的操作。
• 1.4.3.1 开展灾害脆弱性分析,明确医院需
要应对的主要突发事件及应对策略。
• 1.4.3.2 编制各类应急预案。
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医学资料卫生部医管司
第一章
• 考核重点
坚持医院公益性
• 医院各项任务目标设计的配套性、科学性、协调性
• 对政府指令性任务执行力

公益性任务(指令性、自发的) 公立医院改革重点任务落实
【C】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识 别,进行风险评估和分类排序,明确应对的重点 。 【B】符合“C”,并 有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成的 影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加 强医院应急管理的措施。 【A】符合“B”,并 定期进行灾害脆弱性分析,对应对的重点进行调 整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教育 。
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