医学继续教育老年冠状动脉粥样硬化性心脏病

第八讲老年冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病（coronaryarterydisease）是严重危害人类健康的常见病。

90年代我国城市男性本病死亡率为49.2/10万人，女性为32.2/10万人口。

冠心病在住院心脏病人中所占的比例为：50年代占6.78％，60年代占15.71％，70年代占26.03％，80年代占26.80％，90年代占39.18％。

冠心病在男性40岁开始发病率增高，50－60岁达高峰，女性50岁开始发病率增高，60－70岁达高峰，70岁后均稍有下降。

一．冠心病的定义：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryarterydisease），简称冠心病，也称缺血性心脏病(ischemicheartdisease)。

冠心病是当今世界威胁人类健康最重要的心血管疾病之一，其主要病理生理机制是冠状动脉。

二．冠心病的分型:世界卫生组织(WH0)的分型标准过去20年，临床上有多种冠心病的分型方法，其中应用较为普遍的是1979年世界卫生组织(WHO)规定的标准。

按其标准，冠心病分为以下五种类型：1.无症状性心肌缺血：患者无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现，也称隐匿型冠心病。

患者有冠状动脉粥样硬化，但病变较轻或有较好的侧枝循环，或患者痛阈较高，因而无疼痛症状。

2.心绞痛(anginapectoris)：有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌缺血缺氧引起。

3.心肌梗死(myocardialinfarction)：症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。

4.缺血性心肌病(ischemiccardiomyopathy)：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。

5.猝死(suddendeath)：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。

由于本型患者及时抢救可以存活，所以称为“原发性心脏骤停型冠心病”较妥。

三．心绞痛1.心绞痛的定义：一过性心肌缺血引起的发作性胸骨后疼痛。

2.心绞痛的分型：稳定型心绞痛(stableanginapectoris)，不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris)。

3.诊断要点：(1)临床表现：稳定型心绞痛:A.心绞痛发作的频率、程度、持续时间和诱发因素在1－3个月内基本不变。

B.机制：由于冠状动脉明显狭窄使其供血相对固定，但在通常情况下尤其是静息时尚能满足心肌的需要。

在各种因素的作用下而使心肌需血量增加，超过了冠状动脉的供血能力时，就会引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而导致心绞痛。

C.典型疼痛特点：a.部位：胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。

常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

b.性质:胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，不像针刺或刀扎样痛。

发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

c.诱因发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。

疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。

d.持续时间::疼痛出现后常逐步加重，然后在3－5分钟内消失，可数天或数星期发作一次，也可一日内发作多次。

e.缓解方式:一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含用硝酸甘油有效。

f.老年心绞痛特点：①疼痛部位不典型：老年心绞痛可发生于牙部至上腹部之间的任何部位，如牙部、咽喉部、下颌部、下颈椎、肩背部、上肢及上腹部，容易误诊为其他疾病。

老年心绞痛部位不典型的发生率为35.4％，明显高于成年人（11％）。

②疼痛程度较轻：由于老年人痛觉敏感性降低所致。

③非疼痛症状多：老年人的心绞痛可以是劳力性气促而非胸痛。

心绞痛并不完全表现为疼痛，患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、烧心、出汗等症状。

老年患者这些非疼痛症状的发生率明显高于成年人，多与心衰和糖尿病自主神经病变有关。

不稳定型心绞痛:A.目前将稳定型心绞痛以外的心肌缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。

B.机制：与稳定型心绞痛的差别主要在于冠脉内粥样斑块不稳定，继发病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、溃疡或破裂，表面上有血栓形成并刺激冠状动脉痉挛，使血管腔减小，从而使心肌供血突然的进一步地减少，而导致心绞痛。

C.特点：a.疼痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似。

b.1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。

c.原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解胸痛的作用减弱。

d.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。

实验室检查：血清高脂蛋白血症的表现(胆固醇、甘油三酯、LDL-C增高)；血糖增高等。

如出现心肌梗死，可出现血清心肌酶检查的异常(肌酸激酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸草酰乙酸转氨酶增高；尤其CK-MB增高；LDH1/LDH2＞1等)有诊断价值。

.心肌梗死时血清肌红蛋白、肌钙蛋白都可增高。

心电图：不发作时的心电图：约半数患者在正常范围。

心绞痛发作时的心电图：A.绝大多数患者表现为暂时性心内膜下心肌缺血引起的ST段压低≥0.05mv，发作缓解后恢复。

有时出现T波倒置。

B.心电图负荷试验：最常用运动负荷试验，主要运动方式为分级活动平板、蹬车等。

C.动态心电图：可连续记录并自动分析24小时心电图，从而可发现心电图ST-T改变和各种心律失常的出现时间，并能与患者的活动和症状相对照。

二维超声心动图：可发现缺血区心室壁的运动异常，心室射血分数的改变。

多排螺旋CT：冠状动脉三维重建，是无创的检查技术，对冠状狭窄(＞50%)和CABG桥血管阻塞的诊断、冠脉狭窄介入治疗适应证的选择以及介入和手术治疗后的随访及其疗效的观察都有初步的和良好的价值。

冠状动脉造影：为诊断冠心病金标准。

使用按冠脉解剖构型的导管，经外周动脉将导管插入并送至冠状动脉开口，把造影剂直接注入左、右冠状动脉，显示冠脉及其分支的解剖形态、病变部位和病变程度。

可做到血管及病变部位的确定；狭窄程度的测定；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级。

血管内超声检查：血管内超声是利用导管将一高频微型超声探头导入血管腔内进行探测，再经电子成像系统来显示心血管组织结构和几何形态的微细解剖信息。

由于超声探头直接置于血管腔内探测，因此，血管内超声不仅可准确测量管腔及粥样斑块或纤维斑块的大小，更重要的是它可提供粥样斑块的大体组织信息，在显示因介入治疗所致的复杂的病变形态时明显优于造影。

用它可明确冠脉造影不能确定的狭窄。

用它协助诊断心脏移植术后的冠脉病变。

用它观测冠脉粥样硬化的进展和消退。

评价血管壁的张力和顺应性。

4.稳定型心绞痛的治疗：(1)治疗原则：改善冠状动脉的血供，减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。

(2)长期服用阿司匹林75－300mg/天，以及有效的他汀类药物治疗可促使粥样斑块稳定，减少血栓形成，降低不稳定心绞痛和心肌梗死的发生。

(3)发作时的治疗：A.立即休息B.药物治疗硝酸甘油0.3mg-0.6mg,舌下含化，1－2分钟开始起作用，半小时作用消失。

对92％的患者有效，其中76％在3分钟内见效。

副作用有头晕、头胀痛、面红、心悸等，有时血压下降。

因此第一次用药时宜平卧片刻。

硝酸甘油气雾剂。

消心痛5－10mg舌下含化，2－5分钟见效，作用可持续2－3小时。

缓解期的治疗：A.一般治疗：避免诱发因素；调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒；适当体力活动，以不致发生疼痛症状为度，一般不需卧床休息。

B.药物治疗：硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，单用、联合或交替应用。

C.血管再通术：介入治疗或外科手术治疗。

5.不稳定型心绞痛的治疗：（1）不稳定心绞痛的病情发展常难以预料，应留观或立即住院。

（2）卧床休息1－3天，床边24小时心电监测，有呼吸困难者吸氧。

（3）止痛：抗心绞痛药物，杜冷丁，吗啡。

（4）抗栓：阿司匹林，低分子肝素。

（5）血管再通术：急诊冠脉造影介入治疗或外科手术治疗。

四．心肌梗死1.定义:2007年ACC,AHA,ESC及世界心脏联盟专家组共同制定并发表了关于“心肌梗死全球定义”的专家联合共识，中华医学会心血管病分会晃中华心血管杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用“心肌梗死全球定义”，心肌梗死在病理上被定义为：由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡，细胞死亡病理分类为凝固性坏死和（或）收缩带坏死[2]。

临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、血白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。

2.分型（依据心电图）：（1）传统分型：Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死。

（2）目前分型：ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。

3.诊断要点：(1)临床表现:A.典型的病人有胸痛或胸闷，可以发生在上述一些诱因的基础上，也可无明显诱因。

疼痛时间较长，一般超过30分钟以上（心绞痛一般不超过15分钟），休息或含服硝酸甘油不能缓解（心绞痛可缓解）。

常常伴有烦躁不安、面色苍白、出汗、恐惧或濒死感。

B.全身症状：发热，血白细胞升高，血沉增快等，这是由于坏死物质吸收所致，一般在疼痛发生后24－48小时出现，其程度与梗死范围常呈正相关。

C.心律失常：见于75％－95％的患者，多发生在起病1－2天，而以24小时内最多见。

室早最常见。

而室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。

D.低血压和休克：发生率20％，多在起病后1小时至1周内发生。

E.心力衰竭：发生率32％－48％，可在起病最初几天内发生。

F.不典型病人：老年病人或糖尿病患者疼痛可不明显，一开始即表现为休克或急性心力衰竭，还可出现头昏、昏迷，被误以为脑血管以外；或以腹痛、恶心、呕吐为表现，被误诊为急性胃肠炎、急性胰腺炎；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。

G.体征：血压下降，且可能不再恢复到起病前的水平。

心率增快，心尖区第一心音减弱，可有奔马律，心包摩擦音，心尖区收缩期杂音，各种心律失常。

H.并发症：a.乳头肌功能失调或断裂：总发生率50％，轻者可恢复，重者继发心衰、肺水肿数日内死亡。

b.心脏破裂：常在起病1周内发生。

多为心室游离壁破裂，造成心脏压塞而猝死；偶为室间隔穿孔，造成心衰、休克，数日内死亡。

c.栓塞：发生率1－6％，见于起病后1－2周，可为左心室附壁血栓，也可为下肢静脉血栓。

d.心室壁瘤：发生率5－20％，心电图ST段持续抬高，超声心动图有助于确诊。

心电图：A.特征性改变：a.ST段抬高性心肌梗死：ST段弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置。