甲状腺手术引起喉返神经损伤的原因与预防
甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防
可伴 有 声 音 嘶 哑 、饮 水 呛 咳 ，双 侧 损 伤 可 引 起 患 １ ． ２ － ２ 手术 方法
我院通过对行 甲状腺手术 的 ３ １ ０ 例患者 的临床资
侧腺 叶全 切 除 １ ２ １ 例。
料进行分析 ，探讨 甲状腺 手术 中喉返神经损伤的 １ Ｉ ３ 损 伤指 标 术 中及术 后 出现声 音 嘶 哑 ，术 后 原 因及 预 防措 施 。 出现饮水呛咳，经喉镜检查确定声带麻痹或运动 １ 资料 与 方 法 障碍 ， 随访半年内恢复者为暂时Ｉ 生 喉返神经损伤 ，
无统计 学意 义 （ ＝ ６ ． ８ ２ ３ ，Ｐ ＞ ０ ． ０ ５）。见表 ２ 。
表 １ 手术 中喉返神经损伤 与是否 解剖喉返神经 的关系 （ ％）
喉返 神 经 损 伤 是 甲状 腺 手 术 治疗 过 程 中最 为 １ ． ２ 方 法 常 见 的并 发症 ，国 内发 生率 为 ０ ． ８ ％ ～８ ． Ｏ ％＿ １ ｌ 。喉 １ ． ２ ． １ 喉返神经解剖方法
充分暴露手术视野并
返 神 经是 迷 走 神 经 的分 支 ，在 颈部 走 行 于左 右 气 认 真止 血 ，充 分 了解 喉返 神 经 和 甲状 腺 各 血管 的 管 与 食 管 之 间 的 沟 内 ，至 甲状 腺 侧 叶 深 面 ，并 于 解剖 位置 关 系 ， 尽 可 能避免 过度 牵拉 、 结 扎及 缝扎 ， 环 甲关 节后 方 进 入 喉 内 。喉 返 神经 与 甲状 腺 关 系 避免损伤气管食管沟附近的喉返神经。未能充分 较 为 密切 ，实 施 甲状 腺 手 术 容 易导 致 喉 返 神 经 损 解剖 喉 返 神 经 者则 尽 可 能行 腺 体 内切 除 ，保 留背
者 ，属于暂 时性 喉返神经损伤 ；大于 ３ 个月喉镜 关系
甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防
甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防作者：郭正华来源：《中国卫生产业》 2014年第8期郭正华祥云县人民医院外三科，云南大理 672100[摘要] 目的探讨预防甲状腺手术中RLN（即为：喉返神经）损伤的方法。
方法 2008年5月1日—2013年5月1日，我科接诊需做甲状腺手术病人201例，在这201例做甲状腺手术者中，12例甲状腺炎（桥本氏），53例甲状腺腺瘤，2例甲状腺功能亢进（原发性），11例甲状腺癌，123例甲状腺肿（结节性）。
为了防范RLN损伤，在这201例做甲状腺手术者中，63侧（腺叶部分切除手术）经区域保护法（喉返神经）医治，158侧（腺叶全切除、腺叶次全切除）经解剖喉返神经疗法医治。
结果在这201例做甲状腺手术者中，63侧经区域保护法（喉返神经）医治，显现RLN损伤的有3侧（2/63,3.17%）。
158侧经解剖喉返神经疗法医治，显现RLN 暂时性伤损的有2例（2/158,1.27%）。
结论依照不同术式、病变特性选用预防RLN损伤的手段，可使RLN损伤明显减少。
[关键词] 喉返神经损伤；预防；甲状腺手术[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（b）-0090-02喉返神经又称“RLN”，RLN损伤属于最常见的甲状腺术中重型并发症。
据临床统计，一般显现RLN损伤的概率为2%~3%，但是有时显现概率为14%。
倘若是单侧损伤，会引致病人饮水呛咳，说话时声音嘶哑。
倘若是双侧损伤，则会引致病人窒息、呼吸困难及死亡[1]。
因此防范RLN损伤是当前甲状腺手术的注意点。
2008年5月1日—2013年5月1日，我科接诊需做甲状腺手术病人201例，相关报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料2008年5月1日—2013年5月1日，我科接诊需做甲状腺手术病人201例，男性37例，女性164例，年龄：15~79岁，平均：44.67岁。
在这201例做甲状腺手术者中，12例甲状腺炎（桥本氏），53例甲状腺腺瘤，2例甲状腺功能亢进（原发性），11例甲状腺癌，123例甲状腺肿（结节性）。
腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露及损伤预防
游 离时 ，切 除时牵拉 张力 不要过 大 ，防止 喉返神经 连同 甲
状 腺后被膜 一同切 除。⑤避免 超声刀直接 接触神 经或距离 神 经过近 切断组 织 ，以防热 力对神经 损伤 。Ｍａ ｄ ｅ ａ等 报 道 由于超声刀头与喉 返神 经太近（ ３ ｍ） 约 ｒ 而引起暂 时性 喉 ａ
［】 Ｍａ ｄ Ｓ ｉ ｚ Ｍｉａ ，ｔａ ． ｉｅ —ａｓｓｅ ｅ ｋ ３ ｅ ａ Ｓ， ｈｍｉ Ｋ， ｎ ｍｉＳ ｅ １Ｖ ｄ ｏ ｓｉ ｄ ｎ ｕ ｔ ｃ ｓ ｒ ｅｙ ｆｒ ｔ ｙ ｏｄ ａ ｄ ｐ ｒ ｔ ｙ ｏｄ ｄｓａｅ ［１Ｂｉｍｅ ｕ ｇ ｒ ｏ ｈ ｒ ｉ ｎ ａ ａｈ ｒ ｉ ｉ ｓｓＪ． ｏ ｄ ｅ Ｐ ａｍａｏｈ ｒ ０ ２ ６ （ｕ ｐ ） ２ ５ ｈ ｒ ｃ ｔｅ ，２ ０ ，５ Ｓ ｐ ｌ １ ：９ —９ ．
例 （ ／１ ） ５ ８。
１ ２ 手术方法 ．
采 用气管 插管 全麻 。取 仰卧 位 ，头稍后
气 雾阻挡光 线及镜 头时可适 当放气 ，及 时退镜和 清洗擦拭 镜 头。④喉 返神经在 环 甲关节下 方入喉 ，当 甲状腺 已基本
仰 ，两 腿分 开 ，术者 站 在患 者两 腿 之 间。在 乳 沟 区胸骨
中 国 乡村 医药杂 志
腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露及损伤预防
叶 晓明 洪 晓 明 周连 帮 滕 晓平 （ 波市鄞州第 院 ３５０） 宁 二医 １ ０ １
甲状 腺背 侧并显 露喉返 神经 。
笔者认 为 ，为避 免喉返 神经损伤 需做 到 以下几 点 ：① 不做远 离 甲状 腺组织 的 甲状腺 下动脉 的集 束结 扎。在 分离 甲状腺 后部组织 时，上翻牵拉 甲状腺组织 的张力不要过 大， 以免造成神 经组织水 肿 。②充Ｈｇ，１ ｍｍＨｇ＝０． ３ Ｐａ １ ｋ ｏ在 左 右 乳 ３ 晕 上边 缘做 切 口，于乳 腺前 皮 下置 入套 管 ，直 视 下用超
甲状腺术中喉返神经损伤的原因分析及预防措施
３ ． 术 中易 损 伤 喉 返 神 经 的 因 素 ２
综 上 所 述 ，在 甲状 腺 术 中 必 须 做 到 精 细 解 剖 ， 术 野 暴 露 良好 ， 悉 喉 返 神 经 的 解 剖 位 置 ， 露 喉 熟 暴
保 护 甲状旁 腺免 遭误 切 。
（ 上接 第 ６ ０页 ） ４ 余 病 例 切 口均 愈 合 良好 。住 院 时 间４ ７ ｄ 平 均 ５ｄ ～ ， 。术 后 随 访 １个 月 ～ 年 ， ０ ２ 无一 例发 生 肠 粘 连 。
３ 讨 论
更 利 于 术 野 观 察 及 手 术 操 作 ， 于 从 胆 囊 床 上 剥 离 胆 囊 。结 便 扎 胆 囊 管 时 ， 打 一单 节 ， 要 过 紧 ， 方 面 避 免 切 除 胆 囊 过 先 不 一 程 中较 小 石 头 坠 入 胆 总 管 ， 一 方 面 一 旦 发 现 结 扎 有 误 可 以 另 及 时 去 除 结 扎 线 。逆 行 剥 离 胆 囊 时 ， 二 助 手 以 方 拉 钩 向上 第
３２２ 术 中 操 作 甲 状 腺 术 中 所 有 操 作 均 需 在 正 ．． 确 的解 剖 层 次 进 行 ， 视 下 严 格 止 血 手 术 中 易 发 生 的 医 源 性 损 伤 的 预 防 【】实 ２周 居 甲 Ｊ．
用 外 科 杂 志 ，９ ２，２ ８ ：０ ． １９ １ （ ）４ ６ ｆ１ 慧 潮 ， 伟 军 ． 志 明 ． 剖 喉 返 神 经 保 留双 上 极 的 甲状 腺 切 除 ３吴 赵 吴 解 术 ｆ ． 用 医学 杂 志 ， ０ ３ １ （ ） １ ０ — ０ ５ Ｊ 实 】 ２ ０ ． ９ ９ ：０ ４ １０ ．
甲状腺手术喉返神经损伤原分析因和预防措施
１８ ９ 年至 ２０ 年行 甲状腺 手术 ４２ ， 伤喉返 神经 ７ ８ ０２ ３例 损 例
（ 单侧 ６ ， 例 双侧 １ ）损伤率 １８ ％。分 析报告如下 。 例 ， ．５
１ 临床资料
已穿 过腺体背膜 ， 缝针方向与腺体纵轴垂 直而扎住神 经 ， 术
后 出现暂 时陛神经损伤 。（ ） ４ 与再次手术 的关系 ： 甲状腺 因
本组 ４ ２ ， ３ 例 均经病 理切 片检查证 实 ， 中男 ５ ， 其 ８例 女 ３４ （ ７ 例 男女 比例 １６ ４ ， 龄 １ ７ 岁 （ 均 ３ ） 甲状 ：．）年 ４— １ 平 ０岁 ； 腺腺瘤 ２８ ， ６ 例 结节性 甲状腺肿 ９ 例 ， ｒ 原发性 甲状腺功能亢 ７
多次 手术使解剖结构发生变化 ， 已失去正 常形态 ， 颈部各解 剖层 次改变 ， 神经组 织被瘢 痕组 织包绕 、 挤 、 推 压迫致 使变
２ 结 果
避免喉返神经损 伤须 注意 血管 的处理 、 体分 离与切 腺 除 、 留腺体缝合等 ， 残 任何 一个 环节 出问题 ， 可导致 同样 均 的后果 。（） １正确处理 甲状腺周 围血管完 整解剖切除腺 叶。
由于喉返神经 向上行进 过程 中， 甲状腺 下动 脉分叉处 后 在
方或前方横过 ， 喉上神 经常与甲状腺上动 脉伴行 ， 束结扎 大 切断 甲状腺上动脉 主干 容易损 伤喉上 神经 外支 ， 故处 理血
用血管钳分离， 其厚度应以能见到血管钳为宜， 保持包膜完 整是预防损伤的关键。分离腺体上极 背侧至 甲状 软骨下角
处时要特别小心 ， 如动 作粗糙 ， 及腺 体 出血 ， 伤 钳夹止 血很 容易伤及神经。另外 分离 至腺体 中部 背侧 时要注 意 ， 个 这
部位有多条来 自食 管 、 管 的血 管 分支 ， 气 内外 包膜 间 隙狭 窄， 如为结节性 甲状腺 肿时 ， 结节 不规则 生长 ， 经可卷 入 神
甲状腺手术喉上神经损伤的原因及预防
痹 １ ４ Ｓ Ｎ损伤 的预 防 ． Ｌ
比为 ｌ ２ 其中 Ｓ Ｎ外 支损伤 １ ： Ｉ ３例 、 支合并 Ｒ Ｎ 外 Ｌ 损 伤 ３例 、Ｌ Ｓ Ｎ内支损伤 ２例 ，Ｌ Ｓ Ｎ损伤率 ０ ９ 。 ．％
变膻暴露 Ｓ Ｎ， 减少对 Ｓ Ｎ的刺激和损伤 ； 妥善处理甲状腺 动脉血管 ； 颈廓清在清除喉 动脉附近淋 巴结时 ， Ｉ 尽 Ｉ 要持 刖注意 ｓ Ｎ的内 、 Ｉ 外支 ． 必要时 叮暴露 ｓ 结论 Ｉ． ． 【 关键词 】｝ ｝状腺于术 ； ｊ 喉 中 经损伤 熟悉 Ｓ Ｎ解剖 ， 伤的原 及预防方法 ． Ｌ 损 町减 少ｌ状腺手４ｘ－１ ｝ ｛ ：，Ｓ Ｎ损伤 一 ：１
伤 的临 床 资料 结 果 ｓ 外＿ 伤 １ Ｉ 芰损 ３例 、 支 合并 喉 返 神 经 （ Ｌ 损 伤 ３例 、Ｌ 外 Ｒ Ｎ） Ｓ Ｎ内 支 损 伤 ２例 ，Ｉ Ｓ Ｎ损 伤率 ０ ９ ． ％ 损 伤
原冈： 解剖变异 ； ≯大ｍ血时盲日钳夹 ； 肿瘤 Ｉ 嘲组织和神经粘连侵及； 领廓清时位于 Ｓ 和甲状腺 ｝动脉淋 巴结 ＝ 孑 Ｉ Ｎ旁
甲状 腺手术 喉上 神 经损伤 的原 因及 预防
王庆国 张 彬 李 舂峰 张 赫 。 陈李 民１ １６ ０ １０ ３ １０ ２ ３０ １
１ 吉林 省公主岭 市 中医院
公 主岭市
２ 吉林 省肿瘤 医院头颈 科 长春市
【 摘要 】 目的 分析｝状 腺术 中喉 Ｉ ｏ （ １ ） ｛ ｊ － ０ Ｓ Ｎ 损伤的原冈硬预防 方 法 总结我院 ２００例甲状 腺手术中 １ ￣经 ０ ８例并 发Ｓ Ｎ损 Ｌ
清 除 易 损 伤 ｓ Ｎ； 颈部 切 ｒ过 Ｉ ￣ 集 束结 扎 ； Ｓ Ｎ周 同组 织 的挫 伤 、 肿 ， 肿 迫 ， Ｌ 】 １ １ ， Ｌ 水 手术 连 均 可 造 成 Ｓ 麻痹 等 。￥ Ｎ Ｉ Ｌ 损 伤 的 预 防 ： 熟悉 Ｓ 削部 亏 行 ． 细 操 作 ； 与 Ｓ Ｎ粘 连 严 重 的病 例 ， Ｉ Ｎ解 走 仔 Ｌ 良性 病 变 可保 留 甲状 腺 极 及被 膜 ， 性 病 恶
甲状腺手术时喉返神经甲状旁腺损伤及其防治
2020/8/14
1. 病理分型
甲状腺疾病的病理分类与手术中喉返 神经损伤有明显的关系。 甲状腺恶性组织易于向周围组织浸润侵 犯，造成了手术难度增大；同时，手术 范围增大，也增加了喉返神经损伤机会。
2020/8/Biblioteka 42. 手术术式和次数2020/8/14
2020/8/14
右侧非返性 喉返神经
CA 颈总动脉 VN 迷走神经 NRLN 非返性喉返 神经 Cartilage 甲状软骨 Trachea 气管
4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1）
喉返神经与甲状腺下动脉之间并不存在某 一恒定的位置关系。 它们之间的关系有以下5种类型：
❖ 喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方 ❖ 喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间 ❖ 喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方
越靠头侧分支的机会越多 ❖60 %分布在甲状腺下极平面以上 ，与之距
离10.1±7.2mm。 ❖ 8%在甲状腺下极平面 ❖2 %在其平面以下与之距离8.6±5.5mm
2020/8/14
3. 喉返神经的变异
非折返性喉返部神经（nonreccurrent laryngeal nerve）
❖ 不常见，但却非常重要的变异，发生率为 0.39%-0.79%.
2020/8/14
一. 喉返神经临床解剖
❖喉返神经的行程 ❖喉返神经的分支及变异
喉返神经的分支 非折返性喉返神经
❖喉返神经与甲状腺下动脉的关系
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
甲状腺手术中的喉返神经保护
北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科
钟琦
喉神经保护的重要性
•喉神经： 喉返神经、喉上神经外侧支
•喉神经损伤是甲状腺手术常见并发症： 呼吸、吞咽、发音障碍
✓初次手术： 喉返神经损伤率约为0.5～3%
✓再次手术： 喉返神经损伤率高达3～10%
喉神经解剖
手术中神经未能正确辨认而易损伤
位者，或可疑为非返性喉返神经者； • 已存在单侧喉返神经麻痹，对侧甲状腺需行手术者
术中喉返神经监测目前国外较普遍地使 用（40-50%）；国内仅少数医院应用
喉返神经监测示意图
记录
刺激
气管 插管
记录电极
患者
参考电极
神经刺激探针
监测仪 连接装置
神经监测仪
神经监测 硬件
C2 术中神经监护仪
C2术中神经监护仪可支 持多达8通道。它具有 节省空间、可携带及方 便易用等特点。同时C2 术中神经监护仪既价格 合理又安全可靠。
• 喉返神经与甲状腺下动脉
分支交叉处至甲状软骨下
易 损
角(神经入喉处)的区域为喉
伤 部
返神经最易受损的部位。 位
1. 从甲状腺下动脉总干深面通过（58.7%） 2. 从甲状腺下动脉分叉深面通过（16.4%） 3. 从甲状腺下动脉总干浅面通过（10.4%） 4. 从甲状腺下动脉分叉浅面通过（1.5%） 5. 从甲状 腺下动脉分叉中通过 （11.9%）
参考电极SDN Electrode Ground
EMG Electrode Mini Box
记录电极 SDN Electrode pair
单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
一次性单极刺激电极
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甲状腺手术引起喉返神经损伤的原因与预防
发表时间：2014-08-13T16:38:06.717Z 来源：《医药前沿》2014年第17期供稿作者：米娜娃尔亚合普
[导读] 甲状腺与喉返神经关系密切，甲状腺手术易导致喉返神经损伤。
米娜娃尔亚合普
(新疆喀什地区巴楚县人民医院新疆巴楚 843800)
【摘要】目的分析手术治疗甲状腺疾病致喉返神经损伤的原因，探讨预防方法。
方法对2005年1月至2011年4月在我院接受手术治疗的70例甲状腺疾病引起喉返神经损伤的资料进行回顾性分析。
结果 70例患者中4例发生喉返神经损伤，占5.7%。
4例均表现为术后声音嘶哑，其中3例术后1个月内声音恢复，1例随访6个月，仍有声音嘶哑。
在11例恶性病变有2例生喉返神经损伤，发生率17.4%，其中1例6个月后声音仍未恢复；59例良性病变有2例发生喉返神经损伤，发生率3.4%，2例均为一过性损伤，恶性病变手术引起喉返神经损伤率显著高于良性病变的发生率。
在39例病变位于甲状腺背侧的有3例发生喉返神经损伤，发生率7.7%，10例病变巨大、位于甲状腺下极的有1例发生喉返神经损伤，发生率9.5%，21例病变位于甲状腺前部的未发生喉返神经损伤。
15例术中暴露喉返神经的损伤2例，损伤率10.0%，55例未暴露喉返神经的损伤1例，损伤率1.8%。
结论甲状腺手术引起的多数喉返神经损伤为一过性损伤，于术后1个月内恢复，少数为永久性损伤。
甲状腺恶性病变可侵犯喉返神经，手术中为达到肿瘤的彻底根治目的，有可能导致永久性喉返神经损伤。
喉返神经损伤的发生与甲状腺病变位置关系密切，对甲状腺病变位于后、下部进行手术时易引起后返神经损伤，特别是当甲状腺病变邻近喉返神经，手术中需要暴露喉返神经时，一定要轻柔操作，可靠止血，术野清楚，先处理甲状腺上极病变，暴露喉返神经上极，再逐渐处理甲状腺中、下部位的病变，预防喉返神经的损伤。
【关键词】喉返神经损伤甲状腺手术治疗
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）17-0045-02 甲状腺与喉返神经关系密切，甲状腺手术易导致喉返神经损伤。
喉返神经损伤的后果比较严重，可致患者声音嘶哑，严重者可致失声、呼吸困难甚至窒息。
分析甲状腺手术中引起喉返
神经损伤的原因及探讨预防术中喉返神经损伤的方法，有助于提高甲状腺手术的成功率，改善患者术后的生活质量。
本文就我院2005年 1 月至 2011年 4 月手术治疗 70 例甲状腺病变患者的临床资料进行回顾性分析，对甲状腺病变手术时引起喉返神经损伤的原因进行分析，并提出预防方法，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组共70例，其中男18例，女52例。
年龄平均 43.5(16～75)岁。
良性病变59例，其中结节性甲状腺肿28例，甲状腺腺瘤24例，甲状腺功能亢进7例。
恶性病变11例。
术中暴露喉返神经 15例，未暴露喉返神经55例。
全组病例术前均行纤维喉镜检查，声带正常，无麻痹。
1.2 手术方法如病变直径小于2cm，病理证实为良性病变，病变位于甲状腺前部，可采用局部甲状腺组织切除术，手术不暴露喉返神经；如病变直径大于2cm，或病理证实为恶性病变，或者病变位于甲状腺后外侧，通常采用腺叶切除术或肿瘤根治术，手术中常规暴露喉返神经。
具体手术方法：术中依次解剖，结扎甲状腺中静脉及甲状腺上动脉，游离甲状腺上极和外侧组织，并向下方和内侧牵拉，由浅至深，逐层解剖至气管食管沟和环甲三角，暴露喉返神经并注意保护，沿肿瘤外侧向下逐步解剖至甲状腺下极。
1.3 术中、术后损伤判断及观察标准喉返神经损伤以术中、术后出现声音嘶哑，失音，严重者出现呼吸困难，甚至窒息，并经纤维喉镜检查见声带麻痹为判断损伤的标准。
2 结果
70例患者中4例发生喉返神经损伤，占5.7%。
4例均表现为术后声音嘶哑，其中3例术后1个月内声音恢复，1例随访3个月，仍有声音嘶哑。
11例恶性病变有24例发生喉返神经损伤，发生率17.4%，其中1例为永久性损伤，59例良性病变有2例发生喉返神经损伤，发生率3.4%，2例均为一过性损伤。
甲状腺恶性病变手术喉返神经损伤率显著高于良性病变手术后的发生率。
在39例病变位于甲状腺背侧的有3例发生喉返神经伤，发生率7.7%，10例病变巨大、位于甲状腺下极的有1例发生喉返神经损伤，发生率9.5%，21例病变位于甲状腺前部的未发生喉返神经损伤。
15例术中暴露喉返神经的损伤2例，损伤率10.0%，55例未暴露喉返神经的损伤1例，损伤率1.8%，暴露喉返神经手术的损伤率显著高于未暴露者。
3 讨论
3.1 甲状腺手术损伤喉返神经的原因解剖学原因：喉返神经和甲状腺的关系密切，甲状腺手术容易引起喉返神经损伤。
喉返神经与甲状腺下动脉的关系复杂，约50%神经位于动脉后面，约20%神经位于动脉前面，约30%神经或其分支在动脉分支间交叉走行。
左侧喉返神经自迷走神经发出后，勾绕主动脉弓上行，距正中平面较近，行程长，位置较深，多在气管食管间沟内走行。
右侧喉返神经勾绕锁骨下动脉斜向上行，离正中平面较远，与左侧相比位置较浅。
右侧喉返神经走行于气管食管间沟内相对较少，二者的关系不如左侧的密切[1]。
喉返神经经甲状腺下极附近上行时，与甲状腺外侧韧带关系密切。
喉返神经多从环甲关节后方入喉，一般距甲状软骨下角最突出点8mm～
10mm。
神经为白色，条索状，有光泽，有1～2支细小的营养血管。
有7%～10%的患者[2]，其喉返神经有一段通过甲状腺实质。
因此，术者应熟悉喉返神经的解剖。
病变性质：如甲状腺恶性病变侵犯喉返神经，手术中损伤喉返神经的可能性较大，并有可能造成永久性损伤；另一方面，对甲状腺恶性肿瘤，手术中为达到肿瘤的彻底根治目的，手术范围比较大，喉返神经游离较多，也增加损伤的机会。
本组中11例甲状腺恶性病变患者手术后有2例出现喉返神经损伤，发生率17.4%，发生率显著高于良性病变组(2.7%)。
其中１例患者术前已经出现轻度声嘶症状，术中见肿瘤外侵，侵犯喉返神经，切除肿瘤时同时切除部分喉返神经，术后出现重度声音嘶哑、失音，未出现呼吸困难、窒息等更严重的并发症。
病变部位：位于甲状腺背侧及甲状腺下极的甲状腺病变位置较深，通常病变较大时患者才就诊，又由于病变距喉返神经较近，手术操部位与喉返神经部位关系密切，易造成喉返神经损伤。
暴露喉返神经：甲状腺手术中是否常规解剖暴露喉返神经以保护其免受损伤目前尚存争议。
有学者认为暴露喉返神经可在直视下操作，可使其免受永久性损伤，反对者认为喉返神经变异较多[3]，在分离暴露神经的过程中有增加损伤机会的可能。
笔者的经验是肿瘤直径小于2cm的甲状腺良性病变手术时，不刻意去解剖、暴露喉返神经，避免因暴露造成的损伤；对于甲状腺病变巨大，甲状腺癌等恶性疾病，施行腺叶切除或肿瘤根治术时，暴露喉返神经有助于直视下对肿瘤的
游离和喉返神经的保护。
3.2 喉返神经损伤的预防措施对于甲状腺病变的具体甲状腺下动脉之间关系变异较大，喉返神经上极在环甲关节后方入喉处相对固定，手术时容易寻找确定；②对于良性病变中一般不刻意暴露喉返神经，因为此种操作，本身就可对喉返神经造成一定损伤，手术中尽量避开喉返神经可能走行的部位，避免不必要的强力牵拉挤压；并根据喉返神经在颈部的解剖特点，在游离甲状腺上下极时，紧贴甲状腺被膜钳夹切断，处理下动脉分支时在其入腺体处结扎切断，缝合腺体或缝扎止血时，不要缝合过深，尤其是不超过腺体的背侧面；③术中尽量防止大出血。
为了防止血管滑脱造成的大出血，术中我们通常先充分游离拟要结扎的血管，结扎后再切断、缝扎。
若发生血管滑脱出血，不应盲目钳夹、结扎或缝扎，应先压迫出血点，吸净周围积血，看清出血点后直视下确切止血。
④术中清醒患者在解剖甲状腺背面时，反复检听患者的发音，若术中发现患者声音嘶哑等症状应回顾、检查手术操作，甚至解剖喉返神经，发现喉返神经损伤应行端端吻合术。
⑤对于行甲状腺腺叶切除术或甲状腺的恶性肿瘤行肿瘤根治术时，应常规暴露喉返神经。
尤其是在行根治性淋巴结清扫术时，要充分解剖喉返神经，一方面有助于恶性肿瘤的彻底根治，同时也可防止喉返神经损伤。
参考文献
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[2]王庆兆，魏韬哲.现代甲状腺外科学[M].郑州：河南医科大学出版社.19 97，4～5.
[3]王溦，刘东峰，张建勋，等.完全囊外甲状腺切除术的术式探讨[J].中华普通外科杂志，2004，19(4)：211～213.。