腹主动脉瘤介入手术期流程及质控要点
腹部肿瘤患者的介入护理
腹部肿瘤患者的介入护理(1)改善营养状况：应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的低脂少渣饮食，必要时给予输血、输白蛋白等改善营养状况；对有黄疸者静脉补充维生素；合并高血糖或低血糖者应予纠正。
(2)疼痛护理：对于疼痛剧烈的胰腺癌、肝癌病人应给予有效的止痛剂，常用药物有路盖克、美施康定、多瑞吉贴剂、度冷丁等，并教会病人应用各种非药物止痛方法。
(3)术前准备；除完成术前常规护理准备外，协助完成各项辅助检查如B超、CT、出凝血试验、肝肾功能等；应于术前2天训练病人床上排便，以防术后不习惯床上排便引起尿潴留；术前1～2天进易消化的软食，以防术后便秘时用力排便导致穿刺部位出血，术前4～6小时禁食，不绝对禁饮；根据病情应用抗生素控制或预防感染；进导管室前排空大小便。
2术后护理(1)术后常规护理1)观察生命体征：接待并安置病人，向术者了解病人术中情况。
术后4～6小时内每小时测血压、脉搏、呼吸一次，并注意观察神志、精神状态及其他病情变化，发现异常及时报告医生。
2)体位与休息：为防止穿刺动脉出血，患者需绝对卧床24小时，穿刺侧肢体平伸制动12小时，12小时后可在床上轻微活动，24小时后可下床活动，但避免下蹲、增加腹压的动作。
肢体制动期间，为减轻病人的不适，指导病人在床上翻身，方法是：病人用手压迫穿刺部位，向健侧转动体位，避免屈膝、屈髋、剧咳、打喷嚏动作，以免腹压增高致穿刺处出血。
3)穿刺肢体护理：穿刺处绷带加压包扎24小时或砂袋压迫6小时，观察穿刺部位有无渗血、出血，有无血肿形成。
如有出血应立即用双手压迫，并通知医生进行处理。
观察穿刺侧肢体远端血液循环情况，经常触摸穿刺肢体的足背动脉、皮肤温度，双足同时触摸，以便对照；观察皮肤颜色，检查肌力的变化；询问病人有无疼痛及感觉异常，如有异常应警惕动脉血栓形成或动脉栓塞的发生，及时报告医生，分析原因进行处理。
(2)并发症的观察与护理1)化疗栓塞后综合征：是经导管动脉栓塞术(TAE)治疗后常见的并发症。
腹主动脉瘤腔内治疗临床路径
腹主动脉瘤腔内治疗临床路径腹主动脉瘤腔内治疗临床路径（2016年版）一、腹主动脉瘤腔内治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为腹主动脉瘤（ICD-10：I83），行腔内手术治疗(ICD-9-CM-3：38.59)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.明显的临床症状：腹部搏动感、腹痛、腹胀、轻度不适等。
2.典型体征：脐周或中上腹部搏动性肿块。
3.CTA、MRI或主动脉造影等检查明确。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
具有腹主动脉瘤腔内修复治疗指征。
（四）标准住院日≤ 16天（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I83 腹主动脉瘤。
拟行手术符合ICD-9-CM-3：38.59；2.有适应证，无禁忌证3.心功能≤III级4.主动脉解剖条件适合腔内修复治疗5.患者选择腔内修复治疗6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（评估）不超过6天。
1.必须完成的检查项目：（1）血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查；（2）胸片、腹主动脉CTA、心电图。
2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）超声心动图、肺功能检查、主动脉造影等；（2）有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
（八）手术日：不超过入院后6天。
1.麻醉方式：腹主动脉瘤腔内治疗麻醉常规。
2.手术植入物：主动脉覆膜支架血管。
3.术中用药：心脏主动脉外科、麻醉常规用药。
4.输血及血液制品：视术中病情需要决定。
（九）术后住院恢复≤10天。
动脉瘤病人介入手术配合流程
接到急诊电话先开机（DSA机器和3D工作站），做好术前准备
待病人入室，将病人安全移上检床（做好适当的固定），建立左上肢静脉通道,连接心电监护
在登记工作站登记病人的信息
打开无菌包和常规一次性耗材（6F鞘）
连接两组输液器，充好加压袋，抽吸造影剂并排气
竖立好防护挡板，医生进行各供脑血管造影检查
需要进行治疗操作时通知麻醉师，台上另需两个三通，一个Y阀和两个输液器，烧水（导丝塑形）
遵医嘱静脉使用肝素、尼莫地平注射剂和替罗非班注射剂
术中注意观察造影剂和加压袋内液体的量，及时补充和更换
腹主动脉瘤的治疗方法
腹主动脉瘤的治疗方法
腹主动脉瘤的治疗方法主要包括以下几种：
1.手术治疗：对于较大或快速增长的腹主动脉瘤，手术切除是最常用的治疗方法。
手术可以采用开腹手术或经血管介入手术（EVAR）两种方式进行。
开腹手术是通过在腹部进行切口，直接切除主动脉瘤，并替换为人工血管。
EVAR是通过导管插入血管，将支架和人工血管置入腹主动脉内，修复和支撑动脉壁，从而防止主动脉瘤破裂。
2.药物治疗：对于无手术指征或手术风险较高的患者，药物治疗可以用于控制动脉瘤的增长速度和预防破裂。
常用的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂等。
3.介入治疗：介入治疗可用于修复已经破裂的腹主动脉瘤，常见的介入方法是通过导管插入血管，置入支架和人工血管以修复动脉破裂，并加强动脉壁的支撑。
4.监测观察：对于较小、增长缓慢且无症状的腹主动脉瘤，可以选择监测观察，定期进行影像学检查以了解动脉瘤的大小和增长情况，以便根据监测结果决定是否需要手术治疗。
总之，对于腹主动脉瘤的治疗，应根据患者的具体情况综合评估，权衡手术风险和益处，选择最适合的治疗方案。
及早发现和治疗腹主动脉瘤可以有效预防主动
脉瘤破裂和危及生命的后果。
胸腹主动脉瘤介入治疗
（4）评估、选择合适的支架
（5）移植物的置入：经股动脉导管送入超硬导丝至升主动脉，将携载人工血管-支架复合体输送器沿超硬导丝置入
（6）再次行胸主动脉造影，检查动脉瘤是否隔绝，如仍有对比剂渗漏，可行球囊扩张
胸腹主动脉瘤介入治疗
1、麻醉及手术体位
（1）麻醉方式：手术在DSA室进行，病人采用腰麻方式
（2）手术体位：采用平卧位，双下肢分开并外展
2、常用器材、物品及药品
（1）造影手术包
（2）动脉瘤腔内隔绝术的常用材料及药品：
器材数量器材数量
穿刺针1根
高压连接管2根
5F刻度猪尾巴导管1根
0.035in泥鳅导丝150cm1根
乳突拉钩2把
持针器3把
无损伤血管阻断钳2把
蚊钳8把
分离钳2把
甲状腺拉钩2把
三角刀柄1个
中弯钳4把
组织剪刀1把
血管镊4把
刀片1个
缝针1个
电极板片1张
电刀头1个
电刀1台
缝线3－0 1根
缝线4－0 1根
慕斯线若干
吸引管1根
吸引管头1根
血管缝线若干
4、手术步骤及护理配合
手术步骤护理配合
（1）病人入室，腰麻
（2）消毒铺单野皮肤
5F单弯导管1根
0.035in超硬导丝260cm1根
球囊导管若干
直管型移植物若干
肝素注射液2支
对比剂200~300ml
输液用品1套
导尿包1套
10ml注射器2支
20ml注射器2支
常规手术包1个
手套4副
中敷贴2张
介入诊疗操作工作流程和要求
介入诊疗操作工作流程和要求一、术前准备（一）手术适应症的选择：严格掌握手术适应症及禁忌症，选择科学的治疗方案。
对伴有全身严重疾病（如严重的冠心病，严重的肝肾疾病和血液疾病、近期发生脑中风等）患者拟行动脉支架置入术时要特别慎重。
凡预期效果不佳，风险性大者均应组织相关介入专业医生集体会诊后确定，必要时报医务部（院区业务部、市北院区管理部）或业务部审批，其他适应症、禁忌症遵照诊疗规范执行。
（二）术前检查：除急诊手术外，择期患者均应完善各项检查。
必查项目有心电图，血、尿常规及出、凝血常规、肝炎病毒学指标及相关病变部位的影像学检查等资料。
（三）术前用药：应针对存在的合并症和身体异常指标充分进行术前准备，如降血压，降糖，降血脂，停止和或应用抗血小板凝集等药物，对症处理等。
（四）术前讨论与术前小结：所有介入治疗方案必须进行术前讨论，手术难度大、风险高的病例应请相关专业的介入操作医师参加，必要时应组织全院会诊并报医务部（院区业务部、市北院区管理部）。
讨论应对患者相关检查和血管造影所见及拟实施的介入治疗方案，对术中术后各种并发症的风险进行评估，并提出具体防范措施。
要根据患者病情、经济承受能力等因素综合判断，选择最佳治疗方案，因病施治，合理治疗。
病历讨论实行三级医师负责制，最终由科主任或主持人决定是否进行介入治疗及手术方案，讨论结束后及时做好记录。
（五）加强科室间协作。
凡拟请其它科室协助实施介入诊疗操作，必须由主治医师职称或以上的人员签署会诊单并提前送达受邀科室，被邀科室应安排专人负责会诊（不超过24 小时完成），并根据患者的病情和会诊单的要求予以安排。
预计风险很大的手术应提前和心外科、ICU、麻醉等科室沟通好，以便随时取得支援。
（六）术前谈话与知情同意书的签署：主管医师应对手术的基本情况向患者或代理人预先进行沟通谈话，经过会诊确定手术后，由手术医师亲自谈话。
预计风险较大的治疗性介入手术应由手术者和科主任共同向患者全体家属交待手术的目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施和相关费用等。
腹主动脉瘤之介入治疗说课讲解66页PPT
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
D
腹主动脉瘤之介入治疗说课讲解
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
•
7、心急吃不了热汤圆。
•
8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
•
9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
•
10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
腹主动脉瘤的治疗方法及治疗原则
专业的血管病医疗服务平台 /治疗方法：
肾上型腹主动脉瘤治疗：主要行开腹动脉瘤切除及人工血管置换术，以及相关动脉如肾动脉、肠系膜上动脉，腹腔动脉，腰动脉等重要动脉重建。
肾下型腹主动脉瘤治疗有二种：
一、开腹行动脉瘤切除及人工血管置换术。
二、腔内腹主动脉瘤修复。
治疗原则：
当瘤体直径≥5cm由于破裂机会高，应尽早手术或介入治疗;当瘤体直径<5cm 时，手术、腔内介入治疗或严格超声复查及门诊随访。
一旦发现瘤体迅速增大或病人出现剧痛或疼痛突然加重，应及早手术或腔内介入治疗。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
腹主动脉瘤围手术期质控要点：一、适应证（1）腹主动脉瘤的直径大于或等于5.5cm者。
（2）随访过程中其直径每年增加超过1cm者。
（3）有症状的腹主动脉瘤。
(4)动脉瘤直径4.5-5.5cm者，患者及家属意愿强烈，可行腔内治疗。
二、相对禁忌证：近端瘤颈直径>28mm；瘤颈长度<15m m；瘤颈角度>60°；瘤颈呈圆锥形(瘤颈近远端直径差>4mm)；腹主动脉分叉处直径<18m m；髂动脉直径<7mm；髂动脉严重扭曲或双侧髂动脉瘤等。
三、禁忌症1.腹主动脉瘤的位置或形态不适于腔内隔绝手术者，如范围广泛的胸腹主动脉瘤或近端瘤颈＜1.5cm因而无法固定移植物者。
但近年已开发出近端带有裸支架的移植物，近肾腹主动脉瘤已经不是绝对禁忌证。
2.导入通路病变使手术难以完成者，如双侧髂动脉严重狭窄扭曲以至导丝、导管不能通过。
3.有严重伴发病，如严重心肌供血不足、心律失常、难以纠正的心力衰竭，严重肾功能障碍，严重凝血功能障碍等。
4.并存恶性肿瘤或其他严重疾病，预期寿命不超过1年者。
5.穿刺部位局部感染及高热者。
6.1个月之内的大面积脑血管意外或消化道大出血的患者。
7.造影剂过敏的患者。
四、术前准备事项：1. 基本完善项目术前需患者及其家属签署《动脉瘤腔内隔绝术手术知情同意书》。
2. 必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、甲状腺功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）检测；（3）12导联心电图、胸片、彩超（心脏、腹部、颈动脉及双下肢血管）检查；（4）动态心电图、动态血压检查（如近期已查，可不再重复检查）；3. 特殊检查项目：（1）主动脉CTA评估血管条件。
（2）头颅 CT 检查：近期（1月内）有出血性或缺血性脑卒中病史的患者，同时伴有头晕等神经系统症状患者。
五、术期用药选择：1．根据基础疾病（高血压、糖尿病、高血脂等）情况对症治疗。
2．控制心室率100-120/60-80mmHg，控制心室率60-70次/分3. 术前 30 分钟内如需要使用预防性抗菌药物，应参照《抗菌药物临床应用指导原则》。
4.认真做好穿刺、置管部位的皮肤准备。
六、手术详细步骤：1.选择髂动脉通畅的一侧，在腹股沟韧带下沿股动脉走行以Seldinger法穿刺股动脉，导入5F导管鞘，全身肝素化。
2.经导鞘送入导丝至腹主动脉，沿导丝送入猪尾巴导管到第12胸椎水平，撤出导丝，行主动脉造影。
3.在监视屏上做相应标记后，准确测量瘤颈和瘤体的长度和直径、髂总动脉直径、肾动脉开口至髂内动脉开口的距离，并与术前螺旋CT和磁共振动脉造影结果对照，据此选择适当口径和长度的移植物。
4.穿刺对侧股动脉，植入6F动脉鞘，双侧股动脉预埋血管缝合器缝线。
5.插入超强导丝后退出造影导管，沿导丝导入标记导管至腹主动脉。
当移植物上缘到达肾动脉开口水平释放移植物的前端（2节），再次造影证实移植物前端与肾动脉开口位置，逐渐释放支架，直至短臂弹出。
6.保持固定移植物输送杆，经对侧股动脉送入泥鳅导丝经短臂开口至升主动脉，送入标记导管至支架内，退出导丝造影证实标记导管位于支架内并测量接腿支架长度，经标记导管送入超硬导丝至升主动脉，退出标记导管，经对侧股动脉送入移植物至短臂内，准确定位后，释放该单支，使其自动张开，与移植物短臂妥善连接连接部分至少要重叠一节支架的长度，远段固定于髂动脉血管壁上。
7.释放对侧主体，再次做腹主动脉造影，观察移植物和肾动脉、髂动脉是否通畅，移植物有无扭曲、异位，近端和远端有无内漏，必要时球囊扩张。
8.证实瘤体已被完全隔绝后，退出标记导管，双侧股动脉缝合止血，加压包扎后返病房七、术中注意要点1.近肾（瘤颈长度＜1.5cm）腹主动脉瘤不能使用普通移植物，应使用近端带裸支架、即近端1.5～2.0cm一段支架外没有人造血管覆盖的移植物。
这种支架可以固定在肾动脉开口部位或开口以上的动脉壁上而不会阻断肾动脉的血流。
2.导入动脉狭窄者，可先行球囊扩张，再插入导丝和导管。
如不能成功扩张，需通过辅助手术经腹膜外途径显露髂总动脉，直接插入导丝和导管。
3.在释放近端移植物过程中，要注意监测肾动脉通畅情况，避免误闭肾动脉。
如误闭不幸发生，应尽量采取补救措施，例如将充张适当的球囊保留于原位，藉助血流冲击带动球囊和移植物一同下移，直到肾动脉开口开放。
确实无法补救时，应紧急施行腹主动脉-肾动脉旁路术。
4.放置分叉形移植物时，要掌握好移植物的三维位置，谨防移植物短臂在转向状态下被释放。
一旦发生短臂位置错误，可试行将导丝导入短臂以帮助其与随后导入的单支人造血管对接，若原导丝无法导入短臂，或虽然导入短臂但仍无法实现对接，则应放弃此种尝试，改从一侧肱动脉插入导丝，经移植物主体和短臂出口导入髂动脉，以两头持引导丝法完成与单支人造血管的对接。
5.两段移植物的对接，必须重叠一节支架（2cm）的长度，严防滑脱造成严重内漏。
一旦发生滑脱，应另选一段口径适宜的移植物，经原导丝导入，将滑脱的两端对接起来。
若无法按原导丝导入，可经两头持引导丝导入。
6.扩张移植物远侧端时，应掌握好力度，防止造成动脉破裂。
一旦发生破裂，可立即用球囊阻断破裂部位，暂时控制出血，同时准备一段口径适宜的移植物，导入至适当部位，将破裂处封闭隔绝。
八、术后处理腹主动脉瘤腔内隔绝术术后做如下处理：1.严密监护24h。
2.注意观察有无内出血征象以及下肢血供（足背动脉搏动）情况。
3.一般无需继续抗凝。
4.术后可以进食，次日可以下床活动。
九、并发症1.内漏发生率约7%～20%。
持续存在的内瘘可导致腔内隔绝术失败，瘤体继续扩大甚至破裂。
发生内漏的主要原因包括：①适应证选择不当（瘤颈血管壁斑块钙化，瘤颈严重扭曲，动脉瘤壁大量斑块使移植物变形等）；②移植物类型选择不当；③移植物口径和长度不适当；④未曾处理仍保持通畅的腰动脉和肠系膜下动脉。
继发性内漏可以通过手术结束前腹主动脉造影发现；延迟性内漏的诊断则有赖于定期的严密随诊。
近端内漏后果最为严重，应在手术中即时解决。
可用球囊在瘤颈部做适当扩张，或添加一段套管，一般可以奏效。
如仍有大量内漏，应果断施行传统手术，以免发生破裂。
远端附着点内漏大多由移植物与动脉口径不匹配造成，延长一段移植物通常有效，但应避免同时隔绝双侧髂内动脉。
2.肾动脉闭塞肾动脉闭塞大多在释放移植物后立刻发生。
原因是定位不准确或操作失误，致使带膜支架覆盖了肾动脉开口。
少数病人发生手术后延迟性肾动脉闭塞，可能与移植物裸支架超肾动脉固定对肾动脉血流动力学产生干扰有关。
肾动脉闭塞会导致肾功能减退和高血压，但若肾梗死面积不很大，肾功能有逆转可能，高血压也可用药物控制。
如果肾动脉完全闭塞，需行腹主动脉-肾动脉旁路手术。
3.腹主动脉瘤腔内隔绝术后综合征有些病人手术后出现不明原因的发热，一般不超过38.5℃，红细胞、白细胞和血小板计数下降，一过性C-反应蛋白升高，但无感染证据，故笼统称之为“术后综合征”。
发生机制尚不清楚，可能与瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物的异物反应、移植物对血细胞的机械性破坏等因素有关。
对症治疗可用非甾体类镇痛药（如吲哚美辛）和肾上腺糖皮质激素，一般可以奏效。
4.缺血性结肠炎多发生于乙状结肠，主要原因是肠系膜下动脉封堵后乙状结肠侧支循环供血不足。
因此，两侧髂内动脉不宜同时隔绝或栓塞，至少保留一侧通畅。
即时发生乙状结肠缺血病死率甚高（＞50%），但很少见。
在腔内隔绝术后，多数缺血是由逐渐发生的髂内动脉闭塞引起，病情呈渐进性，从出现症状到发生肠坏死有一个过程。
早期发现、早期治疗十分重要。
主要症状是腹痛，结肠镜检查发现肠黏膜苍白、水肿或散在出血点便可确诊。
使用血管扩张剂和降低血液黏稠度、疏通微循环的药物，促使侧支循环尽快建立是主要治疗措施，效果尚好。
若发生肠坏死，只能手术切除。
5.截瘫截瘫为腔内修复术严重并发症，发生率为3.6%-12%，目前缺乏特效治疗方法，注意预防及治疗方法有：脑脊液引流、控制血压、糖皮质类固醇、低温及物理治疗。
6.穿刺并发症防治（1）穿刺股动脉时勿太靠近腹股沟韧带。
（2）对应血管扭曲可使用抗折长鞘或者可调弯鞘。
（3）穿刺出现血肿或者假性动脉瘤需充分压迫止血，必要时外科切开缝合。
7.造影剂肾病预防: ①.对高危患者应严格掌握造影的适应证:尽量减少或避免使用造影剂，必须行造影检查者，应保证充分足够血容量，避免使用肾毒性药物，积极预防造影剂相关的肾损害。
②.水化:造影前的充分水化和纠正血容量不足，可减轻造影剂的肾毒性，对于高危患者，特别是已有慢性肾功能不全、糖尿病或多发性骨髓瘤者尤其重要。
③.调整治疗用药：造影术前24～48h应停用非类固醇消炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及其他潜在肾毒性药物，改用钙通道阻滞剂控制血压，可对抗造影剂的缩血管作用。
糖尿病患者应停用二甲双胍。
④.选用等渗性造影剂：已有肾功能损害(SCr> 1 40 μmol／L)的患者应尽量使用非离子型、低渗或等渗造影剂，并尽量减少造影剂用量而。
肾功能正常者，使用新型的非离子型造影剂并不能降低肾损害的发生率及程度。
⑤. N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)：可促进NO合成，舒张血管，通过减轻直接氧化应激损伤和改善肾血流动力学状态来减轻造影剂的肾毒性。
⑥. 前列地尔注射液:以脂微球为药物载体，具有易于分布到受损血管部位的靶向特性，从而发挥扩张血管、抑制血小板聚集的作用，国内外专家共识明确指出：凯时（前列地尔商品名）能积极预防造影剂肾病，改善造影后患者肾功能。