2021窦性心率减速力(全文)

2021窦性心率减速力（全文）
窦性心率减速力（DC）是近年来动态心电图研究中最引人注目的进展之一。

通过24小时心率的的整体趋向性分析和减速能力的测定而评估受检者迷走神经张力高低，进而筛选和预警心脏性猝死高危患者的一种新的无创心电技术[1]。

最早是由德国慕尼黑心脏中心的Georg Schmidt和Bauer A于2006年提出[2]；其后在2012年，Georg Schmidt在心率减速力测定的基础上，又提出了“连续心率减速力（DRs）”的无创心电检测技术，同样可用于心肌梗死后猝死高危患者的预警与危险分层[3]。

目前，多家动态心电图分析系统将采集的心动周期数据进行数据处理，得出心率减速力的具体数值。

此种检测手段因简便易行、精确度高、稳定性高，得到了临床的广泛应用。

一、定义与机制
DC是通过位相整序信号平均技术（PRSA）测定心率减速能力，并定量评估受检者迷走神经张力高低的一项新技术，其检测结果是从混杂着非固定性信号、噪音和人工伪差的复杂时间系列信号中提取周期性心电信号而获取的，真实地反映了自主神经对受检者心动周期的调节作用。

在生理条件下，心脏受交感和迷走神经共同支配，二者分别从相反的方向调节心脏：交感神经是心脏的加速神经，其兴奋性增加时心率加快，心率加速力（AC）增强。

迷走神经是心脏的减速神经，其兴奋性增加时心率减慢，
DC增强，提示迷走神经对人体的保护性作用增强，受检者发生猝死的危险性降低；相反，DC降低时提示迷走神经的兴奋性减低，其对人体的保护作用减弱，受检者发生猝死危险性增加。

DRs，是指动态心电图记录中连续出现RR间期逐跳延长的现象，即2－10个心动周期连续减慢，是迷走神经对窦性心率在短时间内的负向频率调节作用持续存在。

DRs是通过测定多个心动周期连续发生的减速力而定量评估受检者迷走神经张力高低，进而筛选猝死高危患者的一项无创心电检测技术。

DC与DRs相互补充，均有较强的预测心脏性猝死的能力。

二、指标危险分层
DC值的大小反映了迷走神经兴奋性的高低。

DC值越高猝死危险性就越低，反之，DC值越低猝死危险性就越高。

临床根据DC结果将受检者划分为低危（DC＞4.5ms）、中危（2.5ms＜DC＜4.5ms）和高危人群（DC＜2.5ms）[2]。

DRs是指心率减速现象连续发生的现象，DR1是指发生心率加速的心动周期仅有1个；DR2是指连续2个心动周期中发生心率加速现象；
DR4是指连续4个心动周期中发生心率减速现象；以此类推，DR10是指连续10个心动周期发生心率减速现象。

根据研究结果，将DR4≤0.05％定义为高风险界值；DR4正常，DR2≤5.4％为重风险界值；DR2、DR4正常，DR8≤0.005％为中风险界值；DR2、DR4和DR8均高于上述界值者为低风险[3]。

三、临床应用
（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）及心肌梗死
冠心病患者因心肌缺血、损伤，导致迷走神经的减速能力降低，引起心肌电的不稳定性，造成对心脏的保护作用减弱，加剧了心脏的缺血程度，致使患者处于恶性心律失常，甚至心脏性猝死的高发状态，自主神经系统受到不同程度的损伤[4]。

多项研究结果表明，较低的DC提示较高心肌梗死后死亡的风险[5－8]。

DC检测在预测梗死后猝死风险准确性方面优于风险预测指标的黄金标准（左心室射血分数、常规的HRV测量方法以及两者的结合[9]），故DC可以用来识别心肌梗死后猝死的高危患者。

还有研究表明，DC值与冠心病病情严重程度呈负相关。

心肌梗死后2周内的患者中，DRs分层与DC值相关[10]。

综上所述，DC能有效地对冠心病及心肌梗死患者进行危险分层，定量、单独测定迷走神经的张力大小，对急性心肌梗死患者猝死人群的筛选和预警有重要作用。

（二）心律失常
清醒的人和动物都以迷走神经的直接调节作用占优势。

发生恶性心律失常甚至心脏性猝死，尤其是无器质性心脏病患者，河大程度上都是迷走神经直接调节作用的减弱，而并非交感神经的直接作用增强，致使抑制副交感神经的作用减弱，反射性增强了交感神经的作用，使心率加快，增加了发生快速性心律失常的危险。

迷走神经对心脏的保护作用除了减慢传导、减慢心率外，还有这种心脏保护作用已被大量临床研究[11]证实。

有研究显示室性心律失常患者DC异常率增高，甚至高于心率变异等指标[12]。

高血压患者中，DC值随室性心律失常程度的加重而降低，DC与室性心律失常程度呈负相关[13]。

（三）慢性心力衰竭
慢性心力衰竭患者存在自主神经功能失衡的表现，使迷走神经对心脏的保护作用减弱，DC是心力衰竭患者的独立危险因素[2]。

还有研究显示，DC可随心功能的变化而变化[14]，故DC可作为评价心力衰竭患者心功能变化的新的检测手段。

DC的检测较传统的检测方法更稳定，在定性和分类方面都有明显优势。

使用DC加测的敏感性高，不仅表现在对LVEF≤30％的慢性心力衰竭患者死亡风险的预测上，而且对存在较高风险的LVEF＞30％的患者也有很高的预测能力，其对慢性心力衰竭患者全因死亡预警作用明显优于LVEF[15]，DC的定量检测能更细化地对危险进行分层，且能稳定可靠的做出正确预测[16]。

（四）高血压
高血压患者的自主神经功能损毁，DC值明显降低，提示迷走神经功能降低[17]，致猝死的风险增加[18]，可利用DC值对高血压患者进行危险分层，采取有效的治疗措施防止青少年高血压患者发生猝死[19]。

还有研究对高血压前期患者自主神经进行横断面研究，发现高血压的发生可能与神经功能的失调相关。

DC值可以作为定量评估高血压前期人群自主神经功能的指标，干预自主神经功能的高低，及早预防高血压的发生[20]。

（五）病毒性心肌炎
病毒性心肌炎患儿存在迷走神经功能的损伤，其DC值较正常儿童显著降低[21]。

（六）血管迷走性晕厥（VVS）
血管迷走性晕厥属于功能性心血管疾病，是最常见的晕厥原因之一[22,23]，通常由久站、体位变化、闷热环境等因素诱发，是由于脑灌注不足引起的一过性意识丧失，出现晕厥，同期伴有心率和（或）血压下降。

VVS属于自主神经介导的反射调节异常或自主神经功能障碍所致[24]。

异常活跃的迷走神经张力在VVS的发病机制起着有重要作用[25]。

有研究显示全天心率减速力同VVS晕厥发作呈正相关，证实了VVS患者存在迷走
神经功能障碍[26]。

不同血流动力学反应类型的VVS患者发生晕厥前，DC值显著下降，晕厥发生时，DC值显著增加，表明晕厥前出现迷走神经张力减弱，晕厥是出现迷走神经活化。

提示VVS的病理机制与血流动力学反应具体类型无关[27]。

（七）Ⅱ型糖尿病
有研究表明，2型糖尿病患者较正常人群，除心率变异性等指标显著降低外，DC也显著降低，心血管事件的发生率较非糖尿病患者增高，DC 可用于预测糖尿病患者心血管事件发生率并提出预警[28]。

还有研究表明，糖尿病患者DC值在猝死中危组、高危组的占有率明显高于正常对照组，表明2型糖尿病患者存在明显的自主神经功能受损，迷走神经张力减低。

通过评估糖尿病患者的心血管自主神经功能，可预测心血管事件发生的风险，早期识别易发生心血管恶性事件的高危人群，对指导糖尿病的治疗及预防并发症有着重要的意义[29]。

（八）妊娠期高血压及胎儿宫内生长受限
有研究发现，DC值与目前评估胎盘功能不全的一线超声波标记物（子宫动脉多普勒血流波动指数）相关联，通过DC可了解孕妇的自主心血管调节，进一步反映胎盘血管功能不全的严重程度[30]。

平均DC的改变可以反映胎儿自主神经功能变化，借以评估胎儿生理状态，以便区分正常胎儿和宫内生长受限胎儿[31]。

（九）其他疾病
有研究显示，服用抗精神分裂症药物的患者，其DC及心率变异指标明显低于正常人，据此可以识别药物所致心脏性猝死高危患者[32]。

还有研究显示，高原环境对DC值≤4.5ms的队员影响明显，为了防止发生严重高原病，应当避免让DC值≤4.5ms的队员进入高原环境[33]。

四、局限性
DC也存在一定的局限性，明显心律失常，房颤或频发室性期前收缩、房性期前收缩者，该检测技术受限；此外还有研究表明，DC值会受性别、年龄、周围环境、昼夜节律等因素的影响[14,34,35]，可能限制其对疾病的预测价值。

五、前景与展望
当前，心率震荡、心率变异及DC是检测心脏自主神经功能的主要方法。

心率震荡的检测要求有室性期前收缩这一前提，心率变异的测定结果易受外界环境、活动干扰等影响，而DC的检测结果则不受以上干扰。

DC是独立并定量测定迷走神经作用强度的一项新技术，其检查操作简单方便，可用于心脏自主神经功能多个方便的危险分层及预后评估。

这有助于尽早预防、发现、处理恶性心血管事件。