病历中各项记录的时间要求
住院病历书写要求
住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏；2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后，质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录：1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白；2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字；3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或3+天”，现病史中必须为“3+月或3+天”,不能写成“3月或3天”）；4、现病史：（1）主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追述共七项；（2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别；（3）一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重；（4）追述：对于慢性疾病（如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦包括在内；（5）与本次疾病虽无关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录；（6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便。
（7）月经史：对老年女性患者，月经史不详者，也要记录“月经史不详者”；（8）患者入院后24小时内应完成的检查结果：血、尿、大便常规、心电图；（9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断。
（10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史），病人“以×××病入院”，此句话中的疾病须是中医疾病名，比如“以颈痹症入院”。
新病历书写规范
手术记录
1.手术记录应当在术后24小时内完成。 2.手术记录由手术者或第一助手书写，但第一助手书写 的手术记录必须由手术者签名。 3.手术记录内容（1）包括患者姓名、性别、年龄、科 室、床号、住院号、手术日期、手术时间、术前诊断、 术中诊断、手术名称、手术医师及护士、麻醉方法以及 麻醉医师等基本项目及手术经过等。（2）如有体内植 入物应注明植入物的名称、型号、厂家，并把生产合格 证粘贴在手术记录上。（3）术毕敷料及器械的清点情 况；送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉 眼所见情况等。
新病历书写规范特点
1.符合现形法律规范的要求。
2.符合当前质量管理的要求。
3.符合客观减少工作量要求。
各种记录书写、修改的基本要求
时间要求：一般到时，急诊到分。抢救结束后6小 时内；首次病程录 8小时；入院录、手术记录、 院感调查表24小时；主治查房记录48小时；修改、 麻醉随访记录72小时，病情阶段小结1个月等等。 格式要求：首次病程录、术前小结、病例讨论记 录、出院记录等等。 书写修改要求（1）自我修改用蓝墨水笔加双横线； （2）上级医师修改用红墨水笔加双横线；并在 签名的右下角注明修改时间。（3）非执业医师 书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名 （4）上级医师有权力和义务修改下级执业医师 书写的各种记录。（5）原则上谁决定谁修改。
交（接）班记录
1.交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更，交 班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简 要总结的记录。 2.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班 记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。对入院 5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细 的病程记录，接班医师应在接班后24小时内书写较详 细的病程记录。 3.交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记 录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记 录”或“接班记录”字样。 4.交（接）班记录的内容包括患者姓名、性别、年龄、 入院日期、交班或接班日期、入院诊断、目前诊断、 主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、交班注意事 项或接班诊疗计划、医师签名等。
病历书写规范
5.患者入院不足24小时出院的应记录24小时 入出院记录（此记录可代替住院病历及出院 小结，但不包括首程及病程记录），病志上 要有患者或家属签字。 6.患者入院24小时内死亡的要记录24小时入 院死亡记录（此记录不能代替死亡讨论）。 7.首次病程应包括病例特点、诊断、诊断依 据及鉴别诊断和诊疗计划。 8.辅助检查要有报告日期，其结果及临床意 义在记录中要有分析讨论意见，及所采取的 诊疗措施及医嘱更改理由。
第三章住院病历书写要求
1.首次病程记录应在入院后8小时内完成。住院病 历应在24小时内完成。 2.既往史中应包括输血史、药物过敏史等。 3.三史中不得用“无参考价值、无特殊记载”等省 略语。 4.确定诊断即入院诊断，是指上级医师第一次查房 时确定的诊断表述，确诊日期是上级医师第一次 查房的日期，确诊医师是查房的上级医师。确定 诊断必须与查房记录一致，找到依据。
交接班记录及转科记录
1.应在24小时内完成 24小时内完成。 2.急会诊应在申请单左上角用红笔标明“急” 字，要求30分钟内到场。 3.紧急会诊电话通知，会诊医师应立即到场。 4.会诊单由经治医师书写，主治医师审签。
病程记录中的其它要求
1.术前交代及病情危重患者抢救时应由参 加手术的或参加抢救的最高医生交代病情。 2.术后记录应由手术者或第一助手书写， 术后立即完成。 3.手术记录应由术者书写，或由第一助手 书写，术者签字。
医嘱的书写
1.凡需做试验的医嘱应记录在临时医嘱单上，医 生在试敏药物的后面划蓝色“（）”试敏后由操 作者等两人用红色“＋”、“—”号记录在 “（）”中，两人分别用蓝色笔签全名。 2.取消医嘱在医嘱单上的执行时间栏内以红色标 志“取消”字样。 3.整理医嘱原则上应另开一页，在原医嘱下方用 红笔划一横线，红线下用蓝色墨水写“整理医嘱” 字样。 4.整理后的医嘱不以原医嘱时间为序，医嘱的起 始时间仍为原医嘱时间。 5.每一组液体要单独分开，加入其它药时要注明 加入何种液体中。
病历中各项记录的时间要求
九、手术科室相关记录
术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即
时完成； 术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有上 级医师查看病人的记录； 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。
十、其他记录的要求
住院48小时以上 ，应有血尿常规化验结果，收到辅助
检查报告单后，应于24小时内贴入病历； 病危通知单，患者发生病危应立即开写病危医嘱，并 立即通知患者家属。 患者死亡的，死亡记录应在患者死亡后24小时 内完成； 死亡病历讨论记录，应在患者死亡1周内进行。
十一、医嘱
长期医嘱是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医
嘱停止。 临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅 执行1次。 抢救时的口头医嘱，应在抢救后即刻据实补记。
十二、出院记录及病案首页
患者出院前1天或当天应有病程记录； 出院记录应在患者出院后24小时内完成；
病案首页应由经治医师在患者出院或死亡后24小时内
五、交（接）班记录
交班记录应该在交班前由交班医师书写完成；
接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转出（入）科记录
转出记录由转出科室医师在患者转出前完成； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；
转入、转出时间记录应一致，可紧接病程记录书写，
不另起页。
七、抢救记录
九、手术科室相关记录
术前小结，择期手术必须有术前小结，一般应在手术
前24小时内完成；因病情危急、确实急于手术者可免 写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程记录中 反映出来； 麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间； 手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，特 殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
病历书写要求与规范
转科记录：转入记录格式略有不同
阶段小结：（每个月写一次） 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
抢救记录： 包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加
抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢 救时间应当具体到分钟。
会诊记录： 术前小结：
病程记录：
对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记
录。内容：1.患者的病情变化情况；2.重要的
辅助检查结果及临床意义；3.上级医师查房意 见；4.会诊意见；5.医师分析讨论意见；6.所 采取的诊疗措施及效果；7.医嘱更改及理由；8. 向患者及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程：
不同点：格式略有不同： 病例特点： 1.年龄性别特点； 2.主要症状； 3.专科情况； 4.辅助检查。 初步诊断：
不需要写初步诊断、最后诊断。 24小时内不能明确诊断的，最后诊断以及
以后的补充诊断电脑中应录入但不打印，在打 印病历中用手写最后诊断及补充诊断。
补充诊断 病程中要写补充诊断记录。 上级医师查房记录要写全名 会诊记录：科间、院内会诊的病程中要有
会诊记录. （科间一般会诊在48小时内完成，急诊病人随叫
随到）入院一周未确诊的，科内讨论，二周未 确诊的，全院讨论。
三、内涵质量要求
主诉
应含有症状、时间、部位三大要素，不能以 诊断名或检查结果作为主诉，但个别确没有症状 的可作为主诉。
现病史
过去史统一为“既往史” 一般健康状况、传染病史（否认）
预防接种史（按计划免疫接种）、手术、外 伤史及输血史、药物过敏史。
一、病历书写基本要求
时间要求
不同点: 8小时内完成：首程记录 病程记录:病情稳定的慢性病人 至少5天记录1次
病历书写规范(2013)
患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的 监护人签字并签署授权委托书； 法定代理人或监护人在本次治疗过程中 多人行使授权时，应一并在委托书中签 字； 有手印的地方一定要按手印
为抢救患者，在法定代理人或被授权人 无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。 无法即不能，不包括：不愿意、拒绝、 商量或考虑等
输血及血液制品（如白蛋白等可签署一个疗程 的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和 疗程） 拒绝检查、治疗 出院注意事项的告知及自动出院患者的告知 其他事项（如死亡患者，家属应签署是否进行 尸检的知情同意书。） 特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历 中详细记录
违反医疗告知义务应承担的法律责任 《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中 应当向患者说明病情和医疗措施（口头告知）。需要 实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及 时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取 得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近 亲属说明，并取得其书面同意（书面告知）。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。（此情形侵犯了患者的知情选 择权，不需要对患者的损害后果与医疗行为是否有因 果关系进行鉴定）
住院首页
不能空项、漏项（无可填写内容的，应书写一 横杠“－”） 户口地址。如是农村的要具体到“村”；如是 城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、 门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写 门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院通知单上填写的门（急）诊 诊断。
病历中各项记录的时间要求
三、日常病程记录
对于病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次； 对于病重患者，至少每两天记录1次； 对于病情稳定患者，至少每3天记录1次； 对于长期住院的患者，每月应作1次阶段小结。
四、上级医师查房记录
住院医师每天至少完成早、晚查房各1次； 主治医师首次查房记录，应当在病危患者入院当天、
麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间； 手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，特
殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
九、手术科室相关记录
术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即 时完成；
术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有上 级医师查看病人的记录；
有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。
病历中各项记录的时间要求
一、入院记录
入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24 小时内完成；
入院不足24小时出院的，书写24小时内入出院记录，， 应当在患者出院后24小时内完成；
入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录， 应当在患者死亡后24小时内完成。
二、首次病程记录
首次病程记录，应在患者入院8小时内完成。 患者入院不足24小时出院，但住院时间超过8小时的，
八、会诊记录
常规会诊记录应当在会诊医师在会诊申请发出后24小 时内完成；
急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内 到场；
会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应当在 病程记录中记录会诊意见执行情况。
九、手术科室相关记录
术前小结，择期手术必须有术前小结，一般应在手术 前24小时内完成；因病情危急、确实急于手术者可免 写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程记录中 反映出来；
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
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抢救记录记录抢救时间应具体到分钟，因抢救急危患 者未能及时记录时，应在抢救结束后6小时内如实补记， 并 注明抢救结束时间及记录时间。
八、会诊记录
常规会诊记录应当在会诊医师在会诊申请发出后24小 时内完成；
急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内 到场；
会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应当在 病程记录中记录会诊意见执行情况。
病危通知单，患者发生病危应立即开写病危医嘱，并 立即通知患者家属。
患者死亡的，死亡记录应在患者死亡后24小时 内完成； 死亡病历讨论记录，应在患者死亡1周内进行。
十一、医嘱
长期医嘱是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医 嘱停止。
临时医嘱是指有效时间在24小时以班前由交班医师书写完成； 接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转出（入）科记录
转出记录由转出科室医师在患者转出前完成； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； 转入、转出时间记录应一致，可紧接病程记录书写，
不另起页。
七、抢救记录
二、首次病程记录
首次病程记录，应在患者入院8小时内完成。 患者入院不足24小时出院，但住院时间超过8小时的，
也应当书写首次病程记录。
三、日常病程记录
对于病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次； 对于病重患者，至少每两天记录1次； 对于病情稳定患者，至少每3天记录1次； 对于长期住院的患者，每月应作1次阶段小结。
四、上级医师查房记录
住院医师每天至少完成早、晚查房各1次； 主治医师首次查房记录，应当在病危患者入院当天、
病重者入院次日、一般患者入院48小时内完成； 主治医师查房，对病危者，至少每天1次；对病重者，
每天1次或每2天1次；对一般患者根据病情每周1~2次 查房； 副主任（主任）医师首次查房记录，应当在患者入院 72小时内完成，每周至少查房一次； 病情稳定的病人，每周内必须应有上级医师查房记录。
九、手术科室相关记录
术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即 时完成；
术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有上 级医师查看病人的记录；
有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。
十、其他记录的要求
住院48小时以上 ，应有血尿常规化验结果，收到辅助 检查报告单后，应于24小时内贴入病历；
住院病历中各项记录的 时间要求
泸州市龙马潭区胡市中心卫生院医务科 2015年7月10日
一、入院记录
入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24 小时内完成；
入院不足24小时出院的，书写24小时内入出院记录，， 应当在患者出院后24小时内完成；
入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录， 应当在患者死亡后24小时内完成。
九、手术科室相关记录
术前小结，择期手术必须有术前小结，一般应在手术 前24小时内完成；因病情危急、确实急于手术者可免 写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程记录中 反映出来；
麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间； 手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，特
殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
抢救时的口头医嘱，应在抢救后即刻据实补记。
十二、出院记录及病案首页
患者出院前1天或当天应有病程记录； 出院记录应在患者出院后24小时内完成； 病案首页应由经治医师在患者出院或死亡后24小时内
完成。
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