空洞型肺结核结核球
影像诊断学名词解释 结核球
影像诊断学名词解释结核球
结核球是指纤维包裹的干酪病灶直径大于2cm，可表现为单个病灶伴有纤维包裹，或多个病灶出现相互的融合，或空洞引流支气管堵塞，空洞内的非液性物质填塞构成。
属于继发性肺结核，单发或多发，可与继发性肺结核的其它临床表现并存。
结核球常常呈圆形或者椭圆形，在CT上可以看到边缘光滑，但也可以出现毛糙，没有分叶或者只有浅分叶，大多数结核球在1.5-3cm左右。
结核球内常看到钙化或者空洞，在结核球周围可以看到小片状的病灶，称为卫星灶，部分患者可伴有胸膜增厚。
肺结核临床分型及分期
肺结核临床分型及分期是中医助理医师考试要求掌握的内容，医学教育搜集整理相关内容供大家参考。
（一）分型由于肺结核有不同的病理改变与X线表现，1978年全国结核病防治会议将肺结核分为以下五大类型。
1.原发型肺结核（Ⅰ型）原发型肺结核是指初次感染结核菌引起的疾病，包括原发综合征和支气管淋巴结核。
人体抵抗力低时，结核菌被吸入到肺部形成局限性支气管肺炎，称为原发病灶。
结核菌经淋巴管到达肺门淋巴结而引起淋巴管炎和淋巴结炎。
肺的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎三者构成原发综合征。
多见于儿童及人烟稀少地区的成年人，发病率低，临床症状轻，预后良好。
绝大多数病灶被吸收、液化或钙化，偶可形成干酪样坏死，出现空洞，造成结核播散。
少数肺门淋巴结结核经久不愈，甚至扩展至附近淋巴结，称为支气管淋巴结结核。
X线检查在肺部有原发灶，相应的淋巴管增粗及肺门淋巴结肿大。
机体初次受到结核菌的感染而发生的病变，是肺结核中最轻的一种。
2.血行播散型肺结核（Ⅱ型）包括：①急性粟粒型肺结核：是结核菌一次或短时间进入血液循环引起的，可以是全身播散或仅局限于肺内。
全身中毒症状重，可有高热、呼吸困难等，可并发结核性脑膜炎。
X线显示两肺均匀一致的粟粒状阴影。
早期透视不明显，不易及时诊断。
②亚急性或慢性血行播散型肺结核：在机体具有一定免疫力的基础上，由于少量结核菌多次侵入血循环引起。
临床症状具有反复性和阶段性特点，病情发展较慢。
X线表现为大小不等、新旧不一的病灶，分布不均，多在两肺上、中野。
3.浸润型肺结核（Ⅲ型）浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，成人肺结核以此型居多，约占肺结核的80%.感染来源主要是过去经血行播散潜伏在肺内的结核菌，重新生长繁殖（内源性感染）；其次是与排菌患者接触密切，再次发生感染（外源性感染），临床症状因病灶性质、范围及机体的反应性有所不同。
一般在初期时，中毒症状多不明显；如果病变进展，可有发热、盗汗、消瘦、胸痛、咳嗽、咳痰甚至咯血等症状。
肺结核
(6) 经常排菌，是传染源 经常排菌， (7) 临床表现 反复大咯血 肺功能障碍 (8) X线表现 线表现
（四）结核性胸膜炎（占2.2%） 结核性胸膜炎（ ） 包括结核性脓胸、 包括结核性脓胸、结核性干性 胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎 胸膜炎、 （五）其它肺外结核 骨结核、肾结核、 骨结核、肾结核、肠结核 结核性脑膜炎
2．结核菌素（结素）试验 结核菌素（结素）
种类：OT、 (1) 种类：OT、PPD 旧结素（ OT） * 旧结素 （ OT ） ： 人型结核菌的液 体培养基， 加热100 杀死结核菌， 100ºC 体培养基 ， 加热 100 C 杀死结核菌 ， 滤去 死菌， 死菌，蒸发浓缩至原液十分之一 成份：结核蛋白、 成份：结核蛋白、菌体代谢产物 培养基成份 结核菌素纯蛋白衍生物（PPD） *结核菌素纯蛋白衍生物（PPD） 提纯结核菌培养液中的结核蛋白 不含杂质， 不含杂质，不产生非特异性反应
（六）菌阴肺结核
诊断标准
凃片阴性3次 培养阴性 次 凃片阴性 次＋培养阴性1次 ＋下列条件
（1）典型肺结核临床表现和X线表现 典型肺结核临床表现和X （2）抗结核治疗有效 （3）临床可排除其他非结核性肺部疾病 （4）PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性 PPD强阳性 强阳性， （5）痰结核菌PCR阳性 痰结核菌PCR阳性 （6）肺外组织病理示结核病变 （7）BAL液中检出抗酸杆菌 BAL液中检出抗酸杆菌 （8）支气管或肺部组织活检示结核病变
说明：初次感染结核菌，无变态反应， 说明：初次感染结核菌，无变态反应， 亦无免疫力。 亦无免疫力。
给4～8周前感染过结核菌豚鼠（幸存者） ～ 周前感染过结核菌豚鼠（幸存者） 周前感染过结核菌豚鼠 接种结核菌（再染） 接种结核菌（再染） 天后， ① 2～3天后，局部反应剧烈，红、肿 ～ 天后 局部反应剧烈， 硬结、溃疡、坏死、结痂、 硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合 ② 局部淋巴结无反应 ③ 无全身播散（其他器官找不到结核 菌），也不死亡
活动性肺结核影像诊断
二、树芽征
树 芽 检征查方法与价值
末梢细支气管与肺泡结核灶及播散——酷似“树芽征”
树芽征
树芽征
结核树芽征
树芽征
树芽征
病理：干酪样物质占据细支气管和 肺泡管，
是结核经支气管播散的早期特征性 CT征象，对肺结核活动性判断有重 要意义
三、小叶中心结节及线状影
病理：小叶中心结节为细支气管或动脉 受累，并造成周围间质和肺泡炎症或纤 维化。
四：结核性胸膜炎
结核性胸膜炎：结核性渗出性胸膜炎
– 游离性少量胸腔积液； – 中等量至大量胸腔积液； – 局限性积液：“肺底积液”、“胸壁包裹积液”、
“叶间积液”。 – 并发支气管胸膜瘘时，出现液气胸及包裹性液气胸。 – 晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化。
胸腔积 液
胸腔积 液
水平叶间积液
结核性胸膜炎（积液）
呈节段性分布，直径5-8MM，边缘模糊 小叶中心结节，伴或不伴分支线样影
意义：结核活动一项指标。
三、小叶中心结节及线状影
四、小叶实变
小叶及大叶实变
肺段或肺叶阴影：病理基础可为渗出性肺泡炎、 干酪性肺炎，也可为增殖性肺结核及慢性肺组 织炎。
CT表现为叶段实变，干酪性肺炎可见在实变 区见不规则透明区为急性空洞形成。有时可在 同侧或对侧肺内见支气管播散的斑片状影。
GGO
磨玻璃：相当胸片云絮状
A、片状（边界模糊）B、片状(边界清晰） C、结节状
二、树芽征:
树芽征：
概念：由终末细支气管和肺泡腔内病变形成的 小结节影与分支细线影构成的酷似春天的树枝 发芽状，称“树芽征”
CT表现：在肺外围支气管的末梢呈2-4MM大 小结节与树枝状的高密度影。
意义：表明小气道病变，肺结核活动病灶或播 散病灶。
五、肺结核影像学的鉴别诊断2013.8
五、肺结核影像学的鉴别诊断2013：8五、肺结核影像学的鉴别诊断肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，其病程中可出现不同形式的病变。
肺结核的影像学鉴别诊断对于早期发现和治疗此病具有重要意义。
本章将对肺结核的不同影像学表现及其鉴别诊断进行详细介绍。
一、结核性肺炎结核性肺炎是肺结核最常见的影像学表现之一，其特点是局限或弥漫性肺实变影。
结核性肺炎的影像学表现包括实变病灶、肺叶或段受累、冷蔓延、透亮区的出现等。
要与其他原因引起的肺实变进行鉴别，需要结合病史、实验室检查及其他影像学表现进行综合分析。
二、结核球结核球是一种局限性肉芽肿性病灶，常位于肺尖或上叶，影像学上表现为圆形或卵圆形的致密阴影。
结核球与其他圆形病灶如肺癌、转移瘤等进行鉴别时，需注意其位置、边缘特征、周围炎症反应等。
三、空洞型肺结核空洞型肺结核是肺结核的典型表现之一，其特点是病灶中央出现液性低密度区，即空洞。
空洞的形态、边缘特征、壁厚度等可与其他原因引起的空洞进行鉴别。
此外，结核结节的存在也是空洞性肺结核的重要影像学征象，可以通过结节大小、数目、组织结构等进行鉴别。
四、粟粒型肺结核粟粒型肺结核是指肺内多发大小均匀的小结节病灶，类似于粟粒状。
粟粒型肺结核的影像学上主要表现为多发小结节病灶，结节大小一般为1-3mm，形态规则，分布均匀。
鉴别诊断时需注意与其他原因引起的多发小结节病变如转移瘤、淋巴瘤等进行比较。
五、干酪样肺结核干酪样肺结核是结核病的一种特殊表现，常见于活动性肺结核。
干酪样肺结核的影像学特征是病灶中心出现肉芽组织坏死、干酪样物质积聚，形成低密度区。
鉴别诊断时需注意与其他疾病引起的空洞形成进行比较，同时结合病史、实验室检查等进行综合分析。
六、肺结核相关淋巴结增大肺结核引起的淋巴结增大主要表现为纵隔前、纵隔上、颈部等淋巴结明显增大。
与其他原因引起的淋巴结增大进行鉴别时，需要考虑病变的局部分布、伴随的肺实变或空洞，以及实验室检查结果等。
第七节 肺结核
一、症状 1. 全身症状：午后低热、乏力、食欲减退、 全身症状： 体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播 散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。 2. 呼吸系统症状： 呼吸系统症状： （1）咳嗽：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继 发感染时，痰可呈脓性。 （2）咯血：约有1/3病人有不同程度的咯血。 （3）胸痛：炎症波及胸膜时，相应胸壁出现 疼痛。 （4）呼吸困难：慢性重症肺结核、肺功能减 退时，可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或 大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。
1.肺结核分类和诊断要点
（1）原发型肺结核：含原发综合症和 胸内淋巴结结核。X线胸片表现为哑铃 型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和 肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综 合症。
原发型肺结核，支气管旁淋巴结核。可见右肺 门肿大的淋巴结
（2）血行播散型肺结核：包括急性血 行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核） 及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌 药物作用示意图
结核菌抗酸染色
2.肺结核的传播 肺结核的传播 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。 传染源主要是痰中带菌的肺结核病人， 尤其是未经治疗者。 次要的感染途径是经消化道感染，与 病人共餐或食用带菌食物而引起肠道 感染。
3.结核分枝杆菌感染和肺结核的发生与发展
结核的分型
中华医学会结核病分会，1998修改、制定新 的结核病分类方法 结核病分类方法： 结核病分类方法 Ⅰ型：原发型肺结核
3.结核菌素试验
用于检出结核分枝杆菌感染，不能检出 结核病。左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml （5IU），48～72h后测量皮肤硬结直径， 而不是红晕的直径。硬结直径≤4mm为 阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为 阳性，≥20mm或局部有水泡和淋巴管炎 为强阳性。
《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点
《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点一、概述结核病是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。
（一）定义肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80％～90％。
(二)分类1．原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2．血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。
3．继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。
(1)浸润性肺结核：(2)空洞型肺结核：(3)结核球：(4)干酪性肺炎：(5)纤维空洞型肺结核：4．气管支气管结核：指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。
5．结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。
(三)流行病学我国疫情：据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病100万例，发病率78/10万；全国现有活动性结核患者499万例，患病率459/10万；痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10万；菌阴肺结核患者129万例，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万万，地区差异大。
二、病因与机制(一)诱因或危险因素1．传染源：结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。
2．传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。
3．易感人群：影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。
(二)病理生理1．基本病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。
2．病理变化转归：结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。
肺结核和肺肿瘤
肺结核
Pulmonary Tuberculosis
*
病理与临床
肺结核是一种由结核杆菌引起的肺部疾病。病理上由渗出、增殖、干酪、纤维化或钙化等不同改变组成，但以一种病理改变为主。分为原发型（Ⅰ）、血行播散型（Ⅱ）、继发型（Ⅲ）、胸膜炎型（Ⅳ）和肺外结核（Ⅴ）五种Ⅰ） 血行播散型肺结核（Ⅱ） 继发型肺结核（Ⅲ） 浸润性肺结核 空洞性肺结核 结核球 干酪样肺炎 纤维空洞性肺结核 结核性胸膜炎（Ⅳ） 肺外结核（Ⅴ）
结核的纤维收缩，支气管被牵拉而产生扩张，邻近的结核病灶通常已经愈合或已长久稳定，可称为结核后支气管扩张。 结核性支扩多见于上叶，且多累及2级或3级支气管。这与非结核性支扩多见于下肺部和累及较小的支气管有所不同。
*
肺结核伴支扩
*
*
结核性脑脓肿(肺外结核 V型)
*
诊断、鉴别诊断及比较影像学
一般肺结核根据临床表现、痰菌阳性及普通X线检查即能及时作出诊断。结核瘤表现不典型时需与肺癌鉴别；胸内淋巴结结核需与淋巴瘤鉴别。CT能发现非常小的钙化点，较平片和MRI更有利于鉴别诊断。
*
低分化鳞癌（空洞）
*
空洞
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右肺下叶周围性肺癌。肺窗示右肺下叶肿块，内有偏心厚壁空洞
*
空泡征
空泡征在CT上表现为孤立结节中夹有小的低密度透亮泡影，多呈圆形、卵圆或小条状影，形态不规则，轮廓清晰或隐约可见， 一般为多发，大小约2. 0mm，一般认为是肺癌的特有征象。
*
腺癌（空泡）
*
空泡征
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左上肺结核球
*
*
*
右上肺结核球
*
*
巨大结核球
*
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小空洞
干酪样肺炎
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流行病学
流行环节
• 传染源：传染性肺结核
患者排菌 • 传播途径：飞沫传播 • 易感人群：生活贫困者、 营养不良者、免疫功能 受损/不健全者
发病机制
（一）结核菌感染的宿主反应及其生物学过程
复杂的免疫机制参与结核病的发病、发展过程之中
宿主反应
起始期 T细胞反应期
• •
CMI（cell-mediated immunity） DTH（delayed-type hypersensitivity）
• 1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态” • 3月24日“世界防治结核病日”
病原学
（一）结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis）
• 放线菌目、分枝菌科、分枝菌属
• 人型、牛型、非洲型、鼠型
• 抗酸(+)
• 生存力强，对环境抵抗力强 • 生长缓慢，对培养的营养要求高 • 细胞壁富含脂质（60％） • 菌体主要成份是蛋白质
• 用于非结核分枝杆菌高发地区涂片抗酸阳 性病例的鉴别
病原学检查
• 抗原、抗体检测：简单、易行；尚缺乏令人
信服的标靶抗原/抗体
• LAM、antigen 60 、结核杆菌糖脂抗原
(TBGL) 、38kDa蛋白 、抗原85复合体(Ag85)
病原学检查
• γ－干扰素释放试验：ELISPOT （酶联免疫斑点技术 ）、T－
抗酸染色
+++(3+)
++++(4+)
1～9条／1视野
≥10条／1视野
荧光染色
病原学检查
• 结核菌培养：敏感性、特异性高
• 可同时做菌型鉴定、药敏试验，指导药物
的合理选择
• 为时较长，2周－1月
病原学检查
• 分子生物学技术：PCR技术，检测效率明显
提高，但无法克服假阳性的缺点，亦缺乏
标准化的规范、无法区分死/活菌。
酪型肺炎、空洞型肺结核、结核球、慢性纤维空洞型肺结核
继发型肺结核
继发型肺结核—结核球
• • • • 大小不等，多＜3cm； 内有钙化灶； 周围可见卫星灶； 边缘清楚，无毛刺和切 迹等； • 好发上叶尖后段，下叶 背段；
继发型肺结核—结核球
继发型肺结核—干酪性肺炎
• 急性起病，高热； • 呈大叶或段叶分布； • 密度高，不均匀，有 播散病灶； • 与大叶性肺炎鉴别；
• 男，8岁。
• 低热，轻微咳嗽，
食欲减退，不好玩
耍。
原发型肺结核—胸内淋巴结结核
• 男，5岁。
临床表现
2.血行播散型肺结核
多伴随于原发型肺结核，儿童多见
多出现于免疫力极度低下患者
常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核
血行播散型肺结核—急性~
• 急性起病，高热； • 早期胸片不易发现； • 免疫力下降，大量结核 菌短时间侵入血循环； • 为全身结核的一部分； • 粟粒结节 大小一致 分布一致 密度一致
共生期 细胞外增殖和传播期
发病机制
（二）CMI和DTH
• CMI：宿主获得性抗结核保护作用的最主要机制。 Th细胞、CD4＋细胞 • DTH：轻度的DTH具有杀菌作用，剧烈的DTH加重疾 病。总体上DTH的免疫损伤超过免疫保护作用
病 理
• 渗出型病变
• 增生型病变
结核结节
多种病理病变类型 共存
结核性肉芽肿
• 干酪样坏死
临床表现
（一）发病过程和临床类型
原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核
临床表现
1.原发型肺结核
初次感染即发病的肺结核，又称初染 结核。多见于儿童，多数可自愈。好
发于胸膜下通气良好的肺区，上叶下
部获下叶上部
原发综合症
支气管淋巴结结核
原发型肺结核—原发综合征
SPOT
• 早期分泌抗原靶6/培养滤液蛋 白10（ESAT-6/CFP-10）融合蛋 白 • 对于活动性结核病诊断的阴性 预测价值高
影像学检查
• 肺结核诊断、疗效评估重要的手段 X线胸片 CT
结核菌素皮肤试验（TST）
• 结素纯蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）
继发型肺结核—慢纤空
是继发型肺结核未治疗或治疗不当的结果； 痰菌可阳性，是重要的社会传染源，部分病人长 期误诊。 纤维增殖，空洞，收缩性改变，“毁损肺”。
症状和体征
（一）症状
• 全身症状—午后长期低热（少数可高热），乏力，
盗汗，食欲下降，体重减轻，月经不调或闭经；
• 呼吸系症状—咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急等；
（二）体征
• 病灶局部叩浊、湿性罗音、收缩等；
病原学检查
• 痰涂片显微镜检查：快速、
简便
• 痰涂片结核菌（+）是确
诊肺结核的依据；
结核菌涂片检查
–
± +(1+) ++(2+)
0条／300视野
1～2条／300视野 3～9条／100视野 1～9条／10视野
肺结核病
pulmonary tuberculosis
浙江大学附属第一医院 呼吸内科 沈毅弘
概
染病
述
• 结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传
• 在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期
• 发展中国家疫情严重，我国是全球22个高负担国家之一
• WHO估计：至2050年将有1亿人死于结核病
结核菌素皮肤试验（TST）
• PPD结果判断：48－96小时，观察硬结直径 ＜5 mm 5 ~ 9 mm （－） （ + ）
10 ~ 19 mm （++） ≥ 20 mm （+++）
＜ 20mm但有水疱或坏死（+++）
结核菌素皮肤试验（TST）
• 价值存在争议，但在缺乏更简便、有效、价廉的
伟大的科学家－罗伯特·科赫
• Robert Koch：德国医生和细菌学 家，世界病原细菌学的奠基人和开 拓者，1905年“因研究结核病，发 现结核杆菌与结核菌素”获诺贝尔 生理学及医学奖 • 1882年3月24日，在柏林生理协会 的会议上，宣读了发现结核杆菌的 论文，人类医学史上的一个重要里 程碑。 • 无数“第一次”：伤寒杆菌 、霍乱 弧菌 、炭疽杆菌……
男性，40岁。高热2周，盗汗、乏力、纳差明显 ； 抗炎治疗效果不佳。痰抗酸杆菌(4+)。
临床表现
3.继发型肺结核
初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而致，少数为外 源性感染
是成人肺结核最常见类型
好发于上叶尖后段或下叶背段 分为渗出浸润型肺结核、增生型肺结核、纤维干酪型肺结核、干