孕期万能表最新模板
孕妇产检调查问卷模板
尊敬的准妈妈们：您好！为了更好地了解孕妇产检的现状和需求，提高产检服务质量，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，为您提供更优质的孕期保健服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（1）25岁以下（2）26-30岁（3）31-35岁（4）36-40岁（5）40岁以上2. 您的婚姻状况：（1）已婚（2）未婚3. 您的孕周：（1）1-12周（2）13-24周（3）25-36周（4）37-40周4. 您的生育次数：（1）初孕（2）二胎（3）三胎及以上二、产检情况5. 您在孕期产检的频率：（1）每周一次（2）每两周一次（3）每月一次（4）根据医生建议6. 您在孕期产检的地点：（1）社区卫生服务中心（2）综合医院（3）专科医院（4）私立医院7. 您在孕期产检的医生：（1）产科医生（2）全科医生（3）其他医生8. 您对产检医生的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意9. 您认为产检医生在以下方面的表现如何？（1）专业水平（2）沟通能力（3）耐心程度（4）责任心（5）其他（请说明）10. 您在产检过程中，是否遇到以下问题？（1）排队时间长（2）医生态度差（3）检查项目不全面（4）检查结果不明确（5）其他（请说明）三、产检需求11. 您认为以下哪些产检项目对您来说非常重要？（1）血常规、尿常规（2）B超检查（3）胎心监护（4）唐氏筛查（5）羊水穿刺（6）其他（请说明）12. 您是否需要以下孕期保健服务？（1）营养咨询（2）心理疏导（3）孕期瑜伽（4）孕妇学校（5）其他（请说明）13. 您对孕期保健服务的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意14. 您对孕期保健服务的改进建议：（请在此处填写）感谢您参与本次问卷调查！祝您孕期健康、快乐！。
孕期万用表(可编辑及自动计算)
星期五
2014-10-10 2014-10-17 2014-10-24 2014-10-31 2014-11-07 2014-11-14 2014-11-21 2014-11-28
备注
00 01 02 03
孕2月
04 05 06 07
孕3月
08 09 10 11
2014-12-05 领准生证 2014-12-12 唐氏筛查1项 2014-12-19 2014-12-26 2015-01-02 建卡、产检 2015-01-09 2015-01-16 2015-01-23 2015-01-30 产检 2015-02-06 唐氏筛查2项 2015-02-13 2015-02-20 2015-02-27 产检 2015-03-06 2015-03-13 2015-03-20 2015-03-27 产检 2015-04-03 2015-04-10 2015-04-17 2015-04-24 产检 2015-05-01 2015-05-08 2015-05-15 2015-05-22 产检 2015-05-29 2015-06-05 产检 2015-06-12 2015-06-19 产检 2015-06-26 产检 2015-07-03 产检 2015-07-10 产检 2015-07-17 预产期 2015-07-24
星期一
2014-10-06 2014-10-13 2014-10-20 2014-10-27 2014-11-03 2014-11-10 2014-11-17 2014-11-24 2014-12-01 2014-12-08 2014-12-15 2014-12-22 2014-12-29 2015-01-05 2015-01-12 2015-01-19 2015-01-26 2015-02-02 2015-02-09 2015-02-16 2015-02-23 2015-03-02 2015-03-09 2015-03-16 2015-03-23 2015-03-30 2015-04-06 2015-04-13 2015-04-20 2015-04-27 2015-05-04 2015-05-11 2015-05-18 2015-05-25 2015-06-01 2015-06-08 2015-06-15 2015-06-22 2015-06-29 2015-07-06 2015-07-13 2015-07-20
孕妇健康检测调查问卷模板
尊敬的孕妇朋友们：您好！为了更好地了解孕妇群体的健康状况，提供更加专业、个性化的孕期保健服务，我们特此开展此次孕妇健康检测调查问卷。
您的参与对我们非常重要，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的年龄：（）3. 您的联系电话：（）4. 您的居住地：（）5. 您的婚姻状况：（）（1）已婚（2）未婚（3）离异（4）丧偶二、孕期基本情况6. 您的怀孕周数：（）7. 您的预产期：（）8. 您的怀孕方式：（）（1）自然怀孕（2）试管婴儿（3）其他9. 您在孕期是否有以下症状？（可多选）（1）恶心呕吐（3）水肿（4）失眠（5）便秘（6）头晕（7）其他：（）三、孕期生活习惯10. 您在孕期是否有以下生活习惯？（可多选）（1）规律作息（2）合理膳食（3）适量运动（4）保持心情舒畅（5）吸烟（6）饮酒（7）熬夜（8）其他：（）四、孕期保健情况11. 您在孕期是否定期进行产检？（）（1）是（2）否12. 您在孕期接受的产检项目包括以下哪些？（可多选）（1）血压测量（2）血糖检测（4）肝功能检查（5）肾功能检查（6）心电图（7）B超检查（8）其他：（）五、孕期营养状况13. 您在孕期是否摄入足够的蛋白质、钙、铁、叶酸等营养素？（）（1）是（2）否14. 您在孕期是否有以下营养问题？（可多选）（1）贫血（2）低钙血症（3）缺铁性贫血（4）其他：（）六、孕期心理状况15. 您在孕期是否有以下心理问题？（可多选）（1）焦虑（2）抑郁（3）恐惧（4）失眠（5）其他：（）七、孕期疾病及并发症16. 您在孕期是否有以下疾病及并发症？（可多选）（1）妊娠高血压（2）妊娠糖尿病（3）胎儿发育异常（4）胎盘早剥（5）羊水过多/过少（6）其他：（）八、孕期家庭支持17. 您在孕期是否得到以下家庭支持？（可多选）（1）经济支持（2）心理支持（3）生活照料（4）产检陪同（5）其他：（）九、其他建议18. 您对孕期保健有什么建议或意见？（）感谢您的参与！祝您孕期愉快、健康！【问卷结束】。
妊娠调查问卷模板
尊敬的孕妇：您好！为了更好地了解妊娠期间孕妇的生活状况、健康状况和心理状态，以及孕期相关需求，我们特制定此问卷调查。
您的参与对我们来说至关重要，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。
请您根据自己的实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写真实姓名，我们将为您保密）2. 您的年龄：（请填写您的实际年龄）3. 您的婚姻状况：（□已婚、□未婚）4. 您的职业：（请填写您的职业）5. 您的居住地：（请填写您的居住城市或地区）二、妊娠情况6. 您的妊娠周数：（请填写您的妊娠周数）7. 您的预产期：（请填写您的预产期）8. 您此次妊娠是否为首次怀孕？（□是、□否）9. 您此次妊娠是否为多胎？（□是、□否）10. 您此次妊娠是否为试管婴儿？（□是、□否）三、健康状况11. 您在妊娠期间是否有以下症状？（多选）□恶心呕吐□头晕□腰酸背痛□水肿□便秘□其他：（请说明）12. 您在妊娠期间是否患有以下疾病？（多选）□高血压□糖尿病□心脏病□肾脏病□其他：（请说明）13. 您在妊娠期间是否接受过产检？（□是、□否）14. 您在妊娠期间产检的频率是多少？（请选择）□每月一次□每两周一次□每周一次□其他：（请说明）四、生活状况15. 您在妊娠期间的生活习惯有哪些？（多选）□规律作息□合理饮食□适量运动□保持良好心态□其他：（请说明）16. 您在妊娠期间的工作压力如何？（请选择）□很大□一般□较小□没有17. 您在妊娠期间的家庭支持情况如何？（请选择）□非常支持□支持□一般□不支持□不清楚五、心理状况18. 您在妊娠期间的心理状态如何？（请选择）□非常愉快□愉快□一般□不愉快□非常不愉快19. 您在妊娠期间是否出现过焦虑、抑郁等心理问题？（□是、□否）20. 您认为以下哪些因素对您的心理状态有较大影响？（多选）□家庭压力□工作压力□经济压力□身体状况□其他：（请说明）六、孕期需求21. 您在妊娠期间最需要哪方面的帮助？（请选择）□医疗保健□心理支持□营养指导□产检预约□其他：（请说明）22. 您对孕期健康教育活动的需求如何？（请选择）□非常需要□需要□一般□不需要□不清楚感谢您的耐心填写，祝您孕期健康、顺利！再次感谢您的支持与配合！。
首次孕期健康检查记录表
首次孕期健康检查记录一、病史询问1.月经史IVF 末次月经预产期初检孕周周(校正预产期)2.本次妊娠检查前情况: 无异常口孕前3月是否服用叶酸: 是口否口胎数第一次检查尿HCG阳性在停经天孕早期发热: 无口有口伴随症状阴道出血:：无口有口伴随症状服用可能致畸药物:药名时间；药名时间；药名时间；药名时间；接触物理性有害因素: 噪声口振动口x射线口电磁辐射口高温口极低温口微波口其他口接触高浓度工业毒物: 重金属口农药口有机溶剂口制药口其他口家养宠物: 有口无口环境新装修: 有口无口饮酒史: 有口(量）无口吸烟: 主动口被动口无口烟龄年，每天平均支; 吸毒: 有口无口病毒感染: 流感口皮疹口泡疹( 部位: 外生殖器口唇周口外周皮肤口)患病时间:其他有害因素:3.既往史: 无口4.孕产史: 无口孕次产次(阴道产次剖宫产次现存活子女情况: 男女自然流产次人工流产次异位妊娠次药物流产次早产次死胎(产) 次末次流产分娩方式_既往出生缺陷: 无口有口既往妊娠合并症、并发症: 无口有口5.家族史: 无异常口高血压6.过敏史: 无口有口二、初次检查1.身高cm 体重Kg BMI血压mmHg2.体格检查: 心肺: 未见异常口异常口肝脾: 未见异常口异常口四肢: 未见异常口异常口皮肤: 未见异常口异常口乳房: 未见异常口乳头凹陷口乳头扁平口乳房包块口3.妇科检查: 外阴阴道宫颈宫体附件三、实验室检查必查项目: 血常规口尿常规口血型口空腹血糖口肝功能口肾功能口乙肝口梅毒口HIVO备查项目: 丙肝口抗D滴度检查(Rh阴性者)口75gOGTT口甲状腺功能口血清铁蛋白口结核菌素试验口宫颈脱落细胞口宫颈分泌物(淋球菌和沙眼衣原体) Bv检测口唐氏筛查(10~13 周)口其他口四、特殊检查B超口超声NT(11~13 周)口心电图口营养测评口体成分测口心理测评口异常情况五、医生建议1.有下列情况来院急诊:腹痛、阴道流血或阴道流血增多、剧烈呕吐。
孕期检查表(EXCEL版)
儿的染色体异常与否。
5
17—20周第3 次产检：详细 超音波检查， 可看出胎儿性 别，首次胎动
孕20周做超声波检查，主要是看胎儿外观发育上是否有较大的问题。医师会仔细量胎 儿的头围、腹围、看大腿骨长度及检视脊柱是否有先天性异常。准妈妈在16周时，已 可看出胎儿性别，但在20周时，准确率更高。至于最令准妈妈期待的首次胎动，约在 18—20周出现。 21—24周第4次产检：妊娠糖尿病；妊娠胆汁淤积症筛检
7
29—32周第6 次产检：下肢 水肿
2周检查1次。医师要陆续为准妈妈检查是否有水肿 后，皮肤会明显地凹下去，且不会很快地
现象。由于大部分的子痫前症，会在孕期28周以后 恢复，即表示有水肿现象。准妈妈若要预
发生，所以，准妈妈在怀孕后期，针对血压、蛋白 尿、尿糖所做的检查非常重要。如果测量结果发现 准妈妈的血压偏高，又出现蛋白尿、全身水肿等情
防水肿的发生，平时可穿着弹性袜，睡觉 时将双脚抬高，并以左侧位躺。
况时，准妈妈须多加留意，以免有子痫前症的危险 33—35周第七次产检：超声波检查，评估
。另外心电图、肝胆B超的检查也是必要的。还要 胎儿体重
到了孕期34周时，建议准妈妈做一次详细的 超声波检查，以评估胎儿当时的体重及发育 状况，并预估胎儿至足月生产时的重量。一 旦发现胎儿体重不足，准妈妈就应多补充一 些营养物质。
数
妈是否孕育了双胞胎！
超声波检查看到胎儿心跳、卵黄囊
3 6—8周开始害 在这个时期开始出现恶心、呕吐、胃口不佳等情形，要少量多餐，防止饥饿性酮症。如果前面没有做过超声，现在也可做超声波检查时，可看到胚胎组织在胚囊内，若
喜：
能看到胎儿的心跳，则代表胎儿目前处于正常状态下。此外，还能看到供给胎儿12周以前营养所需的卵黄囊。
孕期检查表 EXCEL版
大部分妊娠糖尿病和妊娠胆汁淤积症的筛检，是在孕期第24周做的。医生会抽取准 妈妈的血液样本进行筛查试验。如检查出患有妊娠糖尿病，在治疗上，要采取饮食 及注射胰岛素来控制，千万不可使用口服的降血糖药物来治疗，以免影响胎儿。如 果胆汁酸升高，那就是妊娠胆汁淤积症，需监护用药直到产后。有的甚至要提前终 止妊娠。中期以后较容易出现贫血、缺钙，所以要多食用含铁的食物，补铁、补钙 。
册”
记载的检查项目分别进行并做记录。
穿刺
膜腔穿刺检查。至于施行羊膜穿刺的周期， 原则上是以16—20周开始进行，主要是看胎
儿的染色体异常与否。
5
17—20周第3 次产检：详细 超音波检查， 可看出胎儿性 别，首次胎动
孕20周做超声波检查，主要是看胎儿外观发育上是否有较大的问题。医师会仔细量胎 儿的头围、腹围、看大腿骨长度及检视脊柱是否有先天性异常。准妈妈在16周时，已 可看出胎儿性别，但在20周时，准确率更高。至于最令准妈妈期待的首次胎动，约在 18—20周出现。 21—24周第4次产检：妊娠糖尿病；妊娠胆汁淤积症筛检
进度：92.5%
38—42周第10
10
次产检：胎位 固定，胎头下
考虑催生从38周开始，胎位开始固定，胎头已经下来，并卡在骨盆腔内，此时准妈妈应有随时准备生产的心理。在未生产前，仍应坚持每周检查一次，让医生进行胎心 监护、B超检查，了解羊水以及胎儿在子宫内的状况。如果超过41周还未有分娩迹象，准妈妈应该住院催产了，因为逾期过久，胎儿在宫内将面临缺氧危险。
喜：
能看到胎儿的心跳，则代表胎儿目前处于正常状态下。此外，还能看到供给胎儿12周以前营养所需的卵黄囊。
进度：20%
从第二次产检开始，准妈妈每次必须做基本
若孕妇家族本身有遗传性疾病，可在这个
【模板】怀孕检验报告模板
【关键字】模板怀孕检验报告模板篇一：孕期B超检查报告单赵县妇幼保健院孕期B型超声检查报告单超声号_15641______姓名呼延倬昕性别女年龄21 科别妇产床号住院号检查所见孕妇停经24w+5d 胎儿双顶径：55mm 胎儿头围：203mm 左右侧脑室宽分别为和透明隔腔宽：小脑延髓池宽：小脑横径：26mm 心胸比例：1:3 胎儿腹围：191mm 胎儿股骨长：42mm 胎儿肱骨长：39mm 胎盘附着在子宫宫底前(来自: 小龙文档网:怀孕检验报告模板)壁厚约：25mm 下缘距子宫内口：47mm 最大羊水平段：51mm 胎儿颈部未探及脐血流CDFI：脐动脉2根脐静脉1根S/D：HR：145bmp/min 律齐1、描述胎儿上唇可见四腔心及双室流出道隐约可显示胸腔未见明显异常回声胎儿腹壁脐轮处胃泡双肾膀胱可显示双上肢肱骨尺桡骨双下肢股骨胫腓骨可显示脊柱可显示胎儿体重估测604±88g 超声提示宫内单活胎胎位：臀位综合指标评估：胎儿约孕24W+2d2、告知：超声是一种影像检查方法，有一定局限性，且被检查者各种因素影响，胎儿一些器官或部位无法显示或显示不清，如胎儿肢体末端、颜面、耳部结构不能完全显示。
另胎儿生长发育是一种动态过程，胎儿解剖结构的异常没有发育到一定程度，有可能不为超声所显示，尤其是胎儿心脏。
胎儿性别和生殖器有关的问题因国情需要不在胎儿超声检查范围内，特此说明。
3、影像诊断：请结合临床本报告仅供参照，请妥善保管，遗失不补检查医生XX/4/11 （本报告仅供临床医师参照）篇二：孕期B超检查报告单沛县魏庙镇中心卫生院脑电图检查报告单检查日期年月日脑电图编号：姓名性别年龄科室：报告医师年月日沛县魏庙镇中心卫生院脑电图检查报告单检查日期年月日脑电图编号：姓名性别年龄科室：报告医师年月日沛县魏庙镇中心卫生院孕期B型超声检查报告单超声号_______ 姓名性别年龄科别床号住院号检查所见胎位_______cm双顶径_____cm胸径_______cm腹径______股骨____cm 胎心率_____次/分羊水______胚囊大小_____胚芽______胎心搏动_______ 胎盘附着部位：宫底、前壁、后壁、左侧壁、右侧壁胎盘位置：中央型、部分型、边缘型、低置型子宫大小：长度_______宽度_______厚度_______肿瘤附件：左大小右大小1、描述2、告知：超声是一种影像检查方法，有一定局限性，且被检查者各种因素影响，胎儿一些器官或部位无法显示或显示不清，如胎儿肢体末端、颜面、耳部结构不能完全显示。
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17
18 孕6月 19
20
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22 孕7月 23
24
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
星期一
产检建卡日：
星期二
备注
2012/02/01 2012/02/02 2012/02/03 2012/02/04 2012/02/05 2012/02/06 2012/02/07
2012/02/08 2012/02/09 2012/02/10 2012/02/11 2012/02/12 2012/02/13 2012/02/14
2012/10/03 2012/10/10 2012/10/17 2012/10/24 2012/10/31 2012/11/07
2012/10/04 2012/10/11 2012/10/18 2012/10/25 2012/11/01 2012/11/08
2012/10/05 2012/10/12 2012/10/19 2012/10/26 2012/11/02 2012/11/09
2012/02/15 2012/02/16 2012/02/17 2012/02/18 2012/02/19 2012/02/20 2012/02/21
2012/02/22 2012/02/23 2012/02/24 2012/02/25 2012/02/26 2012/02/27 2012/02/28
2012/10/09 2012/10/16 产检 2012/10/23 产检 2012/10/30 产检 2012/11/06 产检 2012/11/13 预产期
2012/11/14 2012/11/15 2012/11/16 2012/11/17 2012/11/18 2012/11/19 2012/11/20
2012/05/21 2012/05/28 2012/06/04
2012/05/22 2012/05/29 产检 2012/06/05 唐氏筛查2项
2012/06/06 2012/06/07 2012/06/08 2012/06/09 2012/06/10 2012/06/11 2012/06/12
2012/05/02 2012/05/03 2012/05/04 2012/05/05 2012/05/06 2012/05/07 2012/05/08
2012/05/09 2012/05/10 2012/05/11 2012/05/12 2012/05/13 2012/05/14 2012/05/15
宝宝周历
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今天 2020.0 7.09 孕3081 天(第 440周 +1天) 距离预 产期 （2801) 天
孕月 周 孕2月 03
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06 孕3月 07
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2012/05/16 2012/05/23 2012/05/30
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2012/09/19 2012/09/20 2012/09/21 2012/09/22 2012/09/23 2012/09/24 2012/09/25 2012/09/26 2012/09/27 2012/09/28 2012/09/29 2012/09/30 2012/10/01 2012/10/02 产检
2012/09/05 2012/09/06 2012/09/07 2012/09/08 2012/09/09 2012/09/10 2012/09/11 2012/09/12 2012/09/13 2012/09/14 2012/09/15 2012/09/16 2012/09/17 2012/09/18 产检
2012/06/27 2012/06/28 2012/06/29 2012/06/30 2012/07/01 2012/07/02 2012/07/03
2012/02/01
孕7月
25 26 孕8月 27 28 29 30 孕9月 31 32 33 34 孕10月 35 36 37 38 孕11月 39 40 41 42 孕12月 43 44
2012/04/18 2012/04/19 2012/04/20 2012/04/21 2012/04/22 2012/04/23 2012/04/24 2012/04/25 2012/04/26 2012/04/27 2012/04/28 2012/04/29 2012/04/30 2012/05/01 建卡、产检
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