胃、十二指肠溃疡急性穿孔
2021临床医学 外科学-普通外科-胃十二指肠疾病-胃十二指肠溃疡的外科并发症
胃十二指肠溃疡的外科并发症胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症，起病急、进展快，病情重，需要紧急处理。
一、病因病理溃疡进展向深层侵蚀穿透胃十二指肠壁而形成。
常见于近幽门处的胃小弯侧或十二指肠球部前壁，绝大多数为单发，直径在左右。
急性穿孔时，胃十二指肠内大量酸性或碱性内容物突然流入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致腹部剧烈疼痛及腹腔大量渗液。
6～8小时后细菌繁殖，形成化脓性腹膜炎，以大肠埃希菌、链球菌和厌氧菌引起混合性感染多见。
体液丢失和细菌毒素吸收，可引起感染性休克。
后壁溃疡在进展侵蚀到浆膜之前多已与邻近器官粘连，而形成慢性穿透性溃疡。
二、临床表现多数患者既往有溃疡病史。
穿孔前常有溃疡病症状加重，且多存在暴食、进食刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等诱因。
临床表现与患者年龄、一般状况及溃疡发生穿孔的情况有关。
1腹痛最主要的症状，多在夜间或饱餐后发生。
表现为突发剑突下或上腹部持续性刀割样剧痛，很快扩散至全腹，或因消化液沿升结肠旁沟流注而波及右下腹，常伴有恶心、呕吐。
2休克早期由于强烈化学刺激所引发，常出现面色苍白、出冷汗、脉搏细数、血压下降等，后期多为感染性休克。
3体格检查多呈屈曲卧位。
腹式呼吸减弱或消失，早期可为舟状腹，后期出现腹胀。
全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张显著，甚至呈板状腹，以上腹部最为明显。
肝浊音界缩小或消失，腹腔积液超过500ml时有移动性浊音，肠鸣音多消失。
4辅助检查外周血白细胞和中性粒细胞均增高。
立位腹部X线平片检查约80%患者可见膈下新月形游离气体影。
腹腔穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味，有食物残渣，或穿出气体。
三、诊断根据溃疡病史和穿孔后持续剧烈腹痛及显著的急性弥漫性腹膜炎表现，X线检查有膈下游离气体，即能确诊。
腹腔穿刺术有助于肯定诊断。
尚需注意与急性腹痛疾病相鉴别。
1急性阑尾炎腹痛一般开始于脐周或上腹部，持续性逐渐加重，数小时后转移至右下腹，伴恶心、呕吐。
症状不如溃疡病穿孔严重，进展也较缓慢。
急性胃十二指肠溃疡穿孔患者的护理
【临床表现】
1.症状 多数病人既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加重。情绪波动、过度疲劳、进刺激性饮食或服用皮 质激素药物等常为诱发因素。多于夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及 全腹，疼痛难忍，可伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。溃疡穿孔后病情的严重程度与病 人的年龄、全身情况、穿孔部位、穿孔大小和时间以及是否空腹穿孔密切相关。 2.体征 病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失；全腹有明显的压痛、反跳痛、腹肌紧张 呈“木板样”强直，以右上腹部最为明显；肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。
【常用护理诊断/问题】
1.急性疼痛 与胃十二指肠溃疡穿孔后胃肠内容物对腹膜的强烈刺激及手术切口有关。 2.体液不足 与溃疡急性穿孔后消化液的大量丢失有关。
【护理措施】
（一）术前准备和非手术病人的护理 1.病情观察 严密观察病人生命体征及腹部情况的变化，若病情继续加重做好急诊手术准备。 2.体位 伴有休克者应将其上身及下肢各抬高20°，生命体征平稳后改为半卧位，利于漏出的消化液积聚于盆腔最 低位，减少毒素的吸收，降低腹壁张力，减轻疼痛。 3.禁食、胃肠减压 保持胃管通畅和有效负压引流，可减少胃肠内容物继续流入腹腔。避免胃管扭曲、打折、受压、脱出； 观察引流液的颜色、性质和量并准确记录。 4.输液护理 通过静脉输液为病人补充所需的水、电解质和营养素，维持水、电解质和酸碱平衡。 5.预防和控制感染 遵医嘱使用抗生素。
【护理措施】
7.并发症的观察和处理 （1）胃大部切除术后并发症 1）术后胃出血： 胃大部切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管引出，一般24小时内不超过300ml，以后胃液颜 色逐渐变少变清，出血自行停止。若术后胃管不断引出新鲜血液，24小时后仍未停止，则为术后出血。术 后24小时以内的胃出血，多属术中止血不确切；术后4～6天发生出血，常为吻合口黏膜坏死脱落；术后 10～20天发生出血，常为吻合口缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管所致。术后胃出血多可采用非手术疗 法，严密观察病人生命体征的变化，观察胃管引流液的颜色、性质和量，若短期内从胃管引出大量鲜血， 应立即报告医生处理。遵医嘱给予止血药物和输新鲜血等。若非手术疗法不能达到止血效果或出血量＞ 500ml/h时，应积极完善术前准备，再次行手术止血。
胃十二指肠溃疡急性穿孔护理常规
胃十二指肠溃疡急性穿孔护理常规该病是胃十二指肠溃疡的严重并发症，起病急、变化快，病情严重，需紧急处理。
【病因和病理】溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜的结果。
90 %的十二指肠溃疡发生在壶腹部前壁，而胃穿孔60%发生在胃小弯。
穿孔后，具有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出，约6 -8小时后细菌开始繁殖并逐渐转化为化脓性腹膜炎。
以大肠杆菌、链球菌多见。
【临床表现】多数病人有长期的胃十二指肠溃疡病史，穿孔前数日症状加重。
情绪波动、过度劳累、饮食不当或服用皮质类固醇类药物等常为诱发因素。
1．症状穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后。
主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹为重。
病人疼痛难忍，并有面白色.出冷汗.脉搏细速.血压下降.四肢厥冷等表现。
常伴恶心.呕吐。
当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹疼略有减轻；继发细菌感染后腹痛可再次加重。
2．体征病人呈急性面容，表情痛苦，卷屈位.不愿移动；腹部呈舟状；腹式呼吸减弱消失；全幅有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直；肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。
【辅助检查】1 X线检查病人站立位X线检查时，80%可见膈下新月状游离气体影。
2 血常规检查血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
3 诊断性腹腔穿刺穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣。
【处理原则】1 非手术治疗。
（1）适应症；1一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔；2穿孔超过24小时，腹膜炎已局限；3胃十二指肠造影证实穿孔已封闭；4无出血.幽门梗阻及恶变等并发症者。
（2）治疗措施1）禁食.持续胃肠减压。
2）输液和营养支持：予以静脉输液，以维持水.电解质平衡。
3）控制感染；全身性应用抗菌药，以控制感染。
4）给予H2受体阻断剂或质子抗剂等制酸药物。
5）严密观察病情变化；若非经手术治疗6-8小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗。
如何识别急性胃十二指肠溃疡穿孔的紧急情况
腹痛
症状：突发性 剧烈腹痛，持
续时间较长
疼痛性质： 绞痛、刺痛
或烧灼痛
疼痛部位： 上腹部或腹
部中央
伴随症状：恶 心、呕吐、腹
泻、发热等
恶心、呕吐
症状原因：胃十二指肠溃疡穿孔 后，胃内容物进入腹腔，刺激腹 膜引起反射性恶心、呕吐
症状表现：患者突然出现恶心、 呕吐，且呕吐物多为胃内容物
症状特点：恶心、呕吐症状通常 在穿孔后短时间内出现，且持续
时间较长
症状缓解：部分患者在穿孔后短 时间内恶心、呕吐症状有所缓解，
但随后可能再次出现
腹胀
症状：腹部胀痛， 感觉食物或气体
积聚在胃部
严重程度：腹胀程 度与穿孔大小和位
置有关
原因：胃十二指肠 溃疡穿孔导致胃内
容物进入腹腔
治疗：紧急手术修 复穿孔，防止感染
和并发症
腹膜刺激征
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定期检查：定期 进行胃镜检查， 及时发现胃十二
指肠溃疡
药物治疗：根据 医生建议，使用 药物治疗胃十二
指肠溃疡
饮食调整：注意 饮食规律，避免 刺激性食物，多 吃富含纤维的食
物
保持良好的生活 习惯：避免熬夜、
过度劳累，保持 良好的心态和情
绪
添加标题
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定期进行体检
定期体检的重要性： 及时发现疾病，及 时治疗
或气胸
预防：及时治疗胃十 二指肠溃疡，避免穿
孔发生
PART FOUR
急性胃十二指肠 溃疡穿孔的紧急 处理
就地急救
保持冷静，拨打急 救电话
采取平卧位，避免 活动
监测生命体征水，避免加 重病情
胃十二指肠溃疡急性穿孔课件
腹痛呈阵发性绞痛，可伴有呕吐、腹 胀等症状，腹部X线检查可见肠胀气 和气液平面。
急性胆囊炎
腹痛多位于右上腹，呈持续性疼痛， 可伴有恶心、呕吐等症状，但腹膜刺 激征较轻，腹部B超检查可见胆囊结 石或胆囊炎性改变。
辅助检查
腹部X线检查
可见膈下游离气体，是诊断胃 十二指肠溃疡急性穿孔的重要
依据。
腹部B超检查
胃十二指肠溃疡急性 穿孔课件
目录
CONTENTS
• 胃十二指肠溃疡急性穿孔概述 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗方案与原则 • 预防与日常护理 • 并发症及其处理
01 胃十二指肠溃疡急性穿孔 概述
定义与特点
定义
胃十二指肠溃疡急性穿孔是指胃或十 二指肠溃疡病变向深度发展，穿透肌 层和浆膜层，最终导致穿孔，使胃、 十二指肠壁或腹腔与外界相通。
便、血便等症状。
出血原因
溃疡侵蚀大血管是导致出血的主要 原因，也可能是溃疡部位炎症、水 肿等引起的出血。
止血方法
根据出血量及病情，可采用药物治 疗、内镜下止血、介入治疗或手术 治疗等方法进行止血。
感染
感染症状
胃十二指肠溃疡急性穿孔后，细 菌进入腹腔可引起腹膜炎，表现 为腹痛、发热、恶心、呕吐等症
状。
临床表现
腹痛
恶心呕吐
腹膜刺激征
突发上腹部刀割样疼痛， 迅速波及全腹，呈持续
性。
腹痛时常伴有恶心呕吐， 呕吐后腹痛不减轻。
腹部压痛、反跳痛、腹 肌紧张等腹膜刺激征表
现明显。
休克症状
病情严重时可出现低血 压、脉快、四肢厥冷、 面色苍白等休克症状。
02 诊断与鉴别诊断
诊断标准
01
02
03
04
胃十二指肠溃疡急性穿孔护理常规
胃十二指肠溃疡急性穿孔护理常规一、护理诊断：1、急性疼痛与胃十二指肠黏膜受侵蚀、胃十二指肠溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及手术创伤有关。
2、体液不足与溃疡急性穿孔后腹腔内大量渗出及呕吐等致体液大量丢失、胃十二指肠溃疡大出血致血容量降低、幽门梗阻致大量呕吐以及围术期禁食、禁饮有关。
3、营养失调：低于机体需要量与摄入不足、禁食和手术创伤有关。
4、焦虑/恐惧与突发胃十二指肠溃疡穿孔、大出血有关。
5、潜在并发症出血、十二指肠残端破裂、吻合瘘、胃排空障碍、术后梗阻、倾倒综合征等。
二、护理措施非手术治疗的护理/术前护理1、取平卧位或半卧位，有呕血者，头偏向一侧，伴有休克者取休克体位。
2、暂禁食禁饮，持续胃肠减压，保持引流通畅，注意观察和记录引流液的颜色、性状和量。
4、建立多条静脉通路，遵医嘱用药抗感染，维持水、电解质和酸碱平衡。
5、严密观察病人的生命体征、尿量、中心静脉压、周围循环情况及腹部情况。
术后护理：1、病情观察：密切观察生命体征及神志、尿量、切渗血、渗液和引流液情况等。
2、体位：术后取平卧位，待病人血压平稳后取低半卧位。
3、饮食护理：拔除胃管前禁食，拔除胃管后当日可饮少量水、米汤；如无不适，第2日进半量流质饮食，每次50〜80ml/次;第3日进全量流质，每次1〜180ml/ 次，进食后无不适，第4日可进半流质饮食。
食物宜温、软、易于消化，忌生、冷、硬和刺激性食物，少量多餐。
开始时每日5〜6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。
4、鼓励早期活动：促进肠蠕动恢复，预防术后肠粘连和下肢深静脉血栓等并发症的发生。
5、引流管护理：①妥善固定并准确标记各引流管，避免脱出，一旦脱出后不可自行插回。
②保持引流防止受压、扭曲、折叠等。
③观察并记录引流液的颜色、性状和量等。
6、输液护理：保持静脉输液管路通畅，避免水、电解质平衡失调。
7、营养支持：⑴肠外营养支持:必要时输人血白蛋白或全血，促进切愈合。
胃十二指肠溃疡急性穿孔护理常规
胃十二指肠溃疡急性穿孔护理常规一、目的为规范诊疗护理操作及疾病护理常规，切实提高护理质量，保证护理安全。
二、范围全科护理人员三、定义胃、十二指肠溃疡穿孔是胃、十二指肠溃疡病的严重并发症之一，起病急、变化快、病情严重,应紧急处理,若诊治不当可危及生命。
急性十二指肠溃疡穿孔多见于十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多见于近幽门的胃前壁,多偏小弯侧。
（一）护理评估1.健康史：询问患者既往有无溃疡病史和溃疡病近期活动的病史,评估患者的年龄、性别、性格特征、职业、饮食习惯及用药情况。
评估患者的一般情况,如体位、腹痛、腹部体征等。
2.身体状况：(1)症状:评估腹痛发生的时间、性质、部位、程度、范围,有无恶心、呕吐。
(2)体征:①视诊:急性痛苦病容,蜷曲位、不愿变换体、腹肌强烈收缩呈舟状,腹式呼吸减弱或消失。
②触诊:腹肌紧张呈“木板样”强直,全腹有明显的压痛和反跳痛,以上腹部最为明显。
③叩诊：肝浊音界缩小或消失。
④听诊:肠鸣音减弱或消失。
(3)全身情况:评估发病前后的饮食、活动情况、体温、脉搏、呼吸、血压的改变情况,有无全身中毒反应和水、电解质、酸碱失衡,有无休克表现等以及患者精神状况。
3.心理一社会状况：评估患者及其家属对疾病知识的认识；患者是否出现急性穿孔,剧烈疼痛的心理状况；了解患者及其家属对急症手术的心理理准备以及社会支持和经济状况。
（二）护理措施1.非手术治疗护理/术前护理(1)心理护理：手术患者在术前普遍存在紧张、焦虑、恐惧的心理反应,而急诊手术患者受到突发疾病或创伤打击,对立即手术缺乏必要的心理准备,其心理反应更大,在有限的时间里增加与患者的感情交流,建立良好的护患关系,做好急诊手术患者的心理护理，提高患者对接受手术的心理承受能力,使其以良好的心态配合手术,有利于手术后的恢复。
(2)体位：伴有休克者应将其上身及下肢各抬高20°；生命体征平稳后改为半卧位,以利漏出的消化液积聚于盆腔最低位,减少毒素的吸收、同时也可降低腹壁张力和减轻疼痛。
胃、十二指肠溃疡穿孔的治疗与护理
胃、十二指肠溃疡穿孔一、定义胃、十二指肠溃疡穿孔是溃疡病常见并发症之一，也是常见的急腹症。
本病是一多因疾病，可能与遗传、饮食习惯、环境、精神、药物、吸烟等有关。
穿孔后立即引起化学性腹膜炎，随后转变为化脓性腹膜炎。
二、病因与发病机制1．病因主要是胃炎和其他刺激因素。
长期影响于胃黏膜，使胃黏膜、十二指肠黏膜产生溃疡性损坏。
①胃酸和胃蛋白酶分泌增多（胃酸过多）。
②胃黏膜屏障被破坏。
③幽门螺杆菌感染：幽门螺杆菌是胃炎的主要诱因。
④遗传：有的人胃和十二指肠功能低下。
⑤不良习惯：生冷、辛辣食物、过热、粗糙，烟、酒等食物造成。
饮食不规律。
⑥精神情绪：紧张、生气、长期处于恐惧之中。
⑦疾病：胃溃疡主要是胃内缺少胃黏液。
伤胃物质和因素造成了胃黏膜屏障被破坏。
2．发病机制十二指肠球部溃疡的发病机制比较复杂，但可概括为两种力量之间的抗衡，一是损伤黏膜的侵袭力，二是黏膜自身的防卫力，侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力时，就会产生溃疡。
所谓损伤黏膜的侵袭力，主要是指胃酸、胃蛋白酶的消化作用，特别是胃酸，其他如胆盐、胰酶、某些化学药品、乙醇等，也具有侵袭作用。
黏膜防卫因子主要包括黏膜屏障、黏液、HCO屏障，前列腺素的细胞保护、细胞更新、表皮生长因子和黏膜血流量等，均能促进损伤黏膜的修复。
正常时胃酸并不损伤黏膜，只有在黏膜因某种情况发生病损后胃酸、胃蛋白酶才引起自身消化作用，从而导致溃疡病的发生。
（1）胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用在十二指肠球部溃疡的发生过程中，胃酸、胃蛋白酶的侵袭力起主要作用。
十二指肠球部溃疡时有过多的胃酸进入十二指肠球部，不能很好地被正常生理功能所中和，导致十二指肠的过度酸负荷，这是十二指肠球部溃疡发生的重要因素。
（2）黏膜防卫力量削弱黏膜防卫力量的削弱主要是由幽门螺杆菌感染引起的。
十二指肠球炎也可直接破坏黏膜屏障，从而导致十二指肠球部溃疡的发生。
（3）血液循环良好的血液循环是提供丰富的营养和去除有害代谢物质的一个重要保证，对保护黏膜的完整性起重要作用。
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治疗原则
非手术治疗: • 补充血容量 • 给氧、镇静、抑酸和生长抑制素 • 急诊胃镜
2020/10/18
手术治疗:
• 严重大出血,短期内休克 • 6～8 h 内输血600～800ml无好转,
或24h输血1000ml以上才维持血压和比积 • 不久前有类似大出血史 • 正在进行药物治疗 • 年龄>60岁 • 合并穿孔或梗阻
2020/10/18
诊断和鉴别诊断
• 病史、体征、检查 • 困难:无溃疡病史
老弱小肥胖(症状体征不典型) 空腹穿孔、后壁溃疡小穿孔 用止痛剂 无游离气体
• 鉴别:急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎
2020/10/18
诊断和鉴别
• 溃疡病史 • 呕血、黑便 • 鉴别:应急性溃疡
胃癌 食道静脉曲张 胆道出血
2020/10/18
手术方式:
• 胃大部切除 • 旷置式胃大部切除 • 迷走神经切断+胃窦切除或幽门成型
2020/10/18
瘢痕性幽门梗阻
概念: 幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡瘢痕 狭窄合并幽门痉挛水肿可造成幽门梗阻
。
痉挛性、水肿性、瘢痕性
表现:腹痛和呕吐 胃蠕动波,振水音
2020/10/18
诊断和鉴别
胃、十二指肠溃疡急性穿孔
病因病理:
• 粘膜—发展—愈合,交替过程。
坏死组织、肉芽组织、瘢痕组织
• 穿孔引起腹膜炎:化学性
2020/10/18
细菌性
临床表现
• 既往有溃疡病史 • 突发上腹部剧烈疼痛,刀割样,
很快漫及全腹。 • 伴有全身和消化道症状 • 表情痛苦,板状腹 • 肝浊音界缩小或消失 • 膈下游离气体
• 溃疡史,呕吐 • 鉴别:幽门痉挛和水肿
胃癌梗阻 球以下病变
2020/10/18
治疗原则
• 空腹胃液抽出300ml,或24h钡剂残留 • 胃大部切除
或胃空吻合+迷走神经干切断
2020/10/18