胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断和治疗
腹腔镜急性胃十二指肠溃疡穿孔修补术
我 院 自进行人 工气道机械通气 治疗 以来 ， 临床疗 效显著 ，
［ 收稿 日期 ：０ １— ８一 ４ 编校 ： ２１ ０ Ｏ 王丽娜／ 郑英善 ］
腹 腔 镜 急性 胃十 二 指 肠 溃 疡 穿 孑 修 补 术 Ｌ
薛忠＂ ０２ ０ ）
４ 参 考 文 献
３ 讨 论
钩 端螺旋 体病患者多起病 较急 ， 出现寒战高热 、 眼结膜充
血， 全身肌 肉酸痛等 症状 ， 同时伴有 浅表淋 巴结肿大 、 压痛 ， 以 及肝 肾损害。重症 患者体内数 目众 多的钩体及其 产生 的毒 素
可对肺部毛细血管 造成损 害 ， 引起肺 毛细 血管 内皮细 胞被动
开放 ， 导致肺 微循 环障碍 ， 大量 红细胞渗 入肺泡 ， 使肺 组织顺 应性降低 ， 氧弥 散出现障碍 ， 引发急性呼 吸窘迫综合征 ］ 。肺 弥漫性 出血型重症 钩体病 患者 的临床 特点是 肺 出血 、 缺氧和
窒息 ， 因患者 自行咯出积血的能力逐渐减 弱 ， 因阻塞窒息而 可
死亡 。
注： 撤机后与通气前 比较 ， ０ ０ Ｐ＜ ． １
气分析 的中 Ｐ Ｏ ａ 值对 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ进行调整 。 总之 ， 对于肺 弥漫 性 出血 型钩 端螺旋 体病并 发急性 呼 在 吸窘迫综合症患者 的救治 过程 中 ， 及 时应 用人 工气道 机械 应 通气进行辅助治疗 ， 可显著 降低病死 率 ， 值得临床推广。
泡 及细支气 管 ， 而有效 保证肺 组织顺 应性 ， 从 纠正低氧 血症 。 因患者 肺 组 织 顺 应 性 显 著 下 降 ， 采 用 正常 潮 气 量 （ ０～ 如 １ １ ｌｋ ） ２ｍ／ ｇ 则可能引发通气肺 损伤 ， 故本组 患者均采用 小潮气 量进行 限压通气 ， 未 出现通气肺 损伤 。另外应 随时依据血 均
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3〜10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1 •初期(1) 穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2) 常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3) 胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50%患者伴发恶心、呕吐。
(4) 腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5) 体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2 •反应期(1) 穿孔后I〜5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常 ^态。
(2) 但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3 •腹膜炎期(1) 在穿孔8〜12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2) 患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3) 腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4) 腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术
腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术胃十二指肠溃疡急性穿孔是常见的外科急腹症，常需紧急手术治疗，传统的手术方式为开腹穿孔修补术和胃切除术。
随着腹腔镜技术的发展及器械质量的提高，腹腔镜溃疡急性穿孔修补术在临床上得到广泛应用。
我们近年来共行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术31例，均获得成功，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组31例，男18例，女13例，年龄最小17岁，最大87岁，平均52岁。
其中有消化道症状者28例，无症状者3例。
人院前有胃十二指肠溃疡病史者20例，空腹穿孔者 14例，餐后穿孔者17例。
穿孔距手术时间2～34h，平均17h。
所有病人均骤发上腹部剧痛并迅速弥漫全腹，具有明显腹膜炎体征。
术前立位腹部片检查示膈下游离气体23例。
无膈下游离气体8例。
无幽门梗阻和消化道出血症状。
术前体温37—39.5℃，伴酸中毒11例。
术前经检查无腹腔镜探查手术禁忌证，给予胃肠减压、抗感染、快速补液及纠正休克、酸中毒后行腹腔镜探查。
1.2 方法术前常规放置胃管、尿管，采用气管插管全麻，根据术中需要调整体位。
患者仰卧位，于脐下缘1.0cm弧形切口，气腹针穿刺造气腹，压力达到12mmHg，放置10mm Trocar，进3O度腹腔镜，探查腹腔内情况，初步诊断为胃十二指肠穿孔后，腹腔镜置人后病人头高足低15°，探查腹腔，诊断明确后直视下于左锁骨中线肋缘下2.0cm置入10mm Trocar，作为主操作孔，右锁骨中线肋缘下5.0cm置入5mm Trocar，作为副操作孔，吸尽穿孔附近的渗液及脓苔，若为胃穿孔，则先取穿孔处组织活检进行快速冷冻病理检查，除外恶性溃疡，如为癌性溃疡则中转开腹行胃癌根治术；探查见十二指肠球部前壁穿孔25例，胃窦部前壁穿孔5 例，胃体小弯侧穿孔1例。
穿孔直径≤5mm17例，>5mm14例。
距穿孔0.5cm～1.0cm纵行8字全层缝合穿孔，腹腔内器械打结，提一束大网膜覆盖穿孔周围，最后用大量盐水加甲硝唑冲洗腹腔，于Winslow孔放置腹腔引流管。
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
胃十二指肠溃疡穿孔的鉴别诊断
胃十二指肠溃疡穿孔的鉴别诊断
刘善春;姜杰
【期刊名称】《中华腹部疾病杂志》
【年(卷),期】2004(4)4
【摘要】胃十二指肠急性穿孔是临床上最常见的急腹症。
对过去有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，有明显的腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，X线检查膈下有游离气体，典型病例不难诊断。
但由于个体差异，病情轻重缓急不同，约有10％～30％病例可“极不典型”，即使经验丰富的医生也很难把握。
尽管多种辅助诊断方法高度发达，关于胃十二指肠溃疡急性穿孔的早期诊断也未得到完全解决，误诊率仍达15％，包括胃十二指肠溃疡穿孔误诊为其它病误或其它病诊为胃十二指肠溃疡穿孔。
现将与胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别的常见疾病概述如下，以帮助临床医生鉴别诊断，以减少误诊。
【总页数】2页(P265-266)
【作者】刘善春;姜杰
【作者单位】山东省济宁市安居医院,272059;山东省济宁市安居医院,272059【正文语种】中文
【中图分类】R573.1
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2.腹腔镜胃十二指肠溃疡修补术治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔 [J], 孙小林;娄善华
3.人工"气胃"方法在胃十二指肠溃疡急性穿孔鉴别诊断中应用体会 [J], 杨新安
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5.胃大部切除术与腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔疗效比较 [J], 王敬
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胃及十二指肠溃疡穿孔的诊断与治疗体会(附165例病历分析)
胃及十二指肠溃疡穿孔的诊断与治疗体会(附165例病历分析)李其洲
【期刊名称】《岭南现代临床外科》
【年(卷),期】2003(003)001
【摘要】@@ 胃及十二指肠溃疡穿孔是普通外科常见的急腹症之一,其发病率及危险性都相当高.倘若在诊断和治疗上出现失误均可造成病人生命危险.笔者自1970～2001年共收治胃、十二指肠溃疡穿孔患者165例,为了提高对本病的诊治水平,增强今后对该病的认识,现对该组病历进行回顾性分析,并加以探讨和总结.【总页数】1页(P79-79)
【作者】李其洲
【作者单位】510760,广州市黄埔区红会医院外科
【正文语种】中文
【中图分类】R656
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急性胃十二指肠穿孔诊治体会
胃十 二指 肠 穿孔 的诊 断 与 治疗 ：既往 有 消化 道 溃 疡病 史 ， 发上 腹 部 剧烈 疼痛 并 迅 速扩 展 为全 腹 痛 ， 突 并伴 有 腹膜
刺激征． 再结 合 ｘ线 透视 、 断性 腹 部穿 刺 出现 阳性 结 果者 在短 时 间
肠 穿孔 的外 科治 疗分 为非 手术 治疗 与手 术治 疗 ， 本组 患者 但
压下 降等休 克表 现 。 体检 ： 患者 多为被 动体 位 ， 卧或侧 卧屈 仰
膝， 腹式 呼 吸减 弱 或 消失 ， 全腹 部 压痛 、 反跳 痛 、 紧 张或 板 肌
均不具 备非 手术 治疗 的条 件 。 术治疗 又分 为单 纯性修 补手 手 术 和 胃大部 分切 除手 术 。 目前对 急性 胃十 二指 肠穿孔 采取 但 胃大部 分切 除手 术有 很大 的争 议 。 多数 学者 和外 科 医生认 为 抢 救急 性 胃十二 指肠 穿孔 的 主要 目的是 抢救 生命 ， 对于 治疗 溃疡则 处 于次要 位置 。从 这一 观点 上看 ， 单纯 性 穿孔修 补术 是 最简 单有 效 的方法 。 笔 者本着 对患 者负 责 ， 照“ 切为 但 依 一 了患 者 ， 了患 者一 切 ” “ 为 、 以病人 为 中心 ， 意 度为 目标 ” 满 的 原 则 ． 人 性 化 服务 落到 实 处 。转 变服 务 理 念 ， 把 改进 服 务措 施。 对具备 和符 合 胃大部 分切 除 手术患 者采 取一 次性治 疗措
大的影 响 。 些不 良因素作 用于 个体 ， 生心 理应 激反应 ， 这 产 使 大脑皮 质功 能失 调 ， 自主神 经和 内分 泌 系统 功能紊 乱 。迷走 神经 兴奋 性 增 高 。 胃酸分 泌 增加 ， 治疗 不 及 时 、 彻 底 ， 如 不 最 终导致 胃十二指 肠溃 疡穿 孔 。多数 文献报 道， 近年来 ， 胃十二
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胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断和治疗[摘要]目的探讨胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断和手术治疗
的疗效。
方法前瞻性的将2008年4月～2011年12月收治于笔者所在医院的63例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者根据临床症状、腹部穿刺及x线检查进行诊断，确诊后随机分为两组，分别为腹腔镜组（实验组），30例，开腹组（对照组）33例，回顾性的对比分析两组手术时间、术后排气时间、住院时间、术中出血量和切口感染以及术后使用镇痛剂例数等。
结果腹腔镜组在术后排气时间、住院时间、术中出血量和切口感染以及术后使用镇痛剂比例数中均明显低于开腹组（p0.05），具有可比性。
1.2?方法
患者均于术前行胃肠减压。
腹腔镜治疗组给予气管插管全麻，于脐作10 mm弧形切口，建立压力为15 mm hg co2气腹后插入trocar 进腹腔。
采用10 mmtrocar、5 mmtrocar直视下分别建立主操作孔和副操作孔，分别位于左锁骨中线肋缘2 cm和右锁骨中线肋缘下2 cm。
探查腹腔，将腹腔渗液、脓液用吸引器吸尽方实施手术，手术中行常规穿孔部位活体组织检查。
于腹腔送入可吸收线的雪橇形针，穿孔较大或估计不易愈合者，可行全层缝合，穿孔处填塞部分游离大网膜后再结扎关闭穿孔，并涂抹生物蛋白胶。
对于穿孔较小周围瘢痕组织少，可给予直接8字全层缝合，穿孔处固定大网膜。
缝合穿孔后用生理盐水对腹腔、盆腔特别是肝下和膈下进行充分冲
洗。
引流管置小网膜孔于腋前线套管引出体外，固定。
将co2排净，套管拔除，缝合皮肤切口。
开腹手术治疗组，右上腹直肌切口常规手术修补，放置引流管。
两组手术引流管均在切口无感染无液体排出的情况的方可拔除，一般情况下术后1～2 d即可拔除。
1.3?观察指标
分别记录两组患者的手术时间、术后排气时间、住院时间、术中出血量和切口感染以及术后使用镇痛剂例数。
1.4?统计学处理
研究数据采用spss11.0统计软件，计量资料采用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2?结果
腹腔镜组和开腹组两组患者手术顺利，均获得成功。
腹腔镜组手术时间较开腹组长（p<0.05），其他指标如术后排气时间、住院时间、术中出血量、术后感染比例以及术后使用镇定剂例数均小于开腹组（p<0.01），差异均有统计学意义。
见表1。
3?讨论
胃十二指肠溃疡急性穿孔的发病率男性高于女性，对典型的急性穿孔做出诊断较为容易。
大多数穿孔患者具有溃疡病史，患者发病时均出现上腹部刀割样的疼痛，全腹的压痛以及腹肌紧张，常伴随有恶心呕吐。
腹部x线和腹部穿刺是胃肠十二指肠溃疡急性穿孔
的常用诊断方法，长期以来临床都以x线检查发现膈下游离气体作为依据[3]。
两者结合使用可以达到较高的诊断率。
对于诊断明确的患者应该根据情况选择合适的治疗手段积极给予治疗，目前治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要方法还是手术[4]。
手术方法包括了胃大部切除和单纯修补术，由于对胃十二指肠溃疡急性穿孔患者给予手术修补后再给以药物治疗，疗效显著，溃疡均可愈合，因而溃疡穿孔胃大部切除使用降低，修补术适应症扩宽[5]。
单纯修补术可行腹腔镜治疗和开腹治疗。
本研究结果显示，腹腔镜下行修补术不仅确切性和开腹修补术类同，且其还具有创口小、出血少、疼痛轻等优点。
腹腔镜由于其视野较为开阔，对肠间、盆腔等隐蔽区域的冲洗较为充分，因而术后排气恢复较快，且由于手术戳孔小套管隔离了脓液和戳孔的直接接触所以不易发生感染。
有研究表明，腹腔镜对溃疡穿孔的诊断准确率可达到92%[6]，有效的预防了漏诊和误诊，因此腹腔镜下行修补术对于胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗具有广泛的应用前景。
但目前对于很多基层医院尚不可开展腹腔镜下溃疡穿孔手术[7]，因此不同治疗方式的选择还是应该充分根据各比例的不同情况具体分析。
[参考文献]
[1] 周海龙，于海文，曹利杰.胃十二指肠溃疡急性穿孔95例临床分析[j].中国基层医药，2009，16（11）：2014-2015.
[2] 肖衍泉，吴嘉和.胃十二指肠溃疡急性穿孔208例临床分析[j].中国医药导报，2008，5（21）：183-184.
[3] chang-chien cs，li hh，yen cl，et al.sonongraphie demonstration of free air in perforated peptic ulcers：comparisian of sonographywith ra—diography[j]. j clin ultrasound，1989，17：95-100.
[4] 林长发.胃十二指肠溃疡急性穿孔不同手术术式与预后的关系[j].中国民康医学，2009，21（8）：826.
[5] 郑民华.腹腔镜胃肠道手术的消化道修复和重建[j].中国实用外科杂志，2004，24（9）：525-527.
[6] 李彦林，张海军，贾喜龙.腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔11例体会[j].中国普外科杂志，2003，12（12）：937.
[7] 张电辉.胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断与治疗[j].航空航天医学杂志，2012，23（1）：76.
（收稿日期：2012-08-20）。