胃、十二指肠溃疡急性穿孔治疗原则
2021临床医学 外科学-普通外科-胃十二指肠疾病-胃十二指肠溃疡的外科并发症
胃十二指肠溃疡的外科并发症胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症，起病急、进展快，病情重，需要紧急处理。
一、病因病理溃疡进展向深层侵蚀穿透胃十二指肠壁而形成。
常见于近幽门处的胃小弯侧或十二指肠球部前壁，绝大多数为单发，直径在左右。
急性穿孔时，胃十二指肠内大量酸性或碱性内容物突然流入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致腹部剧烈疼痛及腹腔大量渗液。
6～8小时后细菌繁殖，形成化脓性腹膜炎，以大肠埃希菌、链球菌和厌氧菌引起混合性感染多见。
体液丢失和细菌毒素吸收，可引起感染性休克。
后壁溃疡在进展侵蚀到浆膜之前多已与邻近器官粘连，而形成慢性穿透性溃疡。
二、临床表现多数患者既往有溃疡病史。
穿孔前常有溃疡病症状加重，且多存在暴食、进食刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等诱因。
临床表现与患者年龄、一般状况及溃疡发生穿孔的情况有关。
1腹痛最主要的症状，多在夜间或饱餐后发生。
表现为突发剑突下或上腹部持续性刀割样剧痛，很快扩散至全腹，或因消化液沿升结肠旁沟流注而波及右下腹，常伴有恶心、呕吐。
2休克早期由于强烈化学刺激所引发，常出现面色苍白、出冷汗、脉搏细数、血压下降等，后期多为感染性休克。
3体格检查多呈屈曲卧位。
腹式呼吸减弱或消失，早期可为舟状腹，后期出现腹胀。
全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张显著，甚至呈板状腹，以上腹部最为明显。
肝浊音界缩小或消失，腹腔积液超过500ml时有移动性浊音，肠鸣音多消失。
4辅助检查外周血白细胞和中性粒细胞均增高。
立位腹部X线平片检查约80%患者可见膈下新月形游离气体影。
腹腔穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味，有食物残渣，或穿出气体。
三、诊断根据溃疡病史和穿孔后持续剧烈腹痛及显著的急性弥漫性腹膜炎表现，X线检查有膈下游离气体，即能确诊。
腹腔穿刺术有助于肯定诊断。
尚需注意与急性腹痛疾病相鉴别。
1急性阑尾炎腹痛一般开始于脐周或上腹部，持续性逐渐加重，数小时后转移至右下腹，伴恶心、呕吐。
症状不如溃疡病穿孔严重，进展也较缓慢。
消化道穿孔诊疗指南 (3)
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
胃十二指肠溃疡急性穿孔护理常规
胃十二指肠溃疡急性穿孔护理常规该病是胃十二指肠溃疡的严重并发症，起病急、变化快，病情严重，需紧急处理。
【病因和病理】溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜的结果。
90 %的十二指肠溃疡发生在壶腹部前壁，而胃穿孔60%发生在胃小弯。
穿孔后，具有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出，约6 -8小时后细菌开始繁殖并逐渐转化为化脓性腹膜炎。
以大肠杆菌、链球菌多见。
【临床表现】多数病人有长期的胃十二指肠溃疡病史，穿孔前数日症状加重。
情绪波动、过度劳累、饮食不当或服用皮质类固醇类药物等常为诱发因素。
1．症状穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后。
主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹为重。
病人疼痛难忍，并有面白色.出冷汗.脉搏细速.血压下降.四肢厥冷等表现。
常伴恶心.呕吐。
当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹疼略有减轻；继发细菌感染后腹痛可再次加重。
2．体征病人呈急性面容，表情痛苦，卷屈位.不愿移动；腹部呈舟状；腹式呼吸减弱消失；全幅有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直；肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。
【辅助检查】1 X线检查病人站立位X线检查时，80%可见膈下新月状游离气体影。
2 血常规检查血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
3 诊断性腹腔穿刺穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣。
【处理原则】1 非手术治疗。
（1）适应症；1一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔；2穿孔超过24小时，腹膜炎已局限；3胃十二指肠造影证实穿孔已封闭；4无出血.幽门梗阻及恶变等并发症者。
（2）治疗措施1）禁食.持续胃肠减压。
2）输液和营养支持：予以静脉输液，以维持水.电解质平衡。
3）控制感染；全身性应用抗菌药，以控制感染。
4）给予H2受体阻断剂或质子抗剂等制酸药物。
5）严密观察病情变化；若非经手术治疗6-8小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗。
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3〜10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1 •初期(1) 穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2) 常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3) 胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50%患者伴发恶心、呕吐。
(4) 腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5) 体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2 •反应期(1) 穿孔后I〜5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常 ^态。
(2) 但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3 •腹膜炎期(1) 在穿孔8〜12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2) 患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3) 腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4) 腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
胃十二指肠溃疡病人的护理
复合溃疡
球后溃疡 曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。
11/120
胃大部切除术
切除范围:胃的远侧的2/3～3/4。 病灶本身可旷臵。
12/120
外科治疗溃疡病的理论根据和地位
切除溃疡本身。 切除溃疡好发部位。 切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。 切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。 术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。 缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。 胃迷走切断，基础胃酸分泌减少80～90％，消 除了神经性胃酸分泌。 胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素 分泌，从而减少体液性胃酸分泌。
23/120
护理措施
预防并发症、促进康复 1、出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、 倾倒综合征等 2、吻合口溃疡：多术后2年内，系溃疡 病变重现，失去原有节律性，极易发生消 化道出血、穿孔
24/120
•残胃癌
胃十二指肠溃疡行胃大部切除后5年以上， 残胃发生的原发癌称残胃癌 1、多发在术后20~25年 2、发生原因与胃切除术后低酸、胆汁反 流及肠道细菌逆流入残胃引起萎缩性胃炎 有关。 3、患者常具有上腹疼痛、进食后饱胀、 消瘦和消化道出血，胃镜活检可确诊 4、治疗主要采用手术治疗，但手术切除 率甚低。
31/120
幽门性幽门梗阻的治疗原则
器质性梗阻，除手术之外别无选择！ 经充分的手术前准备后行胃大部切除术，彻底解除梗阻。 思考：为什么要充分准备，有哪些准备内容？
1.纠正水电解质和酸碱平衡; 2.改善营养状况; 3.插胃管和洗胃.
32/120
病例
男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部， 伴恶心，呕吐胃容物 2 次，无咖啡色液或鲜血，在当 地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来 本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返 酸嗳气。检查:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育 正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧 不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率 90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张， 以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? 2.写出本病的诊断及诊断依据。 3.若需做手术，请写出术前准备要点。
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
胃十二指肠溃疡急性穿孔课件
腹痛呈阵发性绞痛，可伴有呕吐、腹 胀等症状，腹部X线检查可见肠胀气 和气液平面。
急性胆囊炎
腹痛多位于右上腹，呈持续性疼痛， 可伴有恶心、呕吐等症状，但腹膜刺 激征较轻，腹部B超检查可见胆囊结 石或胆囊炎性改变。
辅助检查
腹部X线检查
可见膈下游离气体，是诊断胃 十二指肠溃疡急性穿孔的重要
依据。
腹部B超检查
胃十二指肠溃疡急性 穿孔课件
目录
CONTENTS
• 胃十二指肠溃疡急性穿孔概述 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗方案与原则 • 预防与日常护理 • 并发症及其处理
01 胃十二指肠溃疡急性穿孔 概述
定义与特点
定义
胃十二指肠溃疡急性穿孔是指胃或十 二指肠溃疡病变向深度发展，穿透肌 层和浆膜层，最终导致穿孔，使胃、 十二指肠壁或腹腔与外界相通。
便、血便等症状。
出血原因
溃疡侵蚀大血管是导致出血的主要 原因，也可能是溃疡部位炎症、水 肿等引起的出血。
止血方法
根据出血量及病情，可采用药物治 疗、内镜下止血、介入治疗或手术 治疗等方法进行止血。
感染
感染症状
胃十二指肠溃疡急性穿孔后，细 菌进入腹腔可引起腹膜炎，表现 为腹痛、发热、恶心、呕吐等症
状。
临床表现
腹痛
恶心呕吐
腹膜刺激征
突发上腹部刀割样疼痛， 迅速波及全腹，呈持续
性。
腹痛时常伴有恶心呕吐， 呕吐后腹痛不减轻。
腹部压痛、反跳痛、腹 肌紧张等腹膜刺激征表
现明显。
休克症状
病情严重时可出现低血 压、脉快、四肢厥冷、 面色苍白等休克症状。
02 诊断与鉴别诊断
诊断标准
01
02
03
04
胃十二指肠溃疡急性穿孔
胃十二指肠溃疡急性穿孔【摘要】目的探讨胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗方案。
方法对我院6年来收治的60例胃十二指肠溃疡急性穿孔进行回顾分析。
无近远期严重并发症，术后结合药物治疗，治疗满意。
结论胃十二指肠溃疡急性穿孔缝合修补术操作简单、安全而有效，是基层医院治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的可行方法。
【关键词】缝合修补胃十二指肠溃疡急性穿孔20世纪70年代中期以来，随着H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的应用，胃十二指肠溃疡严重并发症的发生已显著减少，但十二指肠溃疡急性穿孔仍是目前临床常见的急腹症之一，现将我院2007-2012年收治的60例胃十二指肠溃疡急性穿孔总结报告如下。
1.1一般资料：60例中胃溃疡急性穿孔22例，男20例，女2例，年龄25岁~68岁，平均年龄38.8岁；十二指肠溃疡急性穿孔65例，男54例，女1例，年龄20岁~75岁，平均年龄34.5岁。
穿孔距手术时间最短4小时，最长6天。
1.2症状：本组穿孔前确诊为十二指肠溃疡的仅17例（19.5%），有剑下疼痛史67（77%），20例（22.99%）穿孔前无任何不适，突发性上腹部刀割样疼痛87例（100%），伴恶心、呕吐45例（51.7%），停止排气排便45例（51.7%），休克13例（14.9%）。
1.3体征：上腹部隆起3例（3.4%），全腹压痛、反跳痛、板状腹83例（95.4%），肠鸣音减弱或消失60例（69%），腹部立位x线平片见膈下游离气体71例（81.6%），腹腔诊断性穿刺阳性69例（79.35）.1.4诊断：根据突发性上腹部刀割样疼痛，腹部压痛、反跳痛、板状腹，结合腹部X线检查及腹穿，其诊断不难。
1.5治疗方法与结果：单纯缝合修补术47例，无死亡发生，术后3个月复查胃镜43例溃疡愈合，2例明显缓解。
2.1胃酸分泌、胃粘膜防御、幽门螺杆菌感染、非类固醇抗炎药物，被认为是胃十二指肠溃疡发病的基本因素，自从20世纪70年代中期，第一代H2受体阻滞剂的问世，以及系列H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂研究的重大进展，使得消化性溃疡的发病率显著下降，同时，也减少了溃疡穿孔、出血及梗阻等严重并发症的发生。