2012年外科主治医师：颈部瘢痕挛缩畸形分度
人体损伤致残程度分级颈胸部损伤
关于肋骨骨折★标准条款
《分级》 条款序号 5.8.3.6 条款内容 道标残级 八级 肋骨骨折12根以上并后遗 6处畸形愈合。 肋骨骨折12根以上，或者 肋骨部分缺失4根以上 ；肋骨骨折8根以上并 后遗4处畸形愈合。 肋骨骨折6根以上，或者 肋骨部分缺失2根以上 ；肋骨骨折4根以上并 后遗2处畸形愈合。 九级 十级 5.9.3.11 条款内容 12肋以上骨折。 8肋以上骨折或4肋以上缺 失。 4肋以上骨折；或2肋以上 缺失。
22
呼吸困难★标准条款
B.25 呼吸困难分度
程度 临床表现 稍活动（如穿衣、谈话） 即气短。 平地步行100米即有气短。 平地步行1000米无气短， 但不能与同龄健康者保持 相同速度，快步行走出现 气短，登山或上楼时气短 明显。 与同龄健康者在平地一同 步行无气短，但登山或上 楼时呈现气短。 阻塞性通气功能减退：1秒 钟用力呼气量占预计值比例 （FEV1/FEV） ＜30％ 30％～49％ 限制性通气功 能减退：肺活 量（VC） ＜50％ 50％～59％ 血氧分 压 (mmHg) ＜60 60～87
2
5.10.3.1 颏颈粘连畸形松解术 后。 5.10.3.2 颈前三角区瘢痕形成 ，累计面积达 25.0cm2。
关于颈部瘢痕形成★应用说明
颈前三角区——胸锁乳突肌内缘，下颌骨下缘与前 正中线之间的区域。 颈前三角区以外的瘢痕，视同为一般体表瘢痕。
颈部境界： 上界——下颌骨下缘、下颌 角、乳突尖的连线 下界——胸骨颈静脉切迹、 胸锁关节与锁骨上缘的连线
5
关于颈部瘢痕形成★应用说明
《分级》理念——颈（前）部参与容貌的构成
5.8.2.1 容貌毁损（中度）。 5.8.2.2 符合容貌毁损（重度）标准之一项者。 5.9.2.3 容貌毁损（轻度）。
瘢痕面积 伤残等级标准
瘢痕面积伤残等级标准根据《人体损伤致残程度分级》第五条规定，1-10级伤残标准如下：1、一级伤残伤残的鉴定标准包括：面部重度毁容，同时伴有表b2中二级伤残之一者；全身重度瘢痕形成，占体表面积≥90%，伴有脊柱及四肢大关节活动功能基本丧失；双肘关节以上缺失或功能完全丧失；双下肢高位缺失及一上肢高位缺失等。
2、二级伤残二级伤残鉴定标准包括：器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理者等。
3、三级伤残三级伤残鉴定标准包括：器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理者等。
4、四级伤残三级伤残鉴定标准包括：一手全肌瘫肌力≤2级；脑脊液漏伴有颅底骨缺损不能修复或反复手术失败；面部中度毁容；全身瘢痕面积≥60%，四肢大关节中1个关节活动功能受限；面部瘢痕或植皮≥1/2并有轻度毁容；双拇指完全缺失或无功能等。
5、五级伤残五级伤残鉴定标准包括：不完全性失用、失写、失读、失认等具有多项者；全身瘢痕占体表面积≥50%，并有关节活动功能受限；面部瘢痕或植皮≥1/3并有毁容标准之一项；脊柱骨折后遗30°以上侧弯或后凸畸形，伴严重根性神经痛(以电生理检查为依据)等。
6、六级伤残六级伤残鉴定标准包括：撕脱伤后头皮缺失1/5以上；脊柱骨折后遗小于30°畸形伴根性神经病(神经电生理检查不正常)；单纯一拇指完全缺失，或连同另一手非拇指二指缺失；一拇指功能完全丧失，另一手除拇指外有二指功能完全丧失等。
7、七级伤残七级伤残鉴定标准包括：烧伤后颅骨全层缺损≥30cm2，或在硬脑膜上植皮面积≥10cm2；颈部瘢痕挛缩，影响颈部活动；全身瘢痕面积≥30%；面部瘢痕、异物或植皮伴色素改变占面部的10%以上等。
8、八级伤残八级伤残鉴定标准包括：双足部分肌瘫肌力4级；单足部分肌瘫肌力≤3级；脑叶切除术后无功能障碍；符合重度毁容标准之一项者；面部烧伤植皮≥1/5；面部轻度异物沉着或色素脱失；双侧耳廓部分或一侧耳廓大部分缺损等。
卫生资格《外科主治医师》必备知识点-挛缩性瘢痕治疗
挛缩性瘢痕治疗疤痕手术中，挛缩性疤痕修复难度较高,这种疤痕不仅造成外形缺陷，还可由于疤痕挛缩而导致功能障碍和畸形，因此松解挛缩是挛缩性疤痕手术的关键。
手术治疗一般挛缩性疤痕手术要顺皮纹作切口，当皮肤有缺损，缝合张力大时应采用“Z”字成形术，修复创面。
手术治疗挛缩性瘢痕，包括注意选择手术时机，彻底解除挛缩，妥善修复创面，和进行适当的术后处置等步骤。
手术时间，一般不宜过早，应待瘢痕稳定，已进入成熟阶段，基底松动后进行。
过早手术，正常解剖层次由于瘢痕粘连，往往不甚清晰，易发生误伤，且出血也较多。
但如在眼睑或口周等部位，为了保护视力或解决进食困难时，应尽早手术。
在烧伤的后期修复治疗中，对发生于功能部位的瘢痕挛缩，多主张早期施行手术，以免出现继发畸形，尤其是儿童时期。
在等待手术时机期间，如为四肢关节部位的挛缩瘢痕，应指导伤员进行积极的功能活动锻炼，并辅以按摩、理疗、体疗等，以阻止挛缩的进展，促进瘢痕的软化松动，和防止关节的僵化。
彻底解除挛缩，是手术治疗的关键步骤。
四肢部位宜在充气止血带下进行，可以减少出血，使手术野清晰，加快手术进度。
经与挛缩纵轴相垂直的切口起始松解，循瘢痕和正常组织的分层层次逐步进行剥离。
在此过程中，由助手扶持，保持挛缩的紧张状态，以利手术操作.随见创面不断扩大，直至挛缩完全解除。
其问，在四肢部位，有时还需行肌腱延长、关节囊的切开、关节韧带的切除等辅助性手术，才能达到充分的松解。
松解中可以顺势施加适当外力，但切忌用暴力牵拉，强求关节复位，以免发生神经、血管等软组织的撕裂伤。
确实无法复位者，可据情行术后牵引，或关节成形或融合术。
复位后如不稳定，小关节可穿入克氏针作2~3周的短期制动。
较大关节，则须手术后用石膏绷带制动保持。
瘢痕应以全部切除为原则，但如面积过大或供皮区受，也可在充分松解挛缩的前提下大部切除。
位于关节两侧的创缘，如不在侧中线时，须切成锯齿状。
非手术治疗擦皮法将清凉剂涂于患处，使皮肤麻木，并使其表面固定，然后用一个可旋转的镶有细小的工业用钻石的不锈钢轮进行打磨。
瘢痕挛缩健康宣教
社会影响：计划对社会的影响和贡献
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评价方法
目标人群：确定评价的目标人群，如患者、家属、医护人员等
01
评价指标：设定评价指标，如健康知识、健康行为、健康态度等
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数据收集：通过问卷调查、访谈、观察等方式收集数据
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分析方法：采用定性或定量分析方法，如内容分析、结构方程模型等
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结果呈现：以图表、文字等形式呈现评价结果，便于理解和传播
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6
评价指标
目标人群覆盖率：计划是否覆盖到目标人群
01
实施过程质量：计划实施过程中是否遵循规范和标准
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干预措施有效性：干预措施是否达到预期效果
02
资源投入与产出比：计划投入的资源与产出的效果是否匹配
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参与者满意度：参与者对计划的满意度和认可度
01
病史询问：了解患者瘢痕形成原因、时间、部位、症状等
04
病理学检查：取瘢痕组织进行病理学检查，明确诊断
鉴别诊断
皮肤病：如湿疹、皮炎等，需要与瘢痕挛缩进行区分
神经损伤：如神经炎、神经痛等，需要与瘢痕挛缩进行区分
肌肉疾病：如肌肉萎缩、肌肉无力等，需要与瘢痕挛缩进行区分
关节疾病：如关节炎、关节痛等，需要与瘢痕挛缩进行区分
02
这种疤痕组织通常比正常皮肤更厚、更硬，并且可能限制关节活动。
03
瘢痕挛缩可能发生在身体的任何部位，但最常见于四肢、胸部和背部。
04
瘢痕挛缩可能导致疼痛、活动受限和生活质量下降。
瘢痕挛缩的常见类型
增生性瘢痕：皮肤表面出现红色、凸起的瘢痕，质地较硬，常伴有瘙痒和疼痛。
颈部瘢痕挛缩护理要点
摘要为了提高瘢痕治疗的效果，缩短病程，采用胸部皮瓣颈部转移术治疗10例颈部瘢痕挛缩患者，外观均恢复正常，8例颈部活动完全恢复，2例后伸受限。
护理予消除患者对治疗的恐惧及紧张心理，做好术前准备，术后取舒适体位，保持呼吸道通畅，密切观察皮瓣血运情况，预防继发性挛缩。
关键词颈部瘢痕皮瓣转移术护理Key words neck cicatrices transposition of skin flap nurs ing care颈部瘢痕挛缩根据其功能障碍严重程度与修复方法的选择，将其分为Ⅳ度。
Ⅲ度瘢痕为颈-颌-下唇粘连［1］。
我院1995～1999年对10例Ⅲ度颈部瘢痕挛缩患者行颈胸部皮瓣转移术，术后皮瓣成活率为100%，术后屈颈畸形完全矫正。
报道如下。
1临床资料本组10例，男8例，女2例，年龄4～23岁，平均11岁。
其中火焰烧伤6例，烫伤3例，化学烧伤1例。
受伤年龄均在4岁之前，烧伤面积6%～21%，烧伤深度为浅Ⅱ度至深Ⅱ度。
患者表现为胸、颈前部瘢痕，面积最大20 cm× 12 cm，最小10 cm×6 cm。
颈部功能受限，下颌接近胸壁，不能抬头及闭口，发音不清。
本组病例均在全麻下行颈部瘢痕切除，胸部皮瓣颈部转移修复术。
皮瓣最大面积8 cm×12 cm ，最小面积5 cm×7 cm，长宽比例2∶1。
单侧胸部皮瓣转移8例，双侧胸部皮瓣转移2例，其中1例辅以游离皮片植皮。
供瓣区均用双侧大腿游离中厚皮片植皮。
修复后颈部屈曲畸形完全纠正，头能直立，颈部活动完全恢复正常8例；屈曲畸形完全矫正，颈部活动后伸受限(＜5°)2例。
10例患者颈部外观均恢复正常。
2术前准备2.1心理护理与患者建立良好的护患关系，了解患者的心理状况，并向患者讲解手术方式。
用治疗成功的病例消除患者恐惧和疑虑心理，积极配合治疗。
2.2做好术前检查摄颈椎正侧位、下颌骨及胸部X线片，了解脊柱、下颌骨、气管的发育程度及畸形程度，为手术治疗提供依据。
挛缩性瘢痕诊断详述
挛缩性瘢痕诊断详述*导读：挛缩性瘢痕症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？临床上常见的因疤痕挛缩造成的畸形有睑外翻、唇外翻、颏胸粘连、手部疤痕挛缩畸形及各关节的屈侧或伸侧挛缩畸形等。
其中在关节屈面的条索状疤痕挛缩，如经较长时间，挛缩疤痕两侧的皮肤及皮下组织可以逐渐伸长，成为蹼状的疤痕挛缩，称蹼状挛缩疤痕。
此种蹼状疤痕较大者常见于颈前侧、腋窝、肘窝、踝关节等处，较小者可见于内眦角、外眦角、鼻唇沟、口角、指蹼等部位，部分在体表孔道的开口处呈环状出现，造成其口径狭窄，影响正常功能。
应注意与肥厚性瘢痕进行区别，早期二者无法鉴别，但在程度上存在明显差异，肥厚性瘢痕表现为结缔组织显著增殖和透明变性而形成的过度增长，一般在受创后3-4周内发生，此时瘢痕隆起增厚，形成一境界清楚的斑块，淡红色或红色，有细小毛细血管扩张，以后持续或间断生长数月至数年，形成不规则外观，有时如蟹足状，常生长数月后即停止发展，潮红消退，仍有自然退变的可能，另外退变期其纤维束可融合皱缩且出现弹性纤维。
1.增生性瘢痕(hyperplastic scar) 又称肥厚性瘢痕或增殖性瘢痕,在组织病理学上与瘢痕疙瘩并无质的不同，仅为程度的差异，故这两种病变的区别主要是依靠临床表现和其他实验室检查。
2.有时还须与皮肤纤维瘤、瘢痕性肉样瘤病等鉴别，组织病理检查有助明确诊断。
治疗挛缩性瘢痕的手术方法及术后护理手术治疗挛缩性瘢痕，包括注意选择手术时机，彻底解除挛缩，妥善修复创面，和进行适当的术后处置等步骤。
手术时间，一般不宜过早，应待瘢痕稳定，已进入成熟阶段，基底松动后进行。
过早手术，正常解剖层次由于瘢痕粘连，往往不甚清晰，易发生误伤，且出血也较多。
但如在眼睑或口周等部位，为了保护视力或解决进食困难时，应尽早手术。
目前在烧伤的后期修复治疗中，对发生于功能部位的瘢痕挛缩，多主张早期施行手术，以免出现继发畸形，尤其是儿童时期。
在等待手术时机期间，如为四肢关节部位的挛缩瘢痕，应指导伤员进行积极的功能活动锻炼，并辅以按摩、理疗、体疗等，以阻止挛缩的进展，促进瘢痕的软化松动，和防止关节的僵化。
颈部瘢痕和体表损伤伤残评定
21TH,JAN,2009
（2）增殖性瘢痕
增殖性瘢痕也称增生性瘢痕、肥厚性瘢痕、肥大性瘢痕或隆起性瘢 痕，是指各种创伤因素损伤累及皮肤真皮深层，在皮肤损伤愈合之 后瘢痕仍继续增生所导致的病理性瘢痕。临床上通常将这种局限于 损伤区域范围之内呈增生性病变的病理性瘢痕称为增殖性瘢痕。增 殖性瘢痕最大的特点为符合瘢痕增生期的病理性质，瘢痕深部组织 中胶原蛋白的合成代谢持续超常进行，超过分解代谢的速度，在相 当长的时间内形成大量胶原纤维，表现为瘢痕组织持续形成，外观 不断增大，隆起高于周围皮肤。
21TH,JAN,2009
瘢痕疙瘩大体可分为原发型和继发型两大类。原发型者多见于胸前或肩后， 初起为小红点伴瘙痒感，逐渐由小到大，由软变硬，色红或暗红，有索条 状、蝴蝶状、圆形、不规则形等。继发型者多因烧烫伤、创伤、痤疮、感 染化脓或因采用手术、激光、冷冻、植皮、激素药物封闭等治疗，引起受 损皮肤组织过度增生和皮下组织破坏变性，凸出皮肤，色红或暗红伴痒或 刺痛，部分有明显向外延伸的毛细血管。目前临床医学研究表明瘢痕疙瘩 的形成与个体体质的特异性密切相关，此类人群常称为瘢痕疙瘩体质。具 有此种特异体质的个体在身体任何部位皮肤受伤之后，无论损伤程度的轻 重，在创口愈合时均较易发生瘢痕疙瘩。 瘢痕疙瘩的形态一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续 性生长的肿块，触之较硬，弹性差，局部瘙痒或微痛；早期表面呈粉红色 或紫红色，晚期多呈苍白色，有时有过度色素沉着，与周围正常皮肤有较 明显的界限。瘢痕疙瘩的病变范围大小不一，从2～3mm丘疹样到大如手 掌的块状，其形态往往具有多样性，例如可为平坦的、有规则边缘的对称 性突起，也可以是不平坦的、具有不规则突起的高低不平的团块，有时像 蟹足样向周围组织浸润生长。 瘢痕疙瘩在损伤后几周或几个月内迅速形成，可以持续性连续生长，也可 以在相当长一段时期内处于稳定状态。瘢痕疙瘩一般不发生挛缩，除少数 关节部位引起轻度活动受限外，一般不至于引起明显的功能障碍。
颈部烧伤瘢痕挛缩39例手术治疗分析
颈部烧伤瘢痕挛缩39例手术治疗分析【摘要】目的探讨颈部烧伤瘢痕挛缩的临床治疗措施。
方法回顾分析我科自2005年1月至2009年12月以来收治的颈部烧伤瘢痕挛缩39例患者的临床资料。
结果本组39例患者的手术植皮和皮瓣全部成活,切口一期愈合。
随访1~7年,患者颈部后仰和左右转动活动正常,外形满意,未再形成瘢痕挛缩。
结论严重颈部烧伤往往伴有吸入性损伤,烧伤早期积极进行创面处理,手术时机尽可能提前,在自体皮源充足条件下,优先考虑功能部位的创面修复。
尽可能移植全厚皮,有利于抑制瘢痕增生、颈部功能恢复。
术后采用抗挛缩措施及功能锻炼可减少瘢痕挛缩的发生或减轻瘢痕挛缩的程度。
充分的术前锻炼可降低手术难度,提高手术效果。
术后积极进行功能部位的被动和主动锻炼可使手术中未能完全松解部分继续松解,使皮瓣自然扩张,并防止再挛缩及黏连。
【关键词】颈部烧伤;瘢痕挛缩;手术颈部皮肤较薄弱,组织疏松弹性好,烧伤后易引起外观畸形及功能障碍,颈部烧伤创面瘢痕生长如得不到及时有效的控制,轻者直接影响外貌及头、颈部活动功能,重者可引起广泛颏颈胸黏连,并可影响语言、咀嚼、进食、呼吸等功能,甚至影响下颌、颈椎骨组织的发育以致变形。
我科自2005年1月至2009年12月以来,我科收治颈部烧伤瘢痕挛缩39例,现将临床资料及结果总结报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形患者39例,男19例,女20例,年龄10~58岁,病程6个月~3年。
根据传统四度分类法:I度畸形12例, II度畸形17例, III度畸形6例,Ⅳ度畸形4例。
1.2 方法在相当于颌颈部作领状切口,长短以将瘢痕全部切断,能彻底松解为度。
用电刀在不同水平切断瘢痕全层,活动头颈部,充分松解受牵拉的组织,使头能后仰伸直,左右能正常旋转;Ⅱ度颈部瘢痕挛缩者植大张全厚皮片,打包包扎,7 d 后拆线;Ⅲ度及Ⅳ度颈部瘢痕挛缩者用皮瓣转移修复,根据颈部瘢痕的大小设计肩肱皮瓣。
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2012年外科主治医师：颈部瘢痕挛缩畸形分
度
Ⅰ度颈部瘢痕挛缩畸形：单纯颈部瘢痕或颈胸瘢痕，仅限于颏颈角以下，无功能障碍。
Ⅱ度颈部瘢痕挛缩畸形：颏颈瘢痕粘连或颏颈胸瘢痕粘连。
瘢痕侵及颈部及颏部，颏颈粘连，颏颈角消失，下唇可有轻度外翻，颈后仰受限，饮食吞咽有轻度影响，不流涎，下唇前沟存在，能闭口。
Ⅲ度颈部瘢痕挛缩畸形：下唇——颌——颈粘连，自下唇至颈前均为瘢痕，下唇、颏部和颈前区粘连在一起，处于强迫低头位，下唇严重外翻，口角、鼻翼甚至下睑均被牵拉向下移位，不能闭口，发音不清，流涎、饮食困难。
Ⅳ度颈部瘢痕挛缩畸形：下唇——颏——颈——胸粘连。
瘢痕上起下唇下缘，下至胸部，四个部位粘连在一起，颈部极度屈曲，颈、胸椎后突，不能后仰，不能平视，不能闭口，流涎不止，饮食、呼吸困难，儿童可继发于下颌骨发育不良，出现开颌，错颌。