肺脓肿X线

敏感，在病程一个月内的患者，经积极抗生素治疗，治愈
率可达86％。肺脓肿的致病厌氧菌中，仅脆弱类杆菌对青
霉素不敏感，而对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。青
霉素可根据病情，一般120万－240万u/d，病情严重者可
用1000万u/d静脉滴注，以提高坏死组织中的药物浓度。
体温一般在治疗3－10天内降至正常，然后可改为肌注。
源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌以及药物
敏感试验，对确定病因诊断、指导抗菌药物的选
用有重要价值。
• 肺脓肿应考虑与下列疾病相鉴别。
•
一、细菌性肺炎
•
早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片
表现很相似，但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口
唇疱疹、铁锈痰，不会有大量脓臭痰；X线胸片
示肺叶或段性实变，或呈片状淡薄炎症病变，边
和咳血，伴高热、胸痛等。
•
肺脓肿破溃到胸膜腔，有突发性的胸痛、气急，出现
脓气胸。
•
慢性脓胸患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯
血，可有贫血、消瘦等表现。
•
血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全
身脓毒血症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，
痰量不多，极少咯血。
•
体征与肺脓肿的大小、部位有关。病变较小或位于肺
•
吸入性肺脓肿常为单发性，其发病部位与
解剖结构和部位有关。右部支气管较陡直，且
管径较粗大，吸入物易吸入右肺。在仰卧位时，
好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下
叶后基底段；右侧位时，则好发于右上叶前段
或后段。病原体多为厌氧菌。
• 二、继发性肺脓肿
•
在某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气
管肺癌、肺结核空洞等继发感染所致的继发性肺脓肿；肺
部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱
脓肿、或食管穿孔感染穿破至肺所形成肺脓肿；要注意的
是阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈至右肺下叶，
形成阿米巴肺脓肿。
• 三、血源性肺脓肿
•
因皮肤外伤感染、痈疖、骨髓所致的败血症、脓毒菌
栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症、坏死而形成
肺脓肿。常为两肺外周部的多发性病变。致病菌以金黄色
等口腔常存的不致病菌；即使发现肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠源
革兰染色阴性杆菌、绿脓杆菌等，不一定就是肺脓肿的致病菌。环甲
膜穿刺以细导管在较深入吸取痰液，可减少口腔杂菌污染的机会。采
用经纤维支气管镜双套管防污染毛刷，采取病灶痰液，作涂片染色检
查和需氧、厌氧菌培养，则能明确其致病菌。痰液检查应争取在采用
缘模糊不清，没有空腔形成。
• 二、空洞性肺结核继发感染
•
空洞性肺结核为一慢性病，常有呼吸道和全身症状，
而无严重急性毒性症状和咳大量脓臭痰，痰中找到结核菌
可确诊。但在并发化脓性细菌感染时，可出现急性感染症
状和咳较多脓痰，由於化脓性细菌大量繁殖痰中难以检出
结核菌。如患者过去无典型的慢性结核病史和临床表现，
葡萄球菌为常见。
• [病理]
• 细支气管受感染物阻塞、小血管炎性 栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺 脓肿，继而坏死组织液化破溃到支气管， 脓液部分排出，形成有液平的脓腔，空洞 壁表面常见残留坏死组织。
• 肺脓肿病理标本
• 肺脓肿病理标本
• 镜检示急性肺脓肿有大量中性粒细胞的浸润，伴 不等量的大单核细胞，有向周围扩展的倾向，甚 至超越叶间裂，延及邻接的肺段。
• 四、肺囊肿继发感染
• 囊肿继发感染时，其周围肺组织有炎 症浸润，囊肿内可见液平,但炎症反应相对 轻，无明显中毒症状和咳较多的脓痰。当 感染控制，炎症吸收，应呈现光洁整齐的 囊肿壁。如有以往的X线片作对照，诊断更 容易。
• [治疗]
•
急性肺脓肿的治疗原则是抗菌和痰液引流。
•
急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌，一般均对青霉素
如青霉素疗效不佳，改用林可霉素1.8g/d静脉滴注，或克
林霉素0.3g，口服，一日4次。或甲硝唑0.4g，每日3次口
服或静脉注射。抗生素如有效，宜持续8－12周，直至X
线上空洞和炎症的消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。
• 在全身用药的基础上，可加用抗生素药物 局部治疗，如用青霉素30万单位稀释在5－ 10ml生理盐水中，先作4％普罗卡因，或2 ％的普罗卡因局部麻醉，随后经鼻导管或
• 一、吸入性肺脓肿
•
正常情况下，吸人物经气道黏液一纤毛运载
系统、咳嗽反射和肺巨噬细胞可迅速清除。但当
有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、
脑血管意外时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，
全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸入的病 原菌可致病。此外，还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿 等脓性分泌物被吸人致病。
• 血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或二 侧，呈散在局限炎症块，或边缘整齐的球 形病灶，中央有小脓腔和液平。炎症吸收 后，亦可能有局灶性纤维化或小气囊后遗 阴影。
• [纤支镜检查]
• 有助于发现病因和及时治疗。如见异 物，应取出异物以利气道引流通畅；疑为 肿瘤阻塞，则可作病理活检诊断，并应经 纤支镜导管尽量接近脓腔，加强脓液吸引 和病变部位注入抗生素，以提高疗效与缩 短病程。
以明确诊断。支气管鳞癌病变可发生坏死液化，形成空洞，
但一般无毒性或急性感染症状。X线胸片示空洞壁较厚，
多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周
围亦少炎症浸润，肺门淋巴结可能肿大，故不难与肺脓肿
区分。经纤支镜肺组织活检，或痰液中找到癌细胞，肺癌
的诊断得以确立。
X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内 壁凹凸不平，空洞周围亦少炎症浸润
制，于发病的10－14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，
每日可达300－500ml。臭痰多系厌氧菌感染所致。约有1
／3病人有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒
息致死。一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒
性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。部分病
人缓慢发病，有一般的呼吸道感染症状，如咳嗽、咳脓痰
• 肺炎的脓肿灶（低倍镜）
肺炎的脓肿灶（高倍镜）
念珠菌感染所致的肺脓肿（镜下）
肺脓肿机化（低倍镜）
• 若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白 性胸膜炎，发生胸膜粘连；如张力性脓肿， 破溃到胸膜腔，则可形成脓气胸。急性肺 脓肿经积极抗生素的治疗，若气道通畅， 则脓液经气道排出，而脓腔逐渐消失。
• 血播性肺脓肿，常为金黄色葡萄球菌所 致，另应结合血培养及细菌的药物敏感度 进行对败血症的有关治疗。此外，还需积 极处理肺外化脓性病灶。
欢迎指导
•
2013.01.28
脏深部，多无异常体征；病变较大，脓肿周围有大量炎症，
叩诊呈浊音或实音，因气道不畅使呼吸音减低，有时可闻
及湿啰音；并发胸膜炎时，可闻及胸膜摩擦音或胸腔积液
的体征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。血源性肺脓肿体
征大多阴性。
•
[实验室检查]
•
急性肺脓肿血白细胞总数达（20－30）×109／L，中性粒细胞
在90％以上，核明显左移，常有毒性颗粒。典型咳出的痰呈脓性、黄
环甲膜穿刺滴注抗生素至气管内，按脓肿 部位取适当体位静卧1小时，每日1次。有 条件时，可经纤支镜在X线透视下，将细支 气管导管插入脓腔接近病灶的引流支气管， 直接注入抗生素药液。
• 体位引流有利于排痰，促进愈合，但对脓 痰甚多，且体质虚弱的患者应作监护，以 免大量脓痰涌出，无力咳出而致窒息。
• 经积极内科治疗而脓腔不能闭合的慢性肺 脓肿，并有反复感染或大咯血的患者，需 考虑作手术切除；对支气管阻塞引流不畅 的肺脓肿，尤应疑为癌肿阻塞，或有严重 支气管扩张伴大咯血者亦需作手术治疗， 对伴有脓胸、或支气管胸膜瘘的患者，经 抽脓液、冲洗治疗效果不佳时，亦作肋间 切开闭式引流。植菌，
包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90％肺脓
肿患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌
氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他
病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球
菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大
肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性
肺炎。
• 根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型。 • 一、吸入性肺脓肿 • 二、继发性肺脓肿 • 三、血源性肺脓肿
绿色，可夹血，留置分层。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常，红
细胞和血红蛋白减少。
•
痰细菌学检查：经口咳出的痰很易被口腔常存菌污染；咳出的痰
液应及时作培养，不然则污染菌在室温下大量繁殖，难以发现致病菌，
且接触空气后厌氧菌消亡，均会影响细菌培养的可靠性。所以急性肺
脓肿的脓痰直接涂片染色可见很多细菌，如α-溶血链球菌、奈瑟球菌
肺脓肿
• 肺脓肿（lung abscess）是由于多种 病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺 组织的感染性炎症，继而坏死、液化、外 周有肉芽组织包围形成脓肿。临床特征为 高热、咳嗽，脓肿破溃进入支气管后咳出 大量脓臭痰。X线显示含气液平的空腔。 多发生于壮年，男多于女。自抗生素广泛 应用以来，发病率有明显降低。
• [临床表现]
•
急性肺脓肿患者中，有70％－90％的病例为急性起病，
且多数有齿、口咽部的感染灶、或手术、劳累、受凉等病
史。患者感畏寒、高热，体温达39－40℃，伴有咳嗽、咳
粘液痰或粘液脓性痰。炎症累及胸膜可引起胸痛，且与呼
吸有关。病变范围大，会出现气急。同时还有精神不振、
全身乏力、食欲减退等全身毒性症状。如感染不能及时控
•
[诊断和鉴别诊断]
•
对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突
发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患
者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X
线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平，作出急性