慢性肾脏病患者用药指南(全文)
慢性肾脏病患者降压药物超说明书用药目录
CategoryB
3.中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组，《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》(2019)1,0
7
缀沙坦
酸囊
①80mg
②160mg
糖尿病肾病患者降尿蛋白
口服80~320mg∕d,美国FDA
允许的最大剂量为320mg∕d,我国批准的最大剂量为160mg/d
1.美国FDA未批准缴沙坦用于•糖尿病肾病患者降尿蛋白
2.2017美国成人高血压预防，检测，评估和管理指南
3.2023KDIGO临床实践指南:慢性肾脏病患者的糖尿病管理(110)
C1assIIa
C1assIIb
CategoryB
8
缀沙坦
,胶囊
①80mg
②160mg
有蛋白尿的原发性或继发性肾小球疾病
单独治疗肾小球肾炎和蛋白尿患者时，将ACE1或ARB上调至首次最大耐受或允许剂量；美国FDA允许的最大剂量为320mg/d,我国批准的最大剂量为160mg/d口服
病
上调至首次最大耐受或允许剂量；福辛普利常用的最大剂量为40mg/d口服
2.改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)临床实践指南-肾小球疾病KDIGO2023C1inica1PracticeGuide1inefortheManagementofG1omeru1arDiseasesri071
3.中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组，《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》(2019)1,061
4
氯沙坦钾
片剂
①5Omg
②IOOmg
糖尿病肾病
有研究显示口服双倍剂量可能获益更多
1.美国FDA已批准氯沙坦用于治疗成人血肌肝和蛋白尿升高的合并有高血压和2型糖尿病患者的糖尿病肾病
临床诊疗指南肾脏病
临床诊疗指南肾脏病一、引言肾脏病是全球范围内常见的慢性疾病之一，具有较高的发病率和死亡率。
为了提高肾脏病的诊断和治疗水平，保障患者的健康和生命安全，本文将重点介绍肾脏病的临床诊疗指南。
二、临床表现1、尿异常：肾脏病患者通常会出现尿量减少或增多、尿色改变、尿蛋白阳性等表现。
2、水肿：肾脏病患者因肾功能受损，水、钠潴留，导致眼睑、颜面及双下肢不同程度水肿。
3、贫血：肾功能不全患者常伴有贫血症状，主要是由于促红细胞生成素合成减少。
4、高血压：肾脏病患者因水钠潴留及肾素-血管紧张素系统激活等因素，常伴有高血压症状。
三、诊断与评估1、尿液检查：包括尿常规、尿蛋白定量等，以了解尿中有无红、白细胞，尿糖含量以及尿蛋白性质等。
2、血液检查：包括血常规、血生化、肾功能等，以了解患者贫血程度及肝、肾功能等。
3、影像学检查：如超声波检查、CT检查、磁共振检查等，以了解肾脏形态及周围组织情况。
4、病理学检查：对于疑似肾脏肿瘤或病因不明的患者，需进行病理学检查以明确诊断。
四、治疗建议1、药物治疗：根据病情选用适当的药物，如利尿剂、降压药、降糖药等。
2、非药物治疗：包括饮食治疗、运动治疗等。
饮食治疗方面，应控制盐分摄入，避免高脂、高糖食物；运动治疗方面，应以有氧运动为主，如散步、慢跑等。
3、透析治疗：对于终末期肾病患者，透析治疗是一种有效的替代治疗方法，包括血液透析和腹膜透析。
4、肾移植：对于需要长期透析治疗的患者，肾移植是一种可行的治疗方法。
五、预防措施1、保持健康的生活方式：合理饮食、适量运动、戒烟限酒、避免过度劳累等。
2、控制基础疾病：积极控制高血压、糖尿病等基础疾病，预防肾脏损害。
3、定期检查：对于高危人群，应定期进行尿液检查和肾功能检查，及时发现并治疗肾脏疾病。
4、合理用药：避免滥用药物，遵循医生建议合理用药。
5、控制体重和血压：肥胖和高血压是导致肾脏疾病的重要因素，应积极控制体重和血压。
6、避免接触有害物质：如某些化学物质、重金属等，可导致肾脏损害，应尽量避免接触。
《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南(2023版)》解读PPT课件
患者依从性差改善方法
01
加强患者教育
通过健康讲座、宣传册等多种形 式，提高患者对慢性肾脏病的认 识，增强自我保健意识。
02
制定个性化治疗方 案
根据患者具体情况，制定针对性 强、易于执行的治疗方案，提高 治疗效果和患者满意度。
03
加强随访管理
建立定期随访制度，及时了解患 者病情变化和治疗情况，调整治 疗方案，提高患者依从强调早期评价与管理的重要性
本次指南更新强调了慢性肾脏病早期评价与管理的重要性，提倡在疾病早期进行干预， 以延缓病情进展，提高患者生活质量。
引入新的评价指标
新版指南引入了新的评价指标，如肾小球滤过率、尿蛋白等，以更全面地评估患者肾脏 功能，指导临床治疗。
推荐个体化治疗方案
指南制定背景与目的
适应新形势
随着医学科技的进步和诊疗水平的提高，慢性肾脏病的防治策略 也在不断调整和完善，制定新的指南以适应新形势的需要。
规范诊疗行为
通过指南的制定和推广，规范慢性肾脏病的诊疗行为，提高诊疗水 平，减少误诊和漏诊。
促进早诊早治
强调慢性肾脏病的早期评价和管理，促进早诊早治，延缓疾病进展 ，改善患者预后。
尿酸
高尿酸血症可引起尿酸性肾病 ，定期监测尿酸有助于及时发 现并控制高尿酸血症，保护肾
脏功能。
03 慢性肾脏病早期管理措施
生活方式干预策略
01
02
03
04
饮食调整
推荐低盐、低脂、优质低蛋白 饮食，控制磷、钾等元素的摄
入。
体育锻炼
鼓励患者进行适度的有氧运动 ，如散步、游泳、太极拳等，
以改善心肺功能。
多学科协作提高诊治效果
1 2 3
建立多学科协作团队
《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南(2023版)》解读PPT课件
加强跨学科合作：未来慢性肾脏病的管理将更加注重跨学科合作，包括肾内科、心血管内科、内分泌科、营养科等，共同为患者提供全面的诊疗服务。
THANKS
更新内容
本次指南制定过程中注重循证医学证据，结合我国实际情况，制定了具有可操作性的推荐意见；同时强调多学科协作和患者参与，提高指南的实用性和可行性。
特点
02
慢性肾脏病早期评价标准
A
B
C
D
免疫法
试纸法
比浊法
利用抗原抗体反应原理进行检测，具有高特异性和敏感性。
操作简便快速，但准确性相对较低，适用于初筛。
电解质紊乱
营养不良
肾性骨病
07
总结与展望
本次指南强调了慢性肾脏病早期评价与管理的重要性，提出了针对不同人群和疾病阶段的个性化管理策略。
强调早期评价与管理
指南倡导公众加强对肾脏健康的认识，提高肾脏保护意识，推广肾脏健康知识。
推广肾脏健康知识
指南对慢性肾脏病的诊疗流程进行了规范，包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等方面，有助于提高诊疗的准确性和效率。
01
对于合并慢性肾脏病的患者，应注意选择对肾脏影响较小的降糖药物。
注意药物副作用：如低血糖、胃肠道反应等，及时调整用药方案。
主要用于水肿患者，可减轻水肿症状并改善心功能。但需注意电解质紊乱等副作用。
如降脂药、抗凝药等，可根据患者具体情况选择使用。但需注意药物间的相互作用及副作用。
其他辅助药物
利尿剂
03
慢性肾脏病风险评估与分层管理
风险评估模型构建
基于大数据和人工智能技术，构建慢性肾脏病风险评估模型，包括年龄、性别、家族史、生活方式等多个风险因素。
2019中国慢性肾脏病CKD-MBD指南循证解读
CN-ZEMP-190038
Monier-Faugere MC et al.Clin J Am Soc Nephrol 2007. 2(6): 1255–1260
选择性DRA的研究证据
帕立骨化醇促进骨形成优于西那卡塞
在尿毒症大鼠模型中，一组给予0.16ug/kg 帕立骨化醇，另一组给予15mg/kg西那卡塞，维持 治疗6周后，大鼠骨活检组织荧光标记结果显示： • 帕立骨化醇治疗组骨形成状况优于西那卡塞组 • 西那卡塞组的骨代谢出现负平衡，骨形成未改善且骨量和骨小梁数量明显减少
予以判断
J Am Soc Nephrol. 1996 Mar;7(3):506-12
CN-ZEMP-190038
骨病变的评价：bALP与肾性骨病有较好相关性
碱性磷酸酶ALP
骨特异性碱性磷酸酶（bALP）
来源
• 广泛分布于人体各器官，有6种 • 由成骨细胞产生
同工酶
• 反映成骨细胞活性的指标，能
• 血清ALP主要来源于肝脏和骨骼 准确反映骨形成的状态
全段pth184pth氨基端片段pth中间段pth羧基端片段pth后两者无生物学活性pth变化趋势比单个数值更有意义pthratio活性片段非活性片段cnzemp190038shpt增加血管钙化的风险控制shpt维持合理的骨转化状态有助于防治血管钙化骨和血管钙化的关系密不可分高转化状态下破骨细胞的骨吸收作用超过成骨细胞的骨形成作用导致多余的钙和磷从骨释放到细胞外液增加血管钙化风险低转化状态下骨矿化受损导致多余的钙和磷释放到细胞外液增加血管钙化的风险第三章第三节p77cnzemp190038血管钙化发生概率随着pth水平增加而升高通过x线腹部侧位片对177例mhd患者进行腹主动脉钙化aac评分通过logistic回归分析aac的相关危险因素并比较不同pth水平组患者aac的发生率
慢性肾脏病临床指南
GFR 下 降 的 原 因 包 括 素 食 、 一 侧 肾 切 除 、 血
容量减少、可引起肾脏灌注减少的系统性疾病
（如心衰、肝硬化等）。
11
2024/4/8
二、基本原理
慢性肾脏病及无肾脏病GFR下降的患者 中的高血压
高血压不包括于慢性肾脏病的定义或分期。然 而高血压是慢性肾脏病的常见原因及后果，高 血压是肾功能丢失的危险因素。对于有高血压 的患者应该仔细评价是否有慢性肾脏病，尤其 是那些GFR下降者。
25
2024/4/8
指南2 评价和治疗
治疗慢性肾脏病包括：
基础病治疗
处理合并症；
延缓肾功能丧失 预防和治疗心血管疾病；
防治肾功不全并发症 准备肾脏替代治疗；
肾脏替代治疗。
26
2024/4/8
指南2 评价和治疗
应为每个病人制定治疗方案
27
2024/4/8
指南2 评价和治疗
每次就医应复习用药方案以便于：
常/升高
进展降低CKD危险
因素
2 肾损害伴轻度
60-89
评估其进展
GFR下降
3 中度GFR下降
30-59
评估和治疗并发症
4 重度GFR下降
15-29
准备肾脏替代治疗
5 肾功能衰竭
＜15（或者透析） 替代治疗（如尿毒症）
3
2024/4/8
为什么要提出新的分类？
目前尚无对慢性肾脏病各阶段分类的统一标准。 各教科书及杂志的分类模糊、重叠。本工作组 认为统一的定义可以便于更好地交流、教育和 研究。
33
2024/4/8
指南2 评价和治疗
疾病及并发症的严重性
慢性肾脏病可引起除GFR外其他肾功能改变，如滤过屏障、重 吸收一分泌功能、内分泌功能等。在大多数慢性肾脏病，其他肾 功能改变严重性与GFR下降相平行。GFR60～ 89mL/min/1.73m2的病人通常有高血压和其他器官系统异常的 实验室依据，一般无症状。GFR30～59mL/min/1.73m2的病人 有几个其他器官系统异常的实验室依据，但症状少。GFR15～ 29mL/min/1.73m2的病人有许多其他器官系统异常的实验室依 据，中毒病状。GFR＜15mL/min/1.73m2的病人有许多症状和 其他器官系统异常的实验室依据，称之为“尿毒症综合征”。
2024《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》解读
2024《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》解读摘要慢性肾脏病是重要的公共卫生问题，面对中国沉重的肾脏疾病负担，加强肾脏疾病防控，推进管理关口前移已迫在眉睫。
《中国漫性肾脏病早期评价与管理指南》在多学科专家充分共识及系统证据检索的基础上，为临床工作者、基层医疗卫生人员以及卫生政策制定者提供符合中国国情的慢性肾脏病筛查、诊断与管理指导，促进肾脏疾病的合理诊疗和规范管理。
文章就该指南的相关核心要点进行简要解读。
关键词：慢性肾脏病；预防；管理；临床实践指南；解读慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)已成为全球危害人类健康的重要公共卫生问题。
我国人群CKD的患病率为10.8%，患者人数超1.3亿；但与发达国家不同，我国CKD早期阶段（即CKD1 ~ 2期）的患者比例高达84.3%[1]。
鉴千我国患者基数庞大，且CKD发病过程隐匿，对于CKD早期筛查与识别的需求更为迫切。
近年来，CKD相关研究取得了诸多重大进展，新的临床研究证据与药物不断涌现。
为提高我国CKD防治水平，在参考国内外指南的基础上，结合我国国情特点，中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会组织肾脏病学、公共卫生、循证医学及全科医学等领域专家制定了《中国漫性肾脏病早期评价与管理指南》，旨在为临床工作者和卫生政策制定者提供指导与参考[2]。
本文就该指南的核心要点进行解读，以飨读者。
1、CKD高危人群需早筛查、早管理该指南针对CKD筛查的目标人群、方法、频率以及成本效益进行了系统性证据检索与评价，综合考虑筛查措施的成本和利弊等因素，形成了相关推荐意见，并将早期评价与管理的核心理念贯穿千指南全文。
该指南建议，对糖尿病、高血压、心血管疾病、老年群体进行CKD的定期筛查，对上述高危人群的筛查每年至少1次，筛查内容包括尿白蛋臼、基千血肌酐计算的估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR) ; 如无尿蛋臼定量检测条件，可考虑尿常规进行初步筛查，如有异常再行尿白蛋臼（或蛋白）检测。
慢性肾脏病(含慢性肾衰竭) 临床指南
慢性肾脏病（含慢性肾衰竭）第一节慢性肾脏病（CKD）【概述】慢性肾脏病（CKD）是指1）各种原因所致肾脏损伤（结构或功能异常）≥3 个月，伴或不伴肾小球虑过率（GFR）下降，2）GFR<60ml/（min•1.73m2），≥3 个月，有或无肾脏损伤证据。
慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。
【临床表现】在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。
肾衰竭期以后，上述症状更趋明显。
在尿毒症期，可出现急性心力衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至危及生命危险。
1、水、电解质酸碱平衡紊乱（1）代谢性酸中毒：轻度慢性酸中毒，多无明显症状；严重酸中毒可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。
（2）水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。
可出现不同程度的皮下水肿或体腔积液，此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。
（3）钾代谢紊乱：肾功能衰竭期，易出现高钾血症，尤其是当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时。
（4）钙磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏。
可诱发甲状旁腺素（PTH）升高，即继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。
（5）镁代谢紊乱：当GFR 明显下降时，肾排镁减少，常有轻度高镁血症。
患者常无任何症状。
2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱蛋白质代谢主要表现为蛋白代谢产物蓄积。
糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况。
高脂血症常表现为轻至中度高甘油三酯血症。
维生素代谢紊乱常表现为维生素A水平升高，维生素B6及叶酸缺乏等。
3、心血管系统表现常见的有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。
4、呼吸系统症状体液过多可引起肺水肿或胸腔积液；尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
慢性肾脏病患者用药指南（全文）
一、一般常识
肾脏是人体的主要排泄器官，许多药物都是经肾脏清除的。
药物和肾脏的关系主要表现在两个方面：
1、药物对肾脏的毒性：一些常使用的药物具有肾毒性，可能加速慢性肾脏病的进展，或者直接导致急性肾损伤。
2、肾脏对药物排泄的影响：许多药物或者其代谢产物从肾脏分泌，肾功能下降后对药物的清除能力下降，可能导致药物在体内蓄积、中毒，并引起一系列的并发症。
所以，慢性肾脏病患者用药一定要注意，应根据肾功能情况调整药物剂量或避免使用某些药物。
在讲述这个问题之前，我先明确两个概念：什么是慢性肾脏病？慢性肾脏病的严重程度用什么划分？
上图表1为慢性肾脏病的诊断标准，表2为慢性肾脏病的分期，这是专业术语，我做一个解释。
1、什么是慢性肾脏病：有关肾脏的血检异常（比如血肌酐升高等）、
尿检异常（比如蛋白尿、血尿等）、影像学异常（比如肾脏缩小等）、病理学异常，或者肾小球滤过滤（GFR）≤60ml/min，符合其中任何一点，时间≥3个月，就认为是慢性肾脏病。
2、慢性肾脏病的分期：GFR是肾小球的滤过能力，可以通过血肌酐值结合年龄、性别、体重等用公式计算而得，称eGFR（估算肾小球滤过滤）；或者用机器测得。
目前专科建议用肾小球滤过滤判断肾功能，并对肾脏病进行分期，而血肌酐值只是参考。
二、慢性肾脏病患者用药指南
世界最权威的美国国家肾脏病基金会指南建议，慢性肾脏病患者用药应注意以下几点：
推荐处方医生调整药物剂量时应该考虑GFR。
2. 当药物剂量需要精确控制（由于较窄的治疗或毒性范围）和/或eGFR可能不可靠的情况下（例如较低的肌肉量），我们推荐基于胱抑素C的或直接测量的GFR。
3. 推荐在GFR＜60 ml/min/1.73m2（GFR 分类G3a－G5）且存在会增加急性肾损伤（AKI）风险的严重并发疾病的患者中，暂停有潜在
肾毒性和经肾排泄的药物。
这些药物包括但不限于：RAAS 阻断剂（包括ACEIs、ARBs、醛固酮拮抗剂、肾素直接抑制剂）、利尿剂、NSAIDs、二甲双胍、锂以及地高辛。
4. 推荐CKD成人患者在使用非处方药或蛋白营养补充剂前征询医生或药师的意见。
5. 推荐CKD 患者不要使用中草药。
6. 推荐二甲双胍在GFR≥45 ml/min/1.73m2（GFR 分类G1－G3a）的患者中可以继续应用；在GFR 30~44 ml/min/1.73m2 (GFR 分类G3b）患者中应该评估；在GFR＜30 ml/min/1.73m2（GFR 分类G4－G5）患者中应该停用。
7. 推荐应用潜在肾毒性药物(如锂、钙调神经磷酸酶抑制剂）的患者应该定期监测GFR，电解质及药物浓度。
8. CKD患者不应该被拒绝接受其他情况的治疗，例如癌症，但是需要依据GFR适当调整细胞毒药物剂量。
这些又是专业术语，我再进行解释：
1、医生对慢性肾脏病患者用药和调整药物剂量时，应考虑GFR水平；而慢性肾脏病患者自己用药，包括非处方药、保健品或蛋白营养品前应咨询医生或药师的意见。
2、当药量需要精确控制的时候，或者eGFR不可靠的情况下，应该测定胱抑素C（另一个肾功能判断指标），或者用机器直接测量GFR。
3、当GFR＜60 ml/min，同时有急性肾损伤风险的情况下，应暂停有肾毒性和经肾排泄的药物。
4、肾功能下降不能成为不使用化疗药的理由，但是，应该根据GFR 调整化疗药的剂量。
至于部分西药和部分中草药肾毒性的问题，下面介绍。
三、具有潜在肾毒性的药物
下列药物都有潜在的肾毒性，用药期间无论肾功能好坏，都可能导致肾损害，主要是导致肾小管和肾间质损伤。
常见的药物有：
1、抗生素：
①经常损害类：两性霉素B、新霉素、头孢霉素Ⅱ等；
②较常损害类：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素、万古霉素，磺胺药等；
③偶见损害类：新青霉素（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、氨苄青霉素、羧苄青霉素、金霉素、土霉素、头孢霉素（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）、利福平、乙胺丁醇等。
2、非甾体类消炎药（解热镇痛药、止痛药等）：阿司匹林、复方阿司匹林（APC）、感冒药、安乃近、泰诺、消炎痛、非那西汀、安替比林、扑热息痛、保泰松、炎痛喜康、布洛芬、芬必得、扶他林等。
3、肿瘤化疗药：顺铂、氨甲蝶呤、光辉霉毒、丝裂霉素－C、亚硝基脲类、5－氟尿嘧啶等。
4、造影剂（对比剂）：血管造影和增强CT用的造影剂，尤其是高渗性造影剂。
5、质子泵抑制剂：奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等拉唑类药物。
6、金属络合剂：青霉胺、依他酸盐等。
7、其它：环抱霉素A、甲氰咪哌、别嘌醇、甘露醇、汞撒利、海洛因、低分子右旋糖酐等。
8、中草药：主要是含有马兜铃酸的药物包括：木通、广(粉)防己、青木香、马兜铃、草乌、益母草、苍耳子、鱼胆、天花粉、蜈蚣、苦楝皮、牵牛子、金樱根、土贝母、土荆芥、使君子、威灵仙、大风子等。
常见的成药包括：龙胆泻肝丸、甘露消毒丸、妇科分清丸、分清五淋丸、冠心苏合丸等。
四、慢性肾脏病患者常用药物的注意事项
除了上述的肾毒性药物外，下列的许多常用药物并没有肾毒性，但肾功能下降后会影响其排泄，易导致药物蓄积并带来一系列并发症。