社会医疗保险学

一、简答题1. 疾病风险具有客观性、损害性、不确定性、可测性与开展性等风险的共性。

也有区别于其他风险的特性：①疾病风险影响因素的复杂性；②疾病风险补偿方式的不确定性；③疾病风险的群体性的社会性；2. 社会医疗保险与商业医疗保险的区别：①保险的性质不同；②保险对象不同；③保险关系不同；④保险费的负担程度不同；⑤保险金的给付及其标准不同；3. 社会医疗保险的性质：福利性、强制性、经济性与公益性。

4. 社会医疗保险的特征：1) 社会医疗保险对象的普遍性；2) 社会医疗保险涉及面的广泛性与复杂性；3) 社会医疗保险赔付的短期性与经常性；4) 社会医疗保险补偿形式的多元性；5) 社会医疗保险费测算的复杂性；5. 社会医疗保险的作用：〔一〕根本功能：①稳定社会生活；②再分配功能；③扩大有效需求；④保障社会生产；〔二〕特殊功能：①保障居民安康；②标准卫生效劳供方与需方的行为；③促进医疗卫生效劳社会化;6. 我国社会医疗保险系统的根本构成：①社会医疗保险〔经办〕机构；②参保单位与参保人员；③医疗机构与药店；④政府；7. 医疗保险市场存在的问题：①逆向选择；②“道德损害〞；③风险选择；④三角交换关系；8. 社会医疗保险评价的原那么：①全局性原那么；②客观性原那么；③开展性原那么；④可操作性原那么；⑤公平性原那么；⑥效率性原那么；9. 政策评价的根本方法：P2611〕简单“前-后〞比照分析；2〕“投射-实施后〞比照分析；3〕“有-无〞政策比照分析；4〕“对照组-实验组〞比照分析；10.补充医疗保险的作用：1〕减轻国家或政府的社会保障责任：2〕减轻个人医疗负担：3〕调节社会及个人收入分配：4〕满足更大范围不同人群的需要；11.补充医疗保险及根本医疗保险的区别及联系：〔一〕区别：①性质不同；②作用不同；③权利及义务对等关系不同；④待遇水平不同；⑤立法范畴不同；〔二〕联系：①两者目标一样，都是旨在保护人群的安康，促进社会的稳定与开展，解除参保者的后顾之忧；②两者都是运用大数法那么原理来分散疾病风险所造成的经济损失；③两者费用的支付都遵循城镇职工根本医疗保险制订的“两个定点机构〞与“三项根本目录〞的要求来支付医疗效劳费用；④筹资原那么一样，都采用单位与个人共同付费原那么；12.建立补充医疗保险的原那么：①相对自愿性原那么；②补充性原那么；③客观性原那么；④针对性原那么；⑤动态性原那么；⑥多样性原那么；⑦多方筹资的原那么；自费药品主要包括：1〕起营养滋补作用的药品，如十全大补膏等；2〕局部可以入药的动物及动物脏器，干〔水〕果类，如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等；3〕用中药材与中药饮片泡制的各类酒制剂，如杜仲酒等；4〕各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂，如果味维生素C、阿司匹林泡腾片等；5〕血液制品、蛋白类制品，如冻干血浆、人血白蛋白等；6〕社会保障部规定根本医疗保险基金不予支付的其他药品；二、计算题P179某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为12万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10 %，乙类药品反而首先自付20 %。

现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3 万元，其中，药品费用1 万元，6000 元为使用甲类药品的费用，3000 元为使用乙类药品的费用，1000 元为非?国家根本医疗保险药品目录?内的药品费用，那么该职工医疗费用支付方法如下：〔1〕职工首先个人自付的乙类药品的费用为：3000×20 % =600元自付非?医疗保险药品目录?药品费用1000元〔2〕甲类药品6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的2400 元及其他医药费用一并共28400 元，纳入统筹基金支付范围，按根本医疗保险的规定支付起付标准以上费用为27600元，统筹基金按比例支付：——起付线以下由个人自付或个人账户支付：800元——起付线以上由统筹基金支付27600×90 % =24840元个人自付：27600×10 % =2760 元根据以上计算，该职工发生的30000 元住院医疗费用中，个人自付与个人账户支付总额为：1000+600+800+2760=5160元，统筹基金支付为24840元。

三．论述与材料分析：医疗保险模式：〔含义，优缺点，代表国家〕国家医疗保险模式：是指医疗保险基金由国家财政拨款，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行过敏收入再分配，将医疗保险基金有方案地拨给有关部门或直接拨给医疗效劳提供方，医疗保险享受对象根本不需要支付费用，即可获得医疗保健效劳的一种医疗保险制度，又称免费型医疗保险，是社会医疗保险的一种特殊形式。

代表国家：英国，加拿大，瑞典，爱尔兰，丹麦等优点：1 以政府税收作为医疗保险经费的主要来源2 卫生效劳机构以公有制为主3 公共卫生与预防效劳根据内容分别由各级政府负责提供4 医疗保险根本覆盖全体国民5 卫生资源配置，医疗效劳价格等主要通过政府方案来进展调节缺点：由于公有制与方案调节造成了效率低下，方案难以准确，及时地反响居民需求大的变化；医院，医生效劳积极性不高，供需之间矛盾较突出，患者有时得不到应有的照顾，筹资渠道单一，财政负担较重。

社会医疗保险模式：通过国家立法形式强制湿湿的一种集资型医疗保险制度，其医疗保险基金采用多渠道集资型式，主要由雇主与雇员共同缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因患病，受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗效劳与物质帮助。

代表国家：德国，韩国，日本，法国优点：1 遵循社会保险的一般原那么，即“强制性，互济性与补偿性〞2 社会医疗保险的资金一般都是来自专项保险费收入，基金按照“先收现付〞的原那么筹集，并根据“以收定支，收支平衡〞的原那么支付3 社会医疗保险强调权利及义务相对应，要求雇主为雇员缴纳医疗保险费，雇员个人也要缴纳，国家一般不承当费用或仅给予一定的补助4 社会医疗保险及就业与收入相关联，保障的人群在大多数情况下都是从在职职工开始，逐步扩大到全体社会成员5 设立社会化管理的医疗保险机构作为“第三方支付〞组织，代表参保人统一管理医疗保险基金，并按规定向给予参保人提供医疗效劳的医疗机构支付医疗费用与其他待遇6 医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定缺点：1 预防效劳重视不够2 医疗费用增长快3 不同社会保险组织之间仍存在着负担水平与待遇水平的差异市场医疗保险模式：按照市场法那么自由经营，把医疗保险当做一种特殊商品进展买卖，主要通过市场机制来筹集费用与提供效劳。

代表国家：美国优点：1 管理多部门，多层次2 国家预算支出保两头，舍中间3 表达效率的原那么4 医疗保险制度的多元性缺点：1 费用负担过重2 医疗保险难以保证社会公正储蓄医疗保险模式：是强制储蓄保险的一种形式，是通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付个人以及家庭成员医疗费用的医疗保险制度。

代表国家：新加坡，斯里兰卡，马来西亚，印尼优点：1强调的是个人的责任与患者对费用的分担，有利于抑制对医疗效劳的过度利用与超前消费2 解决好人口老龄化带来的医疗保健筹资费用问题，解决了“代际转移〞问题3 消除了传统社会医疗保险与国家预算型保健制度的第三方付款造成的弊端4 克制商业性医疗保险消费不公平的现象，管理效率较高缺点：1 过分强调效率而无视了公平性2 由于在受保人之间不存在基金的横向流动与收入的再分配，家庭之间不能互济互助，共同承当风险。

2 对于收入低的人或没有收入的人来说，其个人账户资金储蓄缺乏，患病时就可能出现没钱治病的问题。

我国的社会医疗保险模式：现在我国的医疗保险制度主要是：以城镇职工根本医疗保险制度，城镇居民根本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度三大制度为主体，以商业医疗保险，公务员医疗补助以及大额补充保险等为补充，以社会医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。

城镇职工根本医疗保险：保障范围：覆盖所有用人单位。

资金筹集：以支定收，收支平衡，略有结余，医疗保险基金实行先收现付制原那么，由职工及用人单位共同缴纳，退休职工无需缴纳，用人单位缴费比例一般控制在在职职工工资总额的6%左右，在职职工个人缴费比例为本人工资的2%职工个人缴纳的费用全部计入个人账户，用人单位缴纳的费用一局部用于建立统筹基金，一局部划入个人账户，实行统帐相结合的管理模式，划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区决定。

费用支付：统筹基金用于支付住院费用与门诊大病费用个人账户支付缺乏的局部。

统筹基金支付医疗费用一般设有起付线，封顶线。

起付线以下局部由个人自付或个人账户解决，起付线以上封顶线以下的局部由统筹基金按比例支付。

起付标准原那么上控制在当年职工年平均工资的10%左右，最高支付限额为当地职工年平均工资大的4 倍左右。

统筹层次：原那么上以地级以上行政区为统筹单位，京，津，沪原那么上在全市范围内实行统筹。

医疗效劳管理：实行定点医疗机构与定点药店管理。

城镇居民根本医疗保险：保障范围：包括城镇职工根本医疗保险未覆盖的城镇人群。

〔包括老年城镇居民，学生儿童，在劳动年龄范围内的困难人群以及因其他各种原因不能参加职工根本医疗保险的人群〕资金筹集：个人缴费，政府补助相结合的筹资机制。

人均筹资水平大体在城镇居民家庭人均可支配收入的2%左右。

费用支付：城镇居民根本医疗保险不建立个人账户，只建立统筹基金，主要用于支付住院费用，门诊大病费用与普通门诊费用。

基金管理：属地管理，收支两条线。

医疗效劳管理：在报销药品中补充了少儿特殊用药，在就医管理上增加了儿童医院为定点医疗机构。

新型农村合作医疗：保障范围：所有农村居民，以家庭为单位自愿参加。

资金筹集：实行个人缴费，集体扶持与政府资助相结合的筹资机制。

统筹层次：一般采取以县〔市〕为单位进展统筹，实行大病统筹为主的方法，主要补助参保新农合农民的住院医疗费用。

费用支付：对农民的大额医疗费用或住院医药费用进展优先补助。

医疗效劳管理：各级卫生行政部门要加强对医疗效劳机构效劳行为与费用的监管。

社会医疗保险基金的积累方式：现收现付式：要求当年或近期内所有参加社会医疗保险的单位与劳动者按照统一比例征缴的社会医疗保险基金的总额在收支过程中根本平衡。

特点：1 实施期限不是很长2以支定收，即收既付3 筹资规模不大4 只留有供周转之用的少量储藏金，不提取大笔积累基金。

优点：1 简单易行，即操作方法比拟简单2 负担较轻3 具有较好的世代互助共济性4 比拟容易纳入财政预算5 有可能防止通货膨胀的严重影响缺点：1 无法应对大规模的风险爆发2 不大适应经济开展不景气的时期完全积累式：是一种以远期纵向收支平衡原那么为指导的基金积累方式。

这种方式要求劳动者在真个就业或投保期间，采取储蓄积累方式筹集社会医疗保险基金。