食管气管瘘

第三节食管-气管瘘食管和气道之间的瘘管可为先天性或后天性，并可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘。

虽然先天性异常通常在新生儿即可发现，但是前一类型可直到青少年甚至成年才被明确诊断。

大部分病例有长期喂奶呛咳史或咳嗽史，常咳出食物颗粒，偶尔合并支气管扩张。

引起后天性气道和食道异常交通的最常见原因是食道癌，某些病例可在放疗后发生，发生率可达5.3％左右。

一旦出现这种并发症，预后极差，大多数病例在几周或几月内即死亡。

后天性气管-食管瘘也可由气管导管气囊压迫气管、外科手术创伤、钝性损伤和异物引起。

可依靠CT检查发现，纤维支气管镜和吞钡检查可明确诊断。

【病因】1. 先天性食管-气管瘘：食管和呼吸道在发生过程中均起源于胚胎原肠的前肠。

原始食管位于呼吸器官的后方。

原肠分前肠、中肠和后肠三个部分。

在早期，原肠的头侧和尾侧均闭锁。

胚胎发生的第3周末，原肠头侧的咽膜破裂，使前肠与口窝相通。

随着心脏向下方移位，食管的长度迅速增加。

胚胎发生第21～26日，前肠的两侧呈现喉气管沟，继而上皮生长形成食管气管隔，将食管与气管分隔开。

如食管与气管未完全分开，两者管腔相通则形成食管气管瘘。

2. 后天性食管-气管瘘：【临床表现】临床表现主要取决于病变的解剖特点和严重程度。

大多数表现为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染并发吸入性肺炎和呼吸窘迫综合征，偶见咯血。

【实验室检查】如感染者白细胞增高。

【其他辅助检查】1. 胸部X线片仅见吸入性肺炎的X线征象，表现为沿支气管分布的小片状炎症影，以中下肺野为常见。

慢性反复感染的病例可见密度增深小结节或条索状影2. 支气管造影(碘油)及食管造影(碘油、钡)可以帮助明确瘘管部位和形态。

3. 内镜检查，包括纤维支气管镜和食管镜用于帮助诊断和局部治疗。

【诊断】除根据临床表现以外，确诊依靠X线检查和/或内镜检查。

【治疗方法】先天性食管气管瘘可以通过外科手术修补治疗。

癌性并发的食管气管瘘可以用医用蛋白胶封堵，放置食管覆膜支架，放置气管国产Sigma分叉被膜支架等方式治疗。

【治疗原理】食管气管瘘会给患者带来极大的痛苦，影响生存质量，治疗的根本目的是封堵漏口。

医用生物蛋白胶的作用机制[1]是当凝血酶与生物蛋白胶主体(纤维蛋白原及XⅢ因子)接触后,纤维蛋白原被凝血酶水解形成纤维蛋白单体,疏松的单体进一步聚合成网状结构。

纤维蛋白单体在被激活的第XⅢ因子、钙离子作用下,形成纤维蛋白直接封闭缺损组织,并以纤维蛋白网为基质,成纤维细胞和毛细血管内皮细胞增生形成肉芽,而达到伤口愈合作用。

在食管胃吻合手术中,应用FG既具有止血作用,又能预防吻合口瘘的发生。

CZES型被膜食管支架是近年来常用的食管支架，以医用外科植入型高弹不锈钢经特殊工艺拉丝后制成骨架，并在骨架内外覆合高强度医用硅橡胶薄膜，制成的支架具有自展性能及顺应性好、支撑力柔和、适中、质感柔软、对食管机械性刺激小、生物相容性好、耐酸碱腐蚀、置入人体后异物感较轻、可带架放疗等优良性质。

CZES型被膜支架目前有3种型号，Ⅰ型支架为基本结构型；Ⅱ型支架（可弯曲型）每节骨架之间采用软连接方式，它具有顺应性好，置入人体食管后异物感轻的优点；Ⅲ型支架（防返流型），支架下口设置防返流装置，在正常压力时它阻止胃液返流入食管，当胃内压力过高时，防返流装置逆向开放，缓解胃内压力。

目前主要应用Ⅱ、Ⅲ型产品。

CZES型金属自膨式覆膜食管支架的最大特点是其可弯曲性(软连接)和可回收性(完整的回收装置)。

CZES型金属自膨式覆膜食管支架五大特点：(1)内外全覆膜且支架二端有较裙边,使支架的生物相溶性好,对食管粘膜的刺激性小,肉芽生长不明显,再狭窄率和食管穿孔率显著降低；(2)完全软连接,在支架的轴线上,由多个Z型骨架以完全软连接组成,支撑力由圆心向外均匀分布,使支架具有很好的顺应性和良好的稳定性；(3)特殊地防滑装置。

防滑装置、支架的软连接结构和光洁的内膜可有效地防止支架的移动,降低支架的移位率；(4)特殊的防返流装置,可防止胃食管反流,有利于瘘口的愈合；(5)可回收性,支架取出不受时间限制,对于良性病变,最好在得到有效治疗后能取出体外(因毕竟是食管内异物),长期食管内放置支架的变化还需进一步观察。

【适应证】医用生物蛋白胶治疗食管-气管瘘仅适用小瘘口的封堵；或在置放食管带膜金属支架早期未完全膨胀时配合医用生物蛋白胶注射封堵瘘口。

CZES型被膜食管支架适用于以下几种情况：1. 食管癌、贲门癌术后吻合口严重狭窄或吻合口癌肿复发狭窄，无再次手术指征者；食管癌放疗后狭窄；晚期食管癌、贲门癌引起的食管、贲门狭窄梗阻。

2. 食管气管（支气管）瘘、食管纵隔瘘、食管溃疡、食管癌术后吻合口瘘。

3. 食管癌放疗前预先放置支架，防止放疗中因局部组织水肿形成食管狭窄、梗阻。

【禁忌证】医用蛋白胶不能用于对医用蛋白胶过敏者；CZES型被膜食管支架不能用于：1. 严重心肺功能不全、严重衰竭病人。

2. 不能自主吞咽功能，易引起呼吸道吸入，造成窒息者。

3. 有严重食管静脉曲张或癌肿侵及大血管，食管扩张术易引起大出血患者。

4. 食管病变部位高于第一胸椎平面者慎用。

【操作方法】(一)医用生物胶封堵术[2]【配制及使用方法】医用生物蛋白胶为瓶装,两瓶粉剂,分别为生物蛋白胶主体和催化剂；两瓶为溶解生物蛋白胶主体和催化剂的特定液体(各2.5ml)。

配制方法:用生物蛋白胶主体溶解液2.5ml溶解生物胶主体粉剂得溶液Ⅰ；用催化剂溶解液2.5ml溶解催化剂粉剂得溶液Ⅱ。

使用与之配套的注射器分别抽吸溶液Ⅰ和溶液Ⅱ。

制备溶液器具严禁混用,以免凝胶提前形成。

主体胶注入溶解液后静置1min～2min,再轻轻摇动,允许有少许凝块存在,若需加快溶解,可在37℃水溶液中振摇。

先将与之配套的一次性注射器、推液支架、锥头连接器、针头或喷嘴备好,然后将主体溶液和催化剂溶液瓶盖消毒后抽吸。

用注射器Ⅰ抽吸溶液Ⅰ,注射器Ⅱ抽吸溶液Ⅱ,分别将主体液注射器和催化剂注射器卡入推液支架上。

两具注射器内液体一定要等量,不留气泡,将两注射器锥头牢固地装在连接针座上,再把注射针针座或喷嘴安装到连接针座的锥头上,安装后,检查无渗漏备用。

然后将装好注射器Ⅰ和注射器Ⅱ的推注支架的喷嘴连接导管经内镜活检孔道凑近瘘口部位,推动注射器支架柄,生物胶液和催化剂液从“Y”型锥头中混合喷出,点布到瘘口边缘,数分钟后见喷出的溶液凝固成乳白色胶状，对小的瘘口尤为适合，或可取得满意疗效。

【注意事项】1. 使用过程中若发现注射器或喷嘴被蛋白凝块阻塞,应更换新的注射器或喷嘴。

2. 生物蛋白胶避免与酒精和碘酒或重金属的消毒剂接触。

因酒精可使蛋白质凝固变性,重金属离子及碘与蛋白胶分子结合可形成有毒物质。

3. 过敏体质者慎用。

配制的溶液于4h～6h用完。

本品仅供局部使用,避光储存于4℃～10℃环境中。

4. 术后给予抗生素、营养支持等治疗,改善全身营养状况,促进瘘口愈合。

(二)覆膜支架植入术【术前准备】1. 患者准备：术前6小时禁食，术前0.5小时肌注654－2 10～20mg，松驰食管平滑肌，减少消化道分泌液；口服4％去甲肾上腺素盐水溶液5～10ml，收缩食管粘膜小血管，以1％的卡因作咽部喷雾麻醉，去除义齿，放置牙托。

2. 支架长度选用：支架长度超过狭窄段长度40～60㎜为好，支架上、下口均超出狭窄段20～30mm。

【放置方法】患者取左侧卧位，插入内镜测量门齿至食管狭窄上端的距离。

直视下，从活检孔插入导引钢丝通过食管狭窄段，退出内镜。

重度狭窄者先行扩张术，采用萨氏扩张器，由细到粗，扩张至0.6～0.8㎝即可。

然后将附有带膜金属支架的置入器沿导丝插入狭窄部，再次插入内镜，在直视下确定支架准确位置后，缓慢释放支架，退出支架置入器和导丝，内镜继续观察，待支架充分膨胀后退出。

亦可在X线直视下放置。

每例均将支架远近端超出病变各1～2㎝，对位于主动脉弓附近的食道癌患者支架释放时支架开口避开主动脉弓，以防主动脉弓搏动致食管、主动脉等处大血管破裂引起大出血[3]。

术后让患者饮温水，如无吞咽困难或呛咳，提示支架放置成功。

嘱忌冷食，术后注意观察出血、胸痛等情况，根据肺炎情况给予抗生素治疗5～7 d。

此后定期X线透视复查支架在位情况。

术后1周内进半流食物，此后正常饮食，但下咽食物颗粒应明显小于支架内径。

（注：以下蓝色部分为/chry_h20_shi.htm网址摘抄，内容实在不会删改，但又觉得很好，先放此请老师删改）【X线电视监视下放置及回收食管支架方法】一、食管支架放置方法1．先作食管扩张术，口服少量钡剂或60%泛影葡胺使食管病变段显影，经口向食管内引入导丝，使导丝远端位于胃内，在导丝引导下依次引入沙氏扩张器或食管扩张球囊，将食管狭窄段扩张至10～12mm，保留导丝。

2．输送器导引头端涂少许润滑油，将导丝尾端插入导引头中孔，经导丝引导将输送器送入食管，支架远端越过狭窄段20～30mm。

3．定位适中后，撤去输送器外管固定插销，固定输送器轴心管，后退外管逐步释放支架，完全释放后拔出支架固定销，使支架脱离输送器，退出输送器。

如支架受压口径较小时，可能影响输送器退出体外，可下推外鞘管顶住支架口，轻轻转动轴心管退出输送器。

二、食管支架回收方法：1．支架回收器械：①支架回收器（套有8F～9F聚四氟乙烯导管的回收钢丝），②超滑导丝，③沙氏扩张器或单弯导管。

2．方法：通过沙氏扩张器或单弯导管将导丝经口引入食管或胃内，进入支架之上口，在导丝引导下，将聚四氟乙烯导管下口进入支架上口内，将回收钢丝钩置入导管进入支架上口内，后退导管至支架上方，轻轻后撤回收钢丝，回收钢丝钩即贴着支架内壁向上滑动钩到支架上口内的回收丝，如一次没有钩到，可将导管下移，重复上述操作，并稍转动钢丝钩方向，钩到回收丝后支架会跟着钢丝钩移动，将导管下推，并将回收钩后撤退入导管内，见支架上口收拢缩小后将支架提出体外。

如向上调整支架位置：可将支架提至所需位置，下推钢丝钩，支架上口口径逐步扩大，抽出导丝，将钢丝钩退出回收丝，下移导管将钢丝钩收回导管内，撤出体外。

三、注意事项：1．作食管扩张术及放置食管支架时导丝远端定要位于胃内；2。

退出输送器外管前，不能先拔出支架固定销；3．回收支架时，回收钢丝钩进入支架内后才能后撤导管、回收钩只能在支架内滑动，否则易损伤食管组织，甚至钩住食管组织不能退出。

【胃镜操作下放置及回收食管支架方法】一、食管支架放置方法1．术前准备：同胃镜操作。

2．胃镜检查；观察食管病变段长度（并结合食管钡餐摄片测量），观察食管病变上缘距门齿处牙垫外缘的距离，并通过胃镜活检孔插入导丝，通过病变段，退出胃镜。

3．食管支架输送器插入深度计算公式为S+S1+4cm。

（S：病变段上端至门齿实际距离，S1：病变段长度。

）放置后支架下口超过病变段下口2cm。