神经内科护理病史采集原则及注意事项

神经内科护理病史 采集原则及注意事项
病史采集的重要性
完整准确的病史采集是神经系统疾病正 确诊断与科学护理的关键，属于护理评估的 范畴，全面的收集资料和身体评估有助于临 床诊断，有助于实现护理目标，是目前护理 教育和临床实践中的重要内容。许多神经系 统疾病并无异常的体征和实验室发现，确切 的病史是诊断的主要依据，甚至是唯一的依 据。
特殊类型的意识障碍
最低意识状态：严重的意识障碍形式。
去大脑皮质状态：大脑皮质广泛损害导致皮
质功能丧失，而皮质下结构功能存在。
植物状态：
运动系统检查
肌张力：肌肉在静止松弛状态下的紧张度和被运
动时遇到的阻力。
肌力：受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。 分6级：0级 ：完全瘫痪 ； 1级 ：肌肉可收缩，不 能产生动作；2级：肢体在床面平行移动；3级： 肢体能抬离床面，不能对抗阻力；4级：能做抗阻 力的活动，但比正常差；5级：正常肌力。
病史采集概念
病史采集又称问诊，是发生在护士 与患者之间的目的明确而有序的交 谈过程。目的是获取有关患者的身 体状况，健康观念以及与疾病相关 的信息，为体格检查的重点及护理 诊断推理提供基础和线索。
护理病史采集原则与技巧
1、环境安静，舒适、具有私密性，氛围宽松 和谐。 2、自我介绍，说明目的，态度和蔼、耐心、 尊重患者，不使用责备语言。 3、尽可能让患者自己陈述疾病的主要痛苦和 经过。 4、系统完整有序，尽量不要中途打断，阳性 体征要记录，重要的阴性体征不能忽视。
病史采集内容
主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 心理社会状况
现病史
现病史是主诉的延伸
诱因和前驱症状 症状发生和演变的过程 伴随症状 诊断、治疗、护理经过 一般情况：饮食、睡眠、二便、精神状态、 营养、发育、体重。
主诉
1、主诉指患者本次就诊的主要 原因，是患者在疾病过程中感 受最痛苦的部分包括主要症状、 体征、持续时间。 2、主诉是疾病定位诊断和定性 诊断的第一线索。
皮肤与粘膜 检查皮肤粘膜完整度、颜色、温度、 质地、清洁度、有无破损、水肿、
皮疹、水疱或结节。
皮肤与粘膜
黄染：肝昏迷、药物中毒 发绀：心肺疾患 苍白：休克、贫血、低血糖 潮红：高热、阿托品类药、乙醇 樱红色：一氧化碳中毒 面部黄色瘤：结节硬化病
发育和体型
发育的判断：
百度文库
身材矮小
护理病史采集原则与技巧
5、重点突出，围绕主诉提问。 6、避免暗示及诱导性提问，尽量避免使用医 学术语，要善于引导患者按时间顺序讲述。 7、对昏迷或者智能、语言等障碍不能自己陈 述病情的患者，让患者家属或陪护陈述。 8、总结要点，对疑问、矛盾内容要与患者进 一步核实。
护理病史采集的注意事项
系统完整 客观真实 重点突出 避免暗示 分析归纳
心理社会状况
对疾病相关知识了解
性格特征
人际关系
家庭组成 文化背景
医疗费用 家属支持
一般检查
2、瞳孔：
大小、形状、反射、位置、边缘 临床意义
一般检查
1、生命体征
体 温
脉 搏
呼 吸
血 压
意识障碍检查
意识障碍是个体对外界环境、自身状况 以及他们相互联系的确认。意识活动包 括觉醒和意识内容两方面。
以觉醒度改变为主的意识障碍
线粒体脑肌病
某些遗传代谢病
营养状态
检查方法： 评估： 消瘦 恶病质 肥胖
姿势与步态
姿势：举止的状态 步态：行走时的姿态
面容表情
正常人： 表情自然，神态安怡 某些疾病可见特征性面部表情： 帕金森病：表情呆板
谢谢！
现病史
NS疾病常见症状
头痛 疼痛 眩晕 视力障碍 瘫痪 抽搐 睡眠障碍
举例：常 见症状的问 诊（头痛）
部位 发生形式 性质 加重因素 程度 伴随症状 先兆症状
既往史
头部外伤、手术史 肿瘤史 感染病史 内科疾病史 颈椎病和腰椎管狭窄病史 过敏及中毒史
个人史
女性：月经史、婚育史 儿童：围产期、疫苗接种、生长 发育状况 其他：化学物质、烟酒嗜好、吸 毒、药物滥用、冶游史、应激 事件
个人史
出生地居住地 文化程度、职业 基本内容： 是否到过疫区 生活习惯、性格特点 左右利手
家族史
神经系统疾病发生在家族中，应考虑到 遗传病的可能。 发现遗传病后，应绘制家系图谱，供临 床参考。
嗜睡：病理性思睡，睡眠状态过度延长。 昏睡：比嗜睡程度深的意识障碍。 昏迷：意识完全丧失，无自发睁眼、缺乏觉 醒和睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的 状态。分：浅、中、深昏迷。
以意识内容改变为主的意识障碍
意识模糊 谵妄状态
以意识范围改变为主的意识障碍
朦胧状态：范围缩小。多见于癫痫、癔症。 漫游性自动症：意识朦胧状态的特殊形式。 以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。常 见于癫痫、癔症、也见于急性应激障碍或颅 脑损伤并发的精神障碍。